馬慧珍, 何慧娟, 李　倩, 范佳佳

(解放軍第306醫(yī)院 放療科, 北京, 100101)

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1例PICC置管異位正位后并發(fā)對側(cè)上肢靜脈血栓的護理

馬慧珍, 何慧娟, 李倩, 范佳佳

(解放軍第306醫(yī)院 放療科, 北京, 100101)

中心靜脈; 異位; 靜脈血栓; 護理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可解除因反復(fù)多次穿刺給患者造成的痛苦和心理壓力，同時還可長期保留靜脈通路，為緊急情況下患者的救治提供方便，因其操作簡單、安全、留置時間長，適用于化療和靜脈營養(yǎng)支持等治療，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但PICC的臨床使用過程中也可發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)管異位是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6%～10%[2], PICC置管后靜脈血栓則是最嚴重的并發(fā)癥之一，文獻[2]報道PICC所致靜脈血栓的發(fā)生率高達2.0%～37.5%，因此置管后相關(guān)靜脈血栓的防治一直是臨床研究的焦點。本科收治1例PICC發(fā)生異位經(jīng)調(diào)整正位后并發(fā)對側(cè)上肢靜脈血栓的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　病例介紹

患者男性，61歲，確診前列腺癌骨轉(zhuǎn)移5月余，為行放療，于2015年11月19日收住本院放療科。入科后行前列腺放療, DT50Gy/25F, 同時給予抑制骨轉(zhuǎn)移、中藥抗腫瘤及提高免疫力等藥物輔助治療。因患者外周血管條件較差, 2 d后遵醫(yī)囑行PICC置管術(shù)，操作前詳細向患者介紹PICC置管術(shù)的優(yōu)缺點，并簽署知情同意書，評估穿刺部位，最終選擇右上肢貴要靜脈，術(shù)中順利，置入46 cm。置管后拍攝胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端異位同側(cè)頸內(nèi)靜脈。立即給予導(dǎo)管正位處理，即常規(guī)消毒后，在無菌技術(shù)操作原則下，鋪無菌巾，將導(dǎo)管拔出18 cm左右(接近腋靜脈)，協(xié)助患者下頜靠近右肩部，1名護士用40 mL生理鹽水注射器連接導(dǎo)管末端進行脈沖沖管，以增加導(dǎo)管硬度，操作者勻速、緩慢送管至預(yù)定長度。送管成功后，再次行胸片檢查，示導(dǎo)管正位成功，末端平胸骨右緣第3前肋上腔靜脈下段。給予穿刺點上方延靜脈走向以康慧爾靜脈貼保護預(yù)防靜脈炎。期間每天靜脈液體輸注順利，觀察右上臂局部無紅腫熱痛，臂圍無異常。置管后38 d, 患者主訴左側(cè)手部小魚際處感覺麻木無力，觀察局部皮膚無腫脹，色澤無改變，患者主訴無疼痛。遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察患者病情變化, 2 d來患者左側(cè)手部麻木脹痛面積和癥狀進一步加重并伴隨出現(xiàn)向左肩背部放射性疼痛，疼痛評分6分，故行血管彩超檢查，報告提示左側(cè)肱靜脈管腔內(nèi)可見不均勻低回聲充填，血流信號不連續(xù)，提示左側(cè)肱靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑給予抗凝治療，治療方案為那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次，定期復(fù)查凝血指標，嚴密觀察患者病情變化，加強各項護理措施，在抗凝治療過程中患者無并發(fā)癥發(fā)生，抗凝治療后20 d復(fù)查外周血管超聲，示雙上肢靜脈內(nèi)未見異?；芈?，血流信號豐富。入院71 d后，患者放療結(jié)束，拔管出院。

2　觀察與護理

2.1病情觀察

此患者置管后40 d血管彩超示左上肢靜脈血栓形成。凝血指標: D-二聚體為2 423 ng/mL, PLT為246×109/L, PT為12.9 s, APTT為30.5 s, FIB為5.45 g/L, 患者左手背腫脹明顯，只能半握拳狀態(tài)，左前臂輕度腫脹。據(jù)報道，血栓形成后1～2周最不穩(wěn)定，栓子極易脫落[3]，因此應(yīng)指導(dǎo)患者左上肢制動，嚴禁按摩肢體，避免左側(cè)臥位，并抬高患肢20～30°，以促進血液回流。責(zé)任護士每8 h評估左上肢皮膚顏色、溫度、疼痛情況并記錄，每日晨起“定位、定尺”測量患者臂圍，并與右側(cè)進行比對，以判斷腫脹消退情況。同時，重視患者的主訴和體征變化，如突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、煩躁不安等異常癥狀時，要警惕肺栓塞的發(fā)生。肺栓塞的典型表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、心率加快、血氧飽和度下降等，護理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，給予高濃度吸氧、平臥，避免劇烈翻轉(zhuǎn)，有情況時報告醫(yī)生給予急救處理[4]。

2.2疼痛護理

置管后38 d患者主訴左手小魚際及小拇指、無名指和中指麻木, 2 d后血管彩超提示左上肢游離靜脈血栓形成，患者癥狀進一步加重，腫脹、疼痛范圍擴大并向左肩部放射，左側(cè)臂圍增粗2 cm, 皮溫升高，疼痛評分6分，嚴重影響夜間睡眠。遵醫(yī)囑每12 h口服1次鹽酸羥考酮緩釋片60 mg, 睡前艾司唑侖2 mg口服。服用止痛藥后患者疼痛評分2分，可入睡，睡眠時間6 h左右。

2.3抗凝治療

那曲肝素鈣生物利用度高，生物半衰期比普通肝素長，作用持久，還能改善血液動力學(xué)，防治血栓形成[5]。對于此患者，醫(yī)囑給予那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次。研究顯示，抗凝藥物注射的最佳部位是臍周的皮下組織，因臍周腹壁處的脂肪層較厚，皮下組織也較松軟，能有效滲透和吸收藥物，從而避免出現(xiàn)誤入肌層的現(xiàn)象[6-8]。因此，注射時護理人員應(yīng)幫助患者取屈膝平臥位，常規(guī)消毒后，在臍中心上下5 cm、左右10 cm交替注射，注射完畢停留5～10 s用無菌棉簽按壓針眼迅速拔針，繼續(xù)按壓5 min, 按壓力度為使皮膚下陷1.0～1.5 cm, 避免按壓力度過大，導(dǎo)致毛細血管破裂，造成局部淤血。用藥期間還應(yīng)觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜、牙齦自發(fā)性出血，并觀察大小便顏色。

2.4PICC置管肢體護理

此患者系腫瘤中晚期, D-二聚體高出正常值近5倍，血液處于高凝狀態(tài), PICC的置入占據(jù)了右側(cè)上肢血管的空間，加上急性期臥床限制了患者活動，以上高危因素并存使得右側(cè)上肢也極易發(fā)生血栓。因此，護理人員需囑患者嚴禁壓迫右側(cè)肢體，亦不能左側(cè)臥位，故只能平臥，指導(dǎo)患者配合使用握力器，經(jīng)常進行握拳、旋腕及抬臂等活動[9-10]。

2.5心理護理

該患者住院治療1個月左右并發(fā)左上肢靜脈血栓，住院時間的延長、治療費用的增加、肢體的腫脹疼痛、對疾病預(yù)后的不確定感等因素，均會使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁心理，甚至發(fā)生抵觸行為，不配合治療。護士長首先應(yīng)積極主動與患者及家屬交流，過程中重視患者情緒的宣泄和疏導(dǎo)，同時責(zé)任護士在每日治療護理過程中也要耐心細致地做好解釋工作，向患者講解血栓發(fā)生過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項，并介紹治療成功的病例，安慰、鼓勵患者，經(jīng)共同努力，患者不良情緒減輕，促進了疾病康復(fù)[11]。

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2016-06-03

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-222-02DOI: 10.7619/jcmp.201620083