于 河 李杭洲 司慶陽 劉鐵鋼 趙巖松 谷曉紅 孔光一

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 國家知識產(chǎn)權(quán)局，北京，100088)

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從三焦膜系理論解析孔光一教授對婦科病的辨治思路

于 河1李杭洲1司慶陽2劉鐵鋼1趙巖松1谷曉紅1孔光一1

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 國家知識產(chǎn)權(quán)局，北京，100088)

國家級名老中醫(yī)、首都國醫(yī)名師孔光一教授臨床70載，在其84歲高齡時，總結(jié)自己一生臨證經(jīng)驗(yàn)，對三焦的認(rèn)識進(jìn)行梳理，創(chuàng)新性提出少陽三焦膜系理論。他所建立的三焦膜系理論把少陽三焦膜系的形態(tài)、分布、病機(jī)特點(diǎn)、起源等進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋。運(yùn)用“三焦膜系”理論認(rèn)識和指導(dǎo)內(nèi)傷雜病的辨治確為孔老一生臨床診療經(jīng)驗(yàn)的凝練與總結(jié)。文章應(yīng)用三焦膜系理論闡發(fā)婦科病基本病機(jī)包括以下5個方面：內(nèi)通性膜系血運(yùn)郁滯；外通性膜系焦膜失疏；腎陽虛損，腎膜失啟，焦膜萎弱；肺-少陽-腎，元真腠理由膜病進(jìn)；病理產(chǎn)物阻滯三焦,膜層轉(zhuǎn)輸受阻。并附病案嘗試解析孔老應(yīng)用三焦膜系理論辨治婦科病的思路與經(jīng)驗(yàn)，以期啟發(fā)于臨床。

@ 孔光一；三焦膜系；少陽；婦科??；平調(diào)氣血方

孔光一(1927—),江蘇泰興人，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師。首都國醫(yī)名師，全國500名名老中醫(yī)之一，中央保健局會診專家。享受國務(wù)院政府特殊津貼，全國第一批、第三批、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國首屆師承博士后合作導(dǎo)師。醫(yī)德、醫(yī)術(shù)皆為人稱頌，深得患者、學(xué)生、同道愛戴。

孔老一生精于辨證,勤于臨床，鮮有空余時間著書立說，在其84歲高齡時，總結(jié)自己一生臨證經(jīng)驗(yàn)，對三焦的認(rèn)識系統(tǒng)進(jìn)行理論梳理，創(chuàng)新性提出少陽三焦膜系理論。于2011年發(fā)表于北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報上，題為“少陽三焦膜系病機(jī)探討”，依三焦膜系理論把少陽三焦膜系的形態(tài)、分布、病機(jī)特點(diǎn)、起源及對病機(jī)分析的指導(dǎo)意義進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋。核心思想為從三焦理論入手找到解決臨床復(fù)雜病證的路徑，并使相對抽象的三焦概念形象化[1]?？桌蠎?yīng)用少陽三焦膜系理論靈活運(yùn)用于臨床各科疾病的治療，包括發(fā)熱性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病、老年病、兒科病、心腦血管系統(tǒng)疾病等。

1 應(yīng)用三焦膜系理論闡發(fā)婦科病基本病機(jī)

孔老辨治婦科病經(jīng)驗(yàn)豐富，全國多有慕名而來調(diào)經(jīng)種子者，他治婦科患者如《婦人良方》陳自明所主張“凡醫(yī)婦人,必先調(diào)經(jīng)?！盵2]孔老提出三焦膜系涵蓋所在臟腑、管腔內(nèi)外及肌肉、筋骨間的各種膜層及所屬功能，具有聯(lián)系上下、互通內(nèi)外的作用。他辨識婦科病在歷代先賢認(rèn)識的基礎(chǔ)上，通過少陽三焦膜系貫通肺、心、肝、脾、腎等相關(guān)臟腑，認(rèn)為：肝氣郁滯，心血瘀阻，脾不統(tǒng)血，內(nèi)通膜系血運(yùn)郁滯；胃腸膜滯，肺胃熱盛，膀胱熱盛，外通膜系焦膜失疏；腎陽虛損，腎膜失啟，起源受累，三焦膜系焦膜萎弱；肺胃為始，少陽為樞，以腎為本，元真腠理由膜病進(jìn)；病理產(chǎn)物，痰瘀濕積，流連臟腑，三焦膜層轉(zhuǎn)輸受阻，以上五方面為婦科病基本病機(jī)。

1.1 肝氣郁滯，脾不統(tǒng)血，心血瘀阻，內(nèi)通膜系血運(yùn)郁滯 三焦膜系理論提出內(nèi)通性膜系主要為血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層，總屬心、肝為主體。心臟活動推動氣血運(yùn)行，肝臟提供血運(yùn)來源。而血運(yùn)參與人體各種所需成分的生成，以充養(yǎng)臟腑及機(jī)體各部。內(nèi)通性膜系與外通性膜系所在臟腑通過氣、血、津、精等物質(zhì)交換與內(nèi)通性膜系所在臟腑發(fā)生關(guān)聯(lián)，包括肝、脾、心、腎等。

孔老生于江蘇，學(xué)醫(yī)始于江南，受葉氏影響頗多，“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”[3](《臨證指南醫(yī)案》)?？桌险{(diào)治婦科疾病重視肝之陰陽氣血，肝血為本，肝氣為用。肝經(jīng)郁熱，肝氣不疏，氣機(jī)郁滯，日久必及于血，若肝氣郁滯又易于化熱化火擾心，或波及其他臟腑，在脈外可煉液成痰，內(nèi)外交阻；熱波及脈內(nèi)則灼血成瘀，則血運(yùn)不利，復(fù)加重氣機(jī)郁滯。經(jīng)血為病，可見經(jīng)行腹痛，月經(jīng)先后不定期等病癥。

婦科病病因多為肝氣失疏，木郁多犯脾胃，“木病必妨土，故次重脾胃”[3](《臨證指南醫(yī)案》)；若脾失健運(yùn)，胃失和降，可伴有一系列消化系統(tǒng)癥狀。甚則脾虛生化乏源，內(nèi)通膜層血運(yùn)不足，心肝失養(yǎng)，內(nèi)通性膜層日久受累，血運(yùn)無力，血海虧虛,臨床可見經(jīng)水?dāng)?shù)月一行或月經(jīng)量少，終致閉經(jīng)；亦可見到肝不藏血，脾不統(tǒng)血，膜層松懈，無力攝血運(yùn)行脈內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)血淋漓不止，或老年經(jīng)斷復(fù)行。脾主運(yùn)化水濕，脾胃升降為中焦樞紐，水谷精微入于脾胃，脾氣散精，方能上歸于肺，布散全身。“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”[4](《濕熱病篇》)，若太陰內(nèi)傷，包括脾氣不振、脾失健運(yùn)、脾陽虧虛，則痰飲水濕停聚，阻滯氣機(jī)，血行滯澀，終致心肝血運(yùn)瘀阻。婦科月經(jīng)病、帶下病、不孕，還有西醫(yī)各種頑固的婦科炎性反應(yīng)，如盆腔炎、陰道炎、宮頸炎、附件炎等，多與痰濕有關(guān)，即符合上述相關(guān)病理。

“心主血屬營”，“營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐”[5](《溫?zé)嵴摗?。心主神志的功能有賴于心主血脈為基礎(chǔ)，如心血不足、心血瘀阻、心營熱盛等原因都可導(dǎo)致神志異常，或?yàn)樾氖B(yǎng)，神無所守，或?yàn)樾纳癖粩_，輕則煩躁，重則神昏譫妄，如狂發(fā)狂。婦科患者往往伴有睡眠不安，心-身疾病的諸多癥狀表現(xiàn)?；蚩蓮男母闻K腑功能失常，影響內(nèi)通性膜系進(jìn)行解釋。

故肝氣郁滯，脾不統(tǒng)血，心血瘀阻，血運(yùn)通道內(nèi)外膜層受累，終致內(nèi)通性膜系血運(yùn)郁滯，病及心肝脾。

1.2 胃腸膜滯，肺胃熱盛，膀胱熱盛，外通膜系焦膜失疏 三焦膜系理論提出外通性膜系是直接與外界相通的膜層。呼吸道以肺為主體，肺主氣體交換，吐故納新，以供養(yǎng)全身，其膜層薄而致密；消化道膜層以胃腸為主體，主受納水谷，吸取營養(yǎng)，排泄廢物，以供養(yǎng)全身，其膜層厚而粗疏；孔老雖未言及膀胱，但從膀胱的功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)來看，亦應(yīng)屬于外通性膜系所在臟腑。外通性膜系受邪途徑包括口鼻皮毛，皮毛包括皮膚、黏膜，如陰道黏膜、尿道黏膜、肛門黏膜，外通性臟腑包括肺、胃、胞宮、腸、膀胱等。外通性膜系吸納轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)后，進(jìn)入內(nèi)通性膜系、臟腑，便可形成氣血精微供養(yǎng)全身。

胃腸受納水谷，轉(zhuǎn)運(yùn)糟粕，膜系粗疏。胃腸受熱，循三焦膜系，可傳于肺，可害于脾，可擾于心，可克于腎，可犯于肝。“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，經(jīng)脈相連，膜系互通，胃腸之熱故可傳肺，臨床肺胃同病，肺腸同病不勝枚舉；胃腸與脾，互為表里，本為相關(guān)臟腑，故可害于脾，臨床胃腸熱盛，往往伴見脾虛濕阻之寒熱錯雜，在婦科病中尤為多見；胃腸之熱，循經(jīng)擾心，“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫鬲絡(luò)肺,出于左乳下,其動應(yīng)衣,脈宗氣也”[6](《素問·平人氣象論》)，臨床可見神志異常表現(xiàn)，輕則心煩，重則譫語，仲景亦有承氣湯證之神昏；胃腸屬土，“陽明太實(shí)，土克水者死”[7](《溫病條辨》)，胃腸之熱，壅之過盛，克水則害腎，故承氣湯證急下為存腎陰，苔老黃焦燥起刺，陽明內(nèi)熱應(yīng)下失下，則變?yōu)榻购谄鸫烫?，即為土克水之重證，婦科患者中多有大便不暢之人，同時伴有腰酸、帶下清稀、尿頻等腎氣不足之表現(xiàn)，此類患者孔老通下不重用苦寒，重在調(diào)暢氣機(jī)；胃腸之熱可橫逆犯肝，土壅則木郁，臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛，經(jīng)前乳脹，大便不暢?，F(xiàn)代研究胃腸道有自主神經(jīng)支配，胃腸道微生態(tài)與腦腸軸之關(guān)系，或可解釋如上理論與現(xiàn)象，待研。

肺朝百脈，通調(diào)水道，三焦膜系轉(zhuǎn)運(yùn)，下輸膀胱。肺雖為外通性膜系之場所，但其特殊的生理功能，心主血脈，肺朝百脈，主治節(jié)，與血液運(yùn)行亦密切相關(guān)；肺主氣司呼吸，又為氣體交換的場所，肺吐納所交換之清氣通過肺朝百脈，運(yùn)轉(zhuǎn)周身。故膜系之內(nèi)通與外通都是相對而言，在肺即可體現(xiàn)氣道與血道的相通性，外通性膜系可以影響內(nèi)通性膜系。肺之膜層受邪，肺臟氣血相通，膜系相連，影響心之膜層，由心臟膜層而入心，影響心主神志，或可解釋肺衛(wèi)之熱逆?zhèn)餍陌牟±憩F(xiàn)象，此為外感，不再贅述，待研。肺之焦膜失疏，外通性膜系郁滯，累及內(nèi)通性膜層氣血運(yùn)行郁滯，反之亦然。正如婦科患者往往兼有外感，或類似外感之肺系表現(xiàn)，婦科患者往往伴有咽喉不利，喉中堵塞之感，可伴或不伴痰，此又涉肺脾兩太陰，但均為外通性膜系之范疇。肺胃熱證，上焦膜滯，氣血壅盛，又可見咽喉紅腫。膜系相連，又可加重內(nèi)通性膜系血運(yùn)郁滯，于婦科患者而言，病情易于加重，故孔老對于婦科患者病情反復(fù)時總是關(guān)心是否近期患有外感，并予以記錄，并囑咐“注意別感冒”。

膀胱與外界相通，屬于外通性膜系相關(guān)臟腑。若為膀胱熱盛，膜層受熱，擾于腎膜，日久及腎，損及腎陰，亦可陰損及陽，臨床還可見到婦科患者反復(fù)發(fā)生泌尿-生殖系統(tǒng)感染，終致不孕。

故胃腸膜滯，肺胃熱盛，膀胱熱盛，呼吸、消化、泌尿之外通膜系焦膜失疏，導(dǎo)致氣、水谷、水液運(yùn)行通道不暢，吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄障礙。

1.3 腎陽虛損，腎膜失啟，起源受累，三焦膜系焦膜萎弱 孔老認(rèn)為三焦膜系起源于腎。腎為先天之本，腎膜以腎臟為本體，膜系相連，兩腎被膜之集合處與腹腔焦膜相通，即是焦膜之起源。焦膜屬少陽，少陽又涵膽，膽與肝直接相連，肝為藏血之臟，又為血運(yùn)之源，肝血腎精，本有互化作用，通過少陽膽焦膜系與腎相通，腎精化氣入肝，肝血與心脈并行，這便構(gòu)成了精血互化轉(zhuǎn)運(yùn)作用，又是膜系供養(yǎng)臟腑的要素。[8]從膜系理論認(rèn)識，腎臟血運(yùn)豐富，化氣成水，下輸膀胱，腎屬內(nèi)通性膜系相關(guān)臟腑；腎藏精，寓元陰元陽，為陽氣之根，主水，血運(yùn)豐富，在腎臟、腎膜，可實(shí)現(xiàn)精、血、水、氣之互通，故再申內(nèi)通與外通都是相對而言，腎氣虛損，水濕泛濫，精血生成運(yùn)行受礙，膜層失養(yǎng)，焦膜萎弱，故往往除肝胃郁熱，脾胃不和之標(biāo)實(shí)外，尚有腎氣不足，下元虛損，脾腎陽氣不固之本虛。因此患者往往表現(xiàn)錯雜之證，如上熱下寒、寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜。單純或寒或熱、或虛或?qū)嵼^為少見?；颊呖梢娨着瓱┰?，胸脅不舒，痤瘡口瘍，齒齦出血，苔膩尖紅之熱，尚可見經(jīng)少色暗，腰膝酸痛，肢涼便溏，氣短乏力，神疲寐差之虛象，治療當(dāng)兼顧腎虛，因久病入里，窮必及腎，故溫補(bǔ)下元，腎膜啟動，陽行濕化，氣化得力，生化不竭?！敖?jīng)水出諸腎，腎水足則胎安，腎水虧則胎動”[9](《傅青主女科》)，即是婦女月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制和胎孕發(fā)育的高度概括。

婦科病寒熱虛實(shí)雖常常并見，但各有偏重。陽虛之人易從寒而化，陰虛之體易從熱而化。少陽三焦作為通道易于將肝膽所生之熱上下傳化，傳于上焦則肺系受累，或清陽被擾，傳于下焦則腎系受累，或濕熱下注，臨床可并見咽紅、咽痛，白帶較多，色黃異味。當(dāng)腎陽不足之人體，脾腎溫煦功能下降，三焦生化不足，肺腎兩虛，或貪涼飲冷之輩，寒凝血瘀，留滯于下焦，月經(jīng)可見血塊、膜塊較多，腰腹冷痛，塊下則痛緩，帶下清稀，不孕，或雖孕易停等。

1.4 肺胃為始，少陽為樞，以腎為本，元真腠理由膜病進(jìn) 孔老還強(qiáng)調(diào)膜系病變肺胃為始，少陽為樞，以腎為本。《靈樞·本輸》云：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！盵10]少陽三焦膜系貫通全身上下,在下絡(luò)屬于腎,其總司氣化的功能與腎主司氣化、主司二便不可分割;在上絡(luò)屬于肺,肺氣宣肅與腎主司氣化功能的配合有賴于少陽水道、氣道的暢通。少陽、肺的歸屬又受腎氣的統(tǒng)領(lǐng)。膜系相連，形同則互通，腎膜豐富而薄，肺膜薄而致密，孔老提出在診治中有些肺腎病證(咽痛、淋癥、咳喘、腰痛)確有互通效應(yīng)。因人體氣機(jī)由腎間動氣起源，借三焦之道布散，歷經(jīng)五臟六腑，終達(dá)于外在之肌肉皮腠毛竅，故少陽三焦為溝通內(nèi)外的關(guān)鍵和通道。故“少陽主樞”，而外邪入侵則循此路徑反其道而傳入，乘人體虛弱而客?！督饏T要略》云：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚?，是皮膚臟腑之紋理也”。[11]此表現(xiàn)出了人體內(nèi)外相應(yīng)，上下溝通的實(shí)質(zhì)聯(lián)系便是少陽三焦。《溫病條辨》所論述：上焦不治即傳中焦脾胃，中焦不治，即傳下焦肝腎。也是根據(jù)此人體實(shí)際聯(lián)系而論述。此也是孔老在臨證中多先表后里、先氣后血的治病層次根據(jù)。治療婦科病時亦是如此。

再者，五臟根系于腎，其間會通聯(lián)系也是依借三焦膜系，在調(diào)理婦科病時又是具體著重考慮之關(guān)鍵，孔老常提到《素問·平人氣象論》:“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也?！卣嫱ㄓ谛?，心藏血脈之氣也?！卣驽τ谄ⅲ⒉丶∪庵畾庖?。……藏真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽也?！卣嫦掠谀I，腎藏骨髓之氣也?！盵6]三焦膜系理論勾勒出人體氣血陰陽化生代謝的過程，通過臟腑之相互協(xié)調(diào)為用，共同參與到其中。三焦膜系通過外通、內(nèi)通膜層轉(zhuǎn)運(yùn)清氣、水谷精微、血液等營養(yǎng)物質(zhì)，溝通臟腑，聯(lián)絡(luò)內(nèi)外，人體各臟腑組織滿布膜層，是藏真散于肝、通于心、濡于脾、高于肺、下于腎得以實(shí)現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。病理上，外在膜層受損為臟腑膜系受傷之早期，臟腑膜系受傷窮必及腎精，又是膜層受傷的終結(jié)?？桌吓R床辨治各科疾病，包括婦科病，希望最終達(dá)到膜層疏利透達(dá)，“五臟元真通暢，人即安和”[11](《金匱要略》)。

1.5 病理產(chǎn)物，痰瘀濕積，流連臟腑，三焦膜層轉(zhuǎn)輸受阻 孔老辨識婦科疾病，還要辨識各種病理產(chǎn)物。經(jīng)帶胎產(chǎn)相關(guān)病證，不外乎諸臟功能失調(diào)或虛損，氣血精津運(yùn)行失常，病理產(chǎn)物叢生，如瘀血、水濕、痰飲、積滯等。如婦人帶下、婦科各種囊腫多歸脾腎，氣與津之運(yùn)行失常，生成水濕瘀熱之病理；月經(jīng)病多歸肝脾腎，亦可病涉心肺，氣與血之運(yùn)行失常，并伴病理產(chǎn)物。如此，不勝枚舉，待請諸君臨證舉一反三。

綜合以上，三焦膜系之病理有淺有深，有輕有重，有始有終，有虛有實(shí)，在氣在血。總不離心、肝、脾、肺、腎、胃、腸、膀胱諸臟腑，看似復(fù)雜，理則清晰。各臟腑各司其職，氣血精津運(yùn)行有常，婦人之疾，病安從來？在婦科病中如上所述之病理環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，膜系相連，臟腑相通，膜層之疏密萎弱，臟腑之氣血陰陽，病理產(chǎn)物，直接影響婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)。歸結(jié)起來，辨婦科病證，關(guān)鍵在于辨病位在何臟腑，何處膜層，膜層狀態(tài)；辨病勢是虛是實(shí)；辨病性分寒、熱、濕；辨病期是氣是血；辨病理產(chǎn)物郁、痰、瘀、濕、積等。

2 三焦膜系理論指導(dǎo)下解析婦科病經(jīng)驗(yàn)方

基于以上病機(jī)，醫(yī)理明則法理清，治療原則包括以下幾方面：1)疏肝解郁，養(yǎng)心活血，建運(yùn)中州，恢復(fù)內(nèi)通膜系血運(yùn)通道；2)清泄胃腸，清宣肺熱，疏利膀胱，重建外通膜系疏利暢達(dá)；3)溫補(bǔ)下元，益腎填精，鼓舞元陽，振奮三焦膜系焦膜功能；4)協(xié)調(diào)五臟，疏通六腑，暢通道路，維護(hù)元真腠理一氣貫通；5)化痰消積，活血祛濕，鏟除障礙，開達(dá)三焦膜層轉(zhuǎn)輸?shù)缆贰?/p>

體現(xiàn)于方藥，為孔老調(diào)治婦科病針對平調(diào)膜層氣血及相關(guān)臟腑的基本方，臨床實(shí)際中觀病人脈證，即以此靈活加減，復(fù)診亦在確定的基本方案上微調(diào)。此為孔老治婦科病的特點(diǎn)，很少套用古人驗(yàn)方、成方，此反映出其組方是按照自己的理論認(rèn)識而進(jìn)行的，可謂自成一家，所本即其三焦膜系理論。

平調(diào)氣血方基本組成：柴胡，赤芍，白芍，青皮，陳皮，黃芩，當(dāng)歸，川續(xù)斷，丹參，炒白術(shù)，茯苓，砂仁，蘇子，蘇梗，半夏，麥冬，肉桂，龍膽草，艾葉、香附、甘草等。

方解如下：1)柴胡、青皮疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，黃芩、龍膽草清肝和肝，幾藥相合疏肝氣、清郁熱、護(hù)肝體、和肝用，伐而不害，養(yǎng)而不滯。肝氣調(diào)達(dá)則氣血通利，木能生火，又促心臟血運(yùn)。2)“一味丹參功同四物”，大量丹參疏通血管內(nèi)膜，以復(fù)心肝血運(yùn)，結(jié)合赤芍、當(dāng)歸之活血養(yǎng)血，功用更著，伍用于疏肝養(yǎng)血方中，可達(dá)心肝并調(diào)之義。3)健運(yùn)中州，以復(fù)中膜，促進(jìn)營衛(wèi)生化，藥用白術(shù)健脾、茯苓利脾、砂仁溫脾、人參益氣、陳皮理脾，相合以取四君子或六君子之意，特別是月經(jīng)后常用。4)疾病中發(fā)生上焦膜滯，焦膜失疏，肺胃熱證，當(dāng)主以清宣清潤?？桌厦坑谄秸{(diào)氣血方中合以蘇梗、蘇子升降以開上焦肺氣，兼化痰滯，半夏燥濕和胃化痰，麥冬清潤，可滋肺胃之陰，燥濕相濟(jì)，合則溫而不燥，潤而不膩，上藥合用達(dá)清開中上二焦之效果，因肺胃相系，肺脈起于中焦，調(diào)胃氣化痰，亦可助肺氣之宣肅。若表證肺系癥狀表現(xiàn)明顯，前胡、桔梗、浙貝母、牛蒡之屬可以并行。5)孔老辨治時常用肉桂溫下元、祛寒濕，合川續(xù)斷以補(bǔ)腎通經(jīng)，亦有并用吳茱萸、炮姜、益智仁溫肝補(bǔ)脾以治內(nèi)外之沉寒，或協(xié)以桑椹、枸杞子補(bǔ)陰以助陽。6)若下膜壅滯，偏于下焦腎陰不足，相火妄動，或濕熱下注者，見尿黃熱欠利，孔老常用黃柏、車前子等泄熱于下，給熱以出路。若偏于三焦蘊(yùn)熱，可以用茯苓之甘平引梔子之苦寒泄三焦之熱。若肝膽郁熱較重，亦可用龍膽草合以車前子取龍膽瀉肝湯之義，清泄肝膽，引熱從小便外出。7)孔老用藥必用甘草收尾，因平調(diào)氣血方寒溫并用，補(bǔ)泄并施，故用甘草調(diào)和諸藥，取其甘味，性味合化，使全方泄熱不涼遏、不傷陽，補(bǔ)益不壅滯、不戀邪，燥濕不助熱，養(yǎng)陰不滋膩。

全方相合調(diào)肝脾，顧肺腎，和氣血，既涵逍遙散之和肝脾，又有四君子、六君子之義以養(yǎng)脾和胃，參之四物之養(yǎng)血補(bǔ)助肝體，合半夏、麥冬之燥濕相濟(jì)以降逆有麥門冬湯之義，輔以溫經(jīng)湯之溫散調(diào)經(jīng)，佐龍膽以泄郁熱使補(bǔ)瀉相合。本方組方精妙，方名平調(diào)氣血方非孔老所起，乃縱觀全方氣血平調(diào)，性味不偏頗，其義自見。實(shí)為平調(diào)氣血、平調(diào)臟腑、平調(diào)陰陽之方，用藥之目的乃為“調(diào)平”人體氣血、臟腑、陰陽，恢復(fù)膜層疏利透達(dá)，保護(hù)臟腑陰陽氣血?？桌吓R床應(yīng)用此平調(diào)氣血方治療婦科病，多獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 閉經(jīng)案 某，女，23歲，2014年1月10日初診。內(nèi)蒙人，悉尼留學(xué)。閉經(jīng)2年，過去雖行不準(zhǔn)，經(jīng)行腹痛，大便不暢多年，掉發(fā)，5個月前在澳大利亞口服避孕藥2片(具體不詳)，月經(jīng)方行7 d，在澳2年，氣溫高。3年前人工流產(chǎn)2次，間隔2個月。腰酸，下肢涼，腳無汗。咽腭弓紅，右顯，扁桃體不大，苔薄黃，脈弦。2013年10月24日超聲示子宮內(nèi)膜厚度0.3 cm。體重46 kg，身高1.62 m。

處方：丹參15 g，赤芍、白芍各6 g，當(dāng)歸6 g，川續(xù)斷5 g，黃芩4 g，青皮、陳皮各3 g，制首烏8 g，炒白術(shù)6 g，枳殼4 g，炒梔子3 g，肉桂2 g，白茯苓6 g，益母草8 g，生甘草3 g，砂仁3 g(后下)，麥冬10 g，法半夏4 g，柴胡3 g。7劑。

2014年1月17日二診，經(jīng)方行，大便暢。上方去益母草。再服7劑。

后又經(jīng)三診，服藥27劑，于2014年5月16日經(jīng)行，養(yǎng)血益腎收功。

3.2 帶下案 某，女，34歲，2014年3月4日就診。上月5日行經(jīng)，現(xiàn)月經(jīng)將至，月經(jīng)周期30 d，白帶黃，量多，外陰瘙癢。偏頭痛，尿黃熱，乏力，腰酸。舌根膩，中后較厚，脈弦。2014年1月20日體檢示：甲狀腺腫大，TCT結(jié)果：霉菌感染。

處方：柴胡6 g，赤芍、白芍各10 g，當(dāng)歸10 g，郁金8 g，黃芩6 g，青皮、陳皮各6 g，茯苓15 g，砂仁6 g(后下)，丹參30 g，龍膽草5 g，苦參6 g，川續(xù)斷9 g，法半夏6 g，麥冬15 g，炒白術(shù)10 g，生曬參5 g，甘草5 g。15劑。

2014年3月21日復(fù)診，白帶量減，色黃減，陰癢有減，大便不暢。去龍膽草，苦參改為8 g，加炒萊菔子5 g，蘇梗6 g。10劑。

后隨訪諸癥減，白帶量減，瘙癢已無。

3.3 不孕案 某，女，33歲，2013年4月3日初診。經(jīng)行小腹脹，腰酸冷，大便軟，經(jīng)行則大便稀溏，經(jīng)量可，出膜塊，經(jīng)期遲5～8 d。現(xiàn)為月經(jīng)中期，咽不利，晨起有痰，或惡心，牙齦出血，勞動虛汗多，或心悸，脂肪肝4年，脈細(xì)弦數(shù)，人工流產(chǎn)1次，舌淡暗，苔薄黃。78 kg，1.65 m。

處方：柴胡10 g，赤芍、白芍各10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，郁金10 g，青皮、陳皮各6 g，丹參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，生艾葉6 g，川續(xù)斷10 g，肉桂4 g，法半夏9 g，遠(yuǎn)志5 g，黃柏15 g，麥冬15 g，炒山楂15 g，蘇子、蘇梗各5 g，黃芩5 g，甘草6 g。7劑。

此病例隨診改方，平調(diào)氣血方為基本方隨癥加減服藥1年，于2014年5月告知懷孕，次年足月生產(chǎn)男嬰1名。

4 討論

此3例病案均為孔老臨證應(yīng)用三焦膜系理論指導(dǎo)辨治婦科病，一為閉經(jīng)，一為帶下，一為不孕。閉經(jīng)一例，患者多次流產(chǎn)，肝血受傷，腎精失養(yǎng)，加之久居國外，貪涼飲冷，寒凝血瘀于胞宮，同時肝血失養(yǎng)，三焦生化不足，腎精、肺陰不足，故臨床可見上熱下寒，咽紅或痛或不利、扁桃體大等，苔黃脈弦，同時又可見下肢畏涼，腰腹涼，大便次數(shù)較多等表現(xiàn)。用平調(diào)氣血方基礎(chǔ)上加重養(yǎng)血活血，溫經(jīng)通絡(luò)。帶下患者苔膩脈弦，肝脾不和，濕熱下注，外陰瘙癢，帶下色黃量多，孔老在平調(diào)氣血方基礎(chǔ)上加苦參清熱燥濕解毒止癢。不孕一例患者素有脾腎陽虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，平調(diào)氣血方加減服用1年得子。除此以外，孔老還根據(jù)患者的癥狀再行適當(dāng)加減用藥，如脫發(fā)加用制首烏，大便不暢加炒梔子，并配合白術(shù)、枳殼取枳術(shù)丸之意。如此見補(bǔ)瀉相合，三焦并調(diào)，使人體一氣通達(dá)，氣血調(diào)和，邪去正安。此外，孔老在診療過程中，通過和患者的充分溝通，抓住癥結(jié)，有針對性地對其進(jìn)行疏導(dǎo)。每個患者看得認(rèn)真細(xì)致，反復(fù)推敲處方，交流充分，費(fèi)時較長?；颊咭部筛惺艿剿磉_(dá)的胸懷、無私的付出，領(lǐng)略大醫(yī)對生命、生活的態(tài)度和氣場，從而受到他潛移默化的影響，對療效也有一定的助益。

[1]趙巖松.從大動脈炎治療案例看三焦膜系理論的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2016,23(1):47-50.

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[3]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].華輏云訂.北京：華夏出版社,1995:498.

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[5]清·葉天士.溫?zé)嵴揫M].李順保訂.北京：學(xué)苑出版社,2013:3-4.

[6]明·吳崐.內(nèi)經(jīng)素問吳注[M].山東中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)文獻(xiàn)研究室訂.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1984:81.

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[8]孔光一,趙巖松,嚴(yán)季瀾,等.少陽三焦膜系病機(jī)探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,34(3):149-150，158.

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[10]靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1963:8.

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(2016-10-18收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Interpreting Professor Guangyi Kong′s clinic experience of treating gynaecopathia based on the theory of triple energizer membrane system of Shaoyang

Yu He1，Li Hangzhou1，Si Qingyang2，Liu Tiegang1，Zhao Yansong1，Gu Xiaohong1，Kong Guangyi1

(1BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China; 2StateIntellectualPropertyOffice,Beijing100088,China)

Professor Guangyi Kong is known as one of the famous national veteran traditional Chinese medicine experts with 70 years of clinic experience，who initiates the theory of triple energizer membrane system of Shaoyang based on his own thoughts and experience at the age of 84.The theory of triple energizer membrane system of Shaoyang contributes to better understand the shape，setting，pathogenic characteristics，origin of triple energizer membrane system of Shaoyang and the meaning of these guidance concepts to improve therapeutic effects.The theory is precious intellectual treasures to consolidate and summarize Prof.Kong′s clinical experience for several decades.The basic pathogenesis of gynaecopathia from the point of view of triple energizer membrane system of Shaoyang are including:1)blood blocking in internal triple energizer membrane system.2)Qi stagnating in external triple energizer membrane system.3)The deficiency of kidney-yang condition leads to kidney membrane fail to launch，so as to frail energizer membrane fail to work.4)Along with the triple energizer membrane pathway，transmission based on Lung-Shaoyang-Kidney correlation is considered.5)Pathological products are key issues to block the transfer function of triple energizer membrane system.In this study，the authors try to interpret Prof.Kong′s clinic experience of treating gynaecopathia based on the theory of triple energizer membrane system of Shaoyang by analyzing three typical case reports to give some inspiration.

@ Kong Guangyi; Triple energizer membrane system; Shaoyang; Gynaecopathia; Pingtiaoqixue decoction

北京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士后項(xiàng)目(編號：1000062620141)；北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧傳承研究項(xiàng)目(編號：1000062720024)；孔光一薪火傳承3+3工作室(編號：1000071520019)；孔光一傳承團(tuán)隊(duì)(編號：1000062720028/003)

谷曉紅，博士研究生導(dǎo)師，教授，E-mail：Guxh1003@126.com

R271.1

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.040