戴　蓮, 楊蓊勃, 王紅玉, 陳海燕, 朱賢燕

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 南京, 210006)

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6例截肢肢體行游離皮瓣修復殘端創(chuàng)面患者的術后護理

戴蓮, 楊蓊勃, 王紅玉, 陳海燕, 朱賢燕

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 南京, 210006)

毀損傷; 截肢; 游離皮瓣; 護理

隨著交通運輸業(yè)及工業(yè)的迅猛發(fā)展，嚴重的交通事故及工傷發(fā)生率逐年上升，造成肢體嚴重毀損傷的發(fā)生呈上升趨勢。此類損傷除了導致骨關節(jié)的破壞以外，多伴有皮膚軟組織的嚴重擠壓傷，為保全患者的生命，截肢往往成為首選的治療方法[1-2]。但因為高能量損傷產生的嚴重破壞，并常伴有感染，截肢創(chuàng)面的修復成為創(chuàng)傷骨科的難題。利用截肢肢體皮瓣游離移植修復創(chuàng)面是一種有效的方法[3-4]，該類手術對醫(yī)生治療決策能力要求高，手術難度大，對顯微外科技術要求高。術后護理是保證手術成功的關鍵，必須充分了解患者手術方式，針對個體進行護理，以保證皮瓣成活，為肢體功能重建創(chuàng)造條件。2010年8月—2012年8月，本院采用截肢肢體行游離皮瓣修復截肢肢體殘端創(chuàng)面6例，經過精心治療與護理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　臨床資料

本組選取2010年8月—2012年8月6例患者，其中女2例，男4例；年齡3歲8個月～80歲。損傷因素：機器絞傷2例，交通事故傷4例。均為下肢毀損傷，其中右側4例，左側2例?；颊咧w創(chuàng)面伴血管損傷導致的遠端肢體血運喪失，創(chuàng)面污染嚴重，創(chuàng)緣皮膚軟組織均不同程度挫傷。入院檢查：合并大腿皮膚軟組織毀損、膝關節(jié)以遠小腿皮膚軟組織完整3例；合并單側骨盆毀損、髂關節(jié)外傷性截肢1例；脛腓骨近端開放性粉碎性骨折、小腿皮膚軟組織缺損合并對側股骨下端、小腿毀損傷足部完整1例；股骨近端開放性粉碎性骨折、大腿皮膚軟組織完整1例。1例曾于外院行急診股動脈結扎后轉入本院。

6例均采取氣管插管全身麻醉，按照骨關節(jié)損傷水平確定截肢平面。3例采用小腿內側皮瓣設計方法切取皮瓣，將皮瓣血管蒂與殘端血管吻合。2例按照股前外側皮瓣設計方法切取皮瓣，血管蒂與近端股動脈或髂總動、靜脈吻合。1例采用對側帶股動脈血管蒂的足部皮瓣轉移修復小腿軟組織缺損部位。殘端給予厚敷料包扎，留置引流管。術后治療按照游離皮瓣移植術后處理方法，常規(guī)給予“三抗”治療：抗凝、抗痙攣、抗感染、擴容等[5-6]。游離皮瓣的血運情況，待皮瓣成活后，根據皮瓣周邊感染的情況給予多次清創(chuàng)，根據情況采取創(chuàng)面持續(xù)負壓封閉引流，直至創(chuàng)面閉合。

術后7～11 d, 6例截肢肢體創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)不同程度的感染，行清創(chuàng)術切除壞死組織，3例采用創(chuàng)面持續(xù)負壓封閉引流治療、3例采用反復換藥，1～2個月后游離皮瓣均順利成活。本組患者獲隨訪1～12個月，患肢殘端皮瓣質地良好。

2　術后護理

2.1病情監(jiān)測

2.1.1生命體征監(jiān)測，保持穩(wěn)定循環(huán)血量：采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)護等，嚴密觀察患者的生命體征，術后24 h每30 min測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度1次，24 h后改為每小時1次。本組病例患者的創(chuàng)傷嚴重，創(chuàng)面大，其中1例患兒系半身骨盆、下腹壁連同一側肢體全部撕脫，肢體僅以臀后皮膚相連，手術采用切取下肢以股動脈為蒂帶全大腿皮膚的皮瓣，覆蓋于患者的下腹壁、臀部及腹腔內臟器。1例為80歲高齡患者，車禍致雙下肢毀損傷。所有病例截肢后殘端創(chuàng)面面積大，范圍為(20 cm×10 cm)～(20 cm×20 cm), 為盡可能保留肢體長度和修復創(chuàng)面，切取廢棄肢體小腿、足部等皮瓣修復創(chuàng)面?；颊叱鲅看螅械幕颊哌\送至醫(yī)院耗時長，因此術后患者創(chuàng)傷反應嚴重，生命體征易波動，必須保證全身情況的穩(wěn)定。在有創(chuàng)監(jiān)護下給予充分補液，高齡患者注意心肺功能狀況，維持血紅蛋白在100 g/L以上，舒張壓>80 mmHg。維持正常的血容量很重要，以保證足夠循環(huán)血量，確保皮瓣的存活。為預防血管痙攣，嚴禁使用收縮外周血管的升壓藥物。

2.1.2觀察切口出血：嚴密觀察切口滲出及引流管引流液性質，術后每2 h觀察切口出血情況。本組病例血管吻合手術方式復雜，吻合的血管為體內大血管，如1例患兒系吻合髂總動靜脈血管為蒂的皮瓣，吻合口出血風險大，一旦發(fā)生出血即為致命性打擊，必須立即手術探查止血。護士在觀察切口滲出時，必須注意辨別切口出血與滲血的區(qū)別，一般情況下滲血緩慢、顏色暗紅，而出血量大，色澤為鮮紅或暗紅，當發(fā)現(xiàn)切口出血或引流液為大量鮮紅色液體時，需及時匯報醫(yī)生予以處理。本組1例患者術后出血約1 000 mL, 患者當時的生命體征尚平穩(wěn)，經過補液、輸血等抗休克治療，并再次手術探查后止血。為預防術后出血，術中殘端創(chuàng)面及血管重建后皮瓣創(chuàng)面要嚴格止血。游離皮瓣移植后創(chuàng)面與普通截肢術后創(chuàng)面不同，為保證游離皮瓣的血運，不能給予加壓包扎，所以手術中須徹底止血。

2.1.3合并傷情況觀察：本組1例患兒系采用皮瓣覆蓋下腹壁及腹腔內臟器，合并單側骨盆毀損，術后應密切觀察腹部情況，有無腹痛、腹脹，有無腹部的壓痛，肛門排氣、排便及排尿是否正常，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，以防合并腹腔內臟器的損傷。

2.2皮瓣的觀察及護理

2.2.1皮瓣血運的觀察：注意觀察皮瓣的血運變化，預防和及時處理皮瓣移植后血管危象，是決定皮瓣能否成活的關鍵[7]。術后24 h內每30 min觀察皮瓣血運1次, 24 h后如血運良好則為每1 h觀察1次。皮瓣的色澤應根據移植處皮膚的色澤來判斷，如大腿皮膚的色澤淺、偏白色，而小腿外側的皮膚的色澤深、暗。一般情況下游離皮瓣毛細血管回流不易觀察到，但仍然作為護士必須觀察項之一，因一旦觀察到毛細血管回流則可判為皮瓣血運良好。本組皮瓣面積巨大，皮瓣切取范圍為(15 cm×10 cm)～(25 cm×20 cm), 部分病例組織缺血時間長，其中1例當皮瓣吻合通血后已超過14 h以上，因皮瓣組織量大，皮瓣缺血再灌注損傷反應嚴重，手術后24～36 h內皮瓣均有不同程度腫脹；本組病例創(chuàng)面大、滲血多，皮瓣下血腫發(fā)生率高，這些均會影響皮瓣血供而導致皮瓣壞死。因此，術后皮瓣血運的觀察重點為皮瓣腫脹程度及色澤的變化[8]。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣重度腫脹或出現(xiàn)水皰，應加強觀察，必要時手術探查或清除血腫。要注意保持引流通暢，防止皮瓣下積血。本組1例術后3 d皮瓣腫脹嚴重，皮瓣皮膚出現(xiàn)水皰，予抬高患肢，術后1周腫脹消退。本組1例皮瓣面積巨大，且組織缺血時間長，術后皮瓣腫脹較明顯，皮瓣邊緣呈淺紫色，術后第4 d，發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣張力大，皮瓣邊緣呈深紫色，有少量滲液，予拆除皮瓣邊緣縫線，后皮瓣張力減低，皮瓣最終成活。

2.2.2長蒂血管轉移皮瓣的護理：本組1例患者，系右大腿下段及小腿毀損傷，左側脛腓骨中段開放性骨折，脛前皮膚軟組織缺損?；颊哂蚁轮褵o條件修復，但右側足部完整，血供良好。針對患者情況，將左側小腿清創(chuàng)，脛腓骨內固定，右大腿截肢，右側自腹股溝處開始游離股動靜脈、腘動靜脈、脛后動靜脈至足部，取足底及足背部分皮膚軟組織。自恥骨聯(lián)合上方橫形切開皮膚、皮下組織，切開左側大腿、小腿內側皮膚皮下組織，將皮瓣血管蒂順行置于切口皮下，血管蒂在恥骨聯(lián)合上方和左右大腿根部固定，皮瓣覆蓋左小腿軟組織缺損。該患者血管蒂長達1米以上，系超長血管蒂，沿途容易受壓或折曲，術后肢體姿勢應固定，以平臥位為主，可屈髖、屈膝10～15°，左下肢禁止外展位，術后2周禁止活動左髖、左膝；注意血管沿途皮膚切口有無血腫形成，血管蒂所經切口上方，包括恥骨聯(lián)合、雙大腿根部不得擠壓或壓迫，以防止血管折曲或受壓，影響血供導致皮瓣壞死。該皮瓣的觀察方面應注意：因使用足部皮膚為主的皮瓣，角化層厚，皮瓣色澤變化不明顯，因此主要使用多普勒血流儀沿切口方向聽診，每1 h聽診1次，皮瓣含足底內外側動脈，聽診時血流聲明顯、響亮，如聽診出現(xiàn)異常要及時同醫(yī)生聯(lián)系。因恥骨聯(lián)合處有切口，須保持會陰部清潔，做好會陰護理。

2.3創(chuàng)面負壓封閉引流(VSD)的觀察及護理

本組患者均為肢體開放性性損傷，雖然經過清創(chuàng)處理，但截肢創(chuàng)緣均不同程度皮膚壞死，再次行清創(chuàng)切除壞死組織，有3例患者采用創(chuàng)面負壓引流治療1～2個月，在使用VSD治療時應注意以下幾方面。

2.3.1體位：患肢抬高20～30°，因為皮瓣手術術后，須保持患肢抬高，以利于改善患者的血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，同時保持引流管出口處于低位，引流瓶放置合理，保證引流通暢[9]。

2.3.2保持引流通暢：觀察引流管接頭是否連接良好，各引流管有無受壓、折曲，創(chuàng)面負壓引流裝置是否正常，負壓值是否在設定范圍內，一般負壓值在-125～-450 mmHg[10-11]。觀察泡沫輔料是否塌陷，管型是否出現(xiàn)。但不能把有負壓、有管型作為判斷引流通暢的標準，還要詢問患者的主觀感覺，因為在持續(xù)吸引的狀態(tài)下如管道堵塞，仍然出現(xiàn)管型、中心吸引負壓顯示。更換引流瓶后注意觀察負壓吸引狀態(tài)，本組中1例患者更換引流瓶后創(chuàng)面負壓吸引感消失，查看管型消失、負壓值存在，后檢查發(fā)現(xiàn)更換的引流瓶塞堵塞，予更換吸引瓶塞后管型出現(xiàn)，患者也感覺到創(chuàng)面的吸引感。因本組患者創(chuàng)面有不同程度的壞死組織，在行VSD治療過程中均發(fā)生了堵管現(xiàn)象。處理引流管堵塞的問題時常采取擠捏管道、注射器沖洗引流管、更換三通接頭及引流管內管沖洗等方法予以解決。VSD引流管管壁材質設計的較厚、硬，如發(fā)現(xiàn)壞死組織等物質堵塞管道時，使用血管鉗擠捏管道，但不可反復重復此操作，以防止損壞管道。VSD引流管的三通處為堵管易發(fā)生部位，如此處發(fā)生堵塞，先用大號針頭(12號)予以通管，如無效則更換三通接頭。最常用的通管方法是使用注射器抽吸生理鹽水20～50 mL, 利用引流管內管進行沖洗，1～2次/d。以上幾種方法均能有效的解決堵管問題，但一旦有壞死組織、血凝塊等物質流出時，易發(fā)生再次堵管。本組有2例患者，用生理鹽水于內管以20 mL/h的速度持續(xù)沖洗，此種方法可使引流管保持持續(xù)的通暢，但在護理過程中務必保證負壓的持續(xù)狀態(tài)，否則可引起液體積聚在泡沫敷料下，導致敷料浮起，嚴重影響治療效果。引流管堵塞是VSD治療過程中常見的一個問題[12]，所以護士必須熟練各種再通管的操作方法，及時解決堵管，保持引流通暢。

2.3.3VSD治療中，注意皮瓣血運的觀察：皮瓣移植術后1周后行清創(chuàng)VSD治療，此時皮瓣仍未完全成活，需每2～4 h觀察皮瓣血運1次，并預防導致皮瓣壞死的各種因素。

2.4創(chuàng)面感染護理

為預防術后創(chuàng)面的感染，手術時需徹底清創(chuàng)、止血[13]。手術后注意觀察體溫變化，每4～6 h測體溫1次，觀察傷口有無深壓痛，警惕出現(xiàn)深部組織感染。在醫(yī)生換藥期間注意觀察截肢創(chuàng)緣皮膚壞死情況，觀察創(chuàng)緣皮膚顏色、溫度等變化。注意保持創(chuàng)面敷料的清潔，如滲出多、敷料潮濕需及時換藥。術后7～11 d, 本組6例截肢肢體創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)不同程度的感染，給予行清創(chuàng)術切除壞死組織，3例采用創(chuàng)面持續(xù)負壓封閉引流治療、3例采用反復換藥，1～2個月后游離皮瓣均順利成活。

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2016-06-18

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-177-03DOI: 10.7619/jcmp.201620062