李秀娟, 王　妍, 陶　彤

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學科, 江蘇 南京, 210029)

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老年患者行無創(chuàng)正壓通氣的護理效果及問題分析

李秀娟, 王妍, 陶彤

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學科, 江蘇 南京, 210029)

老年患者; 無創(chuàng)正壓通氣; 護理

無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是指不經(jīng)人工氣道通過鼻罩或面罩將無創(chuàng)呼吸機與人體連接。自1989年Meduri等報道經(jīng)面罩NIPPV治療急性呼吸衰竭的臨床病例后, NIPPV的應(yīng)用已越來越廣泛[1]。早在2002年，英國胸科協(xié)會就提議重癥慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期患者首選NIPPV治療，其具備“無創(chuàng)”的特點(無需氣管插管或氣管切開)，能盡快糾正通氣，改善缺氧和二氧化碳潴留，同時可避免有創(chuàng)機械通氣所致的各種損傷及相應(yīng)并發(fā)癥，是治療各種疾病引起的急慢性呼吸衰竭的有效方法，特別是對于清醒能夠合作的老年患者，這能幫助其渡過危險期，降低氣管插管率和病死率[2-3]。但老年患者感覺遲緩、反應(yīng)較差，病情重、變化快，病程長、并發(fā)癥多，在行NIPPV輔助通氣時，護理人員若缺乏科學全面的護理知識和及時有效的護理措施，不僅會增加老年患者的痛苦，甚至可能會加重其病情，發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。本研究對54例無創(chuàng)正壓通氣老年患者的護理過程及療效進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取本科 2010 年1月—2015年6月收治的54例行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患者作為研究對象，其中COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭40例、重癥肺炎伴急性呼吸衰竭14例，男30例、女24例，年齡59～87歲，平均(71.5±3.2)歲。

1.2治療方法

使用偉康V60(美國)BiPAP雙水平氣道正壓呼吸機，使用時間1～25 d, 每天3～4次，每次用3～6 h。呼吸機參數(shù)由醫(yī)生根據(jù)患者病情設(shè)定: S/T模式，吸氣壓力(IPAP)10～20 cmH20, 呼氣壓力(EPAP)4～10 cmH20。監(jiān)測患者生命體征、血氣指標、心率、肺功能及并發(fā)癥情況，并密切觀察患者的呼吸情況，包括患者的呼吸節(jié)律、呼吸頻率、呼吸深度、四肢末梢和口唇等情況。

1.3護理方法

1.3.1心理護理：根據(jù)患者的具體情況創(chuàng)造良好治療和生活環(huán)境，建立和諧的護患關(guān)系，盡量滿足患者的合理需求。行NIPPV治療前，開展詳盡細致的健康宣教工作，特別是對首次接觸無創(chuàng)呼吸機的患者，應(yīng)協(xié)助其做好充分的療前準備。同時，因老年患者對新事物接受能力較差，護理人員要保持足夠耐心，通過和善的溝通和誠摯的交流，消除患者治療過程中的不良情緒。此外，制定個體化的心理護理方案，提升患者的依從性。

1.3.2建立有效溝通方式：使用面罩行NIPPV時，患者正常的語言交流會受到影響，護理人員應(yīng)訓練患者在治療過程中盡量使用統(tǒng)一的體態(tài)性語言，如教會患者簡單易操作的手勢或應(yīng)用寫字板詢問等，使患者以較好的狀態(tài)配合治療和護理，提高護理療效。

1.3.3體位干預：通氣時根據(jù)患者的病情和需求，選擇平臥位、坐位等，指導患者頭、頸、肩盡量保持在同一水平線上，以利于呼吸道通暢，保持床鋪整潔、干燥、平整，保護患者骨隆突處和支持身體空隙處，協(xié)助患者活動肢體，按摩受壓皮膚，促進血液循環(huán)。

1.3.4氣道護理：將無菌蒸餾水放入“加溫濕化器”，溫度調(diào)至35～42 ℃, 使吸入氣體維持在37～40 ℃, 稀釋氣道分泌物，以利于分泌物排出。室溫保持在22～24 ℃, 采用加濕器等方法使病房相對濕度達到50%以上。在患者病情允許的情況下，保證每天飲水量不低于2 L, 必要時給予超聲霧化吸入。

1.3.5舒適護理：在吸氧狀態(tài)下，根據(jù)患者面部大小選擇合理面罩，面罩松緊度以允許通過一橫指為宜，且在易磨擦部位用柔軟棉紗保護皮膚，護理操作時應(yīng)動作輕柔，避免壓傷和擦傷面部皮膚。在患者斷開呼吸機的間隔，用溫水輕拭受壓部位，改善局部血液循環(huán)，減少皮膚損傷；滿足患者治療過程中的生理需要，做好生活護理。

1.3.6飲食護理：指導患者進食高蛋白、高維生素食物和適量碳水化合物，提高呼吸機活動耐力，增強患者抵抗力。

1.3.7并發(fā)癥預防護理：腹脹是無創(chuàng)呼吸機的常見并發(fā)癥，此外還可能產(chǎn)生嘔吐或誤吸，應(yīng)指導患者閉緊嘴，用鼻呼吸，采用正確呼吸方式，減少吞咽動作，避免把氣吸到胃內(nèi)，當吸氣壓力大于 25 cmH20時，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)胃腸道脹氣。壓迫性損傷也是常見的并發(fā)癥，患者由于長期使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側(cè)血液循環(huán)受阻，對連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機者要每隔4 h放松1次，每次15～30 min, 做好患者的舒適護理(同上)?；颊呷舸嬖谏虾粑雷枞蚍逝帧㈩i短等問題，應(yīng)采取側(cè)臥位。

1.3.8無創(chuàng)呼吸機治療后的護理：無創(chuàng)呼吸機治療結(jié)束后，幫助患者取舒適體位，改為低流量吸氧，測量脈搏、呼吸及血氧飽和度，鼓勵患者咳嗽排痰或協(xié)助拍背咳痰。呼吸機面罩、管道用1%的過氧乙酸浸泡 20 min洗凈晾干后使用，定期清洗空氣過濾膜，出現(xiàn)損壞時及時更換。

2　結(jié)　果

2.1臨床療效

臨床療效判斷標準：呼吸頻率逐漸恢復正常、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、血氧飽和度增加及心率改善，發(fā)紺減輕，血氣指標改善等。54 例患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機的過程中，在治療和護理有效結(jié)合的情況下，顯效(癥狀較治療前減輕)43例(79.6%)、有效(癥狀有所減輕)9例(16.7%)、無效(治療前后癥狀無好轉(zhuǎn)或惡化)2例(3.7%)，總有效率為96.3%, 護理干預療效顯著。

2.2并發(fā)癥

54例患者中，發(fā)生口鼻干燥2例(3.7%)、胃脹氣2例(3.7%)、皮膚損傷1例(1.8%)、焦慮2例(3.7%)。

3　討　論

使用無創(chuàng)呼吸機的過程中，老年患者能與醫(yī)護人員及家屬進行溝通，表達相應(yīng)需求，且其上氣道的防護功能仍然有效，這既能保證患者使用過程中的舒適感和有效性，又能有效避免有創(chuàng)人工通氣可能帶來的氣道損傷、梗阻、出血、感染等嚴重并發(fā)癥，確保了患者治療過程的安全。本研究中，經(jīng)科學合理的臨床護理，54例老年患者使用無創(chuàng)正壓通氣后治療有效率達96.3%，效果顯著，表明科學合理的護理措施能提高NIPPV的臨床治療效果。然而，NIPPV治療也可能發(fā)生口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、腹脹、不良情緒等諸多不良反應(yīng)及并發(fā)癥[4-5]。本研究中有7例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別表現(xiàn)為口腔干燥、胃脹氣、皮膚損傷、焦慮。

胃脹氣主要是由于反復吞氣或上氣道內(nèi)壓力超過食道賁門括約肌的張力，使氣體直接進入胃造成；昏迷和一般狀態(tài)差的患者賁門括約肌的張力降低，容易發(fā)生胃脹氣[6]。本研究中2例發(fā)生胃脹氣的患者，病情較重，一般狀態(tài)差，是發(fā)生胃脹氣的高危人群。本科在保證療效的前提下調(diào)整吸氣壓力小于25 cmH20, 同時操作時避免在較高吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面(鼻)罩?；颊叱霈F(xiàn)胃脹氣后，本科改進了護理措施: ① 患者進食易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，避免或減少易產(chǎn)生氣體的食物，且不宜過飽，進餐時鼻導管給氧，餐后30～60 min使用呼吸機; ② 指導患者掌握正確的呼吸方式(閉嘴，鼻吸氣，縮唇吹氣，避免張口呼吸); ③ 根據(jù)醫(yī)囑給予改善胃動力的藥物，促使氣體排出; ④ 對已發(fā)生腹脹者，使用芒硝外敷緩解癥狀; ⑤ 1例患者出現(xiàn)明顯的胃脹氣，留置胃管持續(xù)開放[7]。

口腔干燥主要見于使用鼻罩且有經(jīng)口漏氣情況者，干燥寒冷時更易發(fā)生[8]。消除漏氣，降低經(jīng)口的氣流量，保證氣道濕化效果，通常能夠緩解口腔干燥癥狀。本研究中1例患者出現(xiàn)口腔干燥，間歇喝水后情況得到明顯好轉(zhuǎn)。鼻腔干燥發(fā)生原因有通氣量過大、壓力過高、濕化不充分、呼吸方式不當?shù)?。除上述方法中提到的氣道護理相關(guān)措施外，本科借鑒胡小瓊[9]用液體石蠟油涂抹鼻腔來減輕無創(chuàng)呼吸機致鼻腔干燥的方法，2例并發(fā)癥患者鼻腔干燥情況得到明顯好轉(zhuǎn)。

皮膚損傷是NIPPV治療過程中的常見并發(fā)癥[10]。20%～30%患者治療失敗是源于罩不合適所引起的人機不協(xié)調(diào)，因此，選擇合適的罩是保證NIPPV治療效果的重要條件[11]。然而，罩對患者面部的壓迫是無法避免的，而長時間壓迫會造成患者不適，甚至出現(xiàn)面部皮膚損傷。本研究中1例發(fā)生皮膚損傷的患者面部較肥胖，出現(xiàn)壓痕、發(fā)紅，予及時使用康惠爾水膠體敷貼保護并加強相應(yīng)護理措施后未發(fā)生破損。本科據(jù)此優(yōu)化并總結(jié)了預防皮膚損傷的護理措施: NIPPV過程中密切觀察患者面部受壓皮膚狀況，與患者建立有效溝通，及時處理患者不適感；在NIPPV通氣之初即在受壓處貼保護膜，降低皮膚損傷的風險；根據(jù)患者面部具體情況個性化選擇合適的罩，調(diào)整合適的固定張力，佩戴過程中與患者做好充分溝通，保證舒適度；間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩，有利于減少壓迫感和避免皮損；使用額墊可以減少鼻梁壓力，也能減少罩的上下滑動；做好面部的舒適護理。

焦慮等不良情緒是NIPPV治療過程中發(fā)生比例最高的并發(fā)癥[12]。老年患者心理承受能力大幅降低，遇困難或挫折時，情緒反應(yīng)更為激烈，對身心健康的影響也更為明顯，加上老年人大多免疫功能低下，對各種應(yīng)激反應(yīng)耐受性差，故普遍存在恐懼、焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，影響了對無創(chuàng)呼吸機的治療依從性，降低了治療效果。本科借鑒其經(jīng)驗并根據(jù)2例患者的實際情況加以調(diào)整，改進了心理護理措施，發(fā)動患者家屬聯(lián)合進行心理疏導后，2例患者的焦慮狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，對無創(chuàng)呼吸機治療的的依從性也明顯提高。

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2016-05-27

陶彤, E-mail: 13813989159@163. com

R 473.5

A

1672-2353(2016)20-145-03DOI: 10.7619/jcmp.201620047