楊錦玲, 戴志京, 嚴(yán)循成

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院 放射科, 江蘇 南通, 226500)

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疤痕妊娠行子宮動脈栓塞術(shù)的介入治療與護(hù)理

楊錦玲, 戴志京, 嚴(yán)循成

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院 放射科, 江蘇 南通, 226500)

關(guān)鍵詞:疤痕妊娠; 子宮動脈栓塞術(shù); 護(hù)理

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠(CSP)是指妊娠物著床于剖腹產(chǎn)子宮疤痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，妊娠物被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍，是一種特殊的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]，發(fā)生率占異位妊娠的6.1%[2]。早期易漏診誤診，需高分辨陰超確診，MRI作為超聲檢查的輔助手段增加診斷的準(zhǔn)確性[3]。不及時處理，容易出現(xiàn)陰道大出血和子宮破裂的風(fēng)險[4], 一旦出現(xiàn)這種情況需要切除子宮來挽救患者的生命，但卻使患者失去生育功能[5-6]。醫(yī)學(xué)影像微創(chuàng)介入治療是目前較理想的選擇，對患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)配合甲氨喋呤(MTX)100 mg子宮動脈灌注術(shù)，能有效阻止直接清宮引起大出血的危險[7]。術(shù)后48～72 h內(nèi)婦科醫(yī)生為患者清宮而終止妊娠。這種治療方法安全、微創(chuàng)、損傷小，再配合相應(yīng)的綜合護(hù)理措施干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

2013年5月—2014年12月本院用介入方法行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)終止子宮疤痕妊娠患者19例。年齡23～39歲，均經(jīng)超聲及臨床醫(yī)生確診為CSP[8]。診斷依據(jù): 均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，血β-HCG顯著增高，陰超示宮腔內(nèi)無妊娠物，宮頸管正常，妊娠囊生長在子宮峽部前壁，膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱[9]，纖維組織多。

介入手術(shù)在放射科導(dǎo)管室進(jìn)行。術(shù)中患者取仰臥位，消毒鋪巾后，右側(cè)股動脈行seldiger穿刺，穿刺成功后引入短導(dǎo)絲，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘引入超滑導(dǎo)絲及5F豬尾巴導(dǎo)管，行腹主動脈遠(yuǎn)端造影，一般流速6～8 mL/s, 總量18～20 mL。造影后顯示雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈的走行與分布。根據(jù)造影情況，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入子宮動脈導(dǎo)管，再次造影確認(rèn)子宮動脈導(dǎo)管進(jìn)入子宮動脈上旋支。行子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)。注入MTX適量后(一般根據(jù)造影情況，妊娠囊所在的一側(cè)灌注總量的2/3, 另一側(cè)灌注1/3)，再注入自制1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒膠，進(jìn)行子宮動脈栓塞，見血流凝滯后，退至子宮動脈主干，再注入3 mm×10 mm明膠海綿條適量[10]，停止注膠，肝素水沖管，導(dǎo)管頭退至髂內(nèi)動脈再次造影，流速3 mL/s, 總量6 mL，子宮動脈不顯影。導(dǎo)管退至髂動脈分叉處，將導(dǎo)管成形，進(jìn)入另一側(cè)子宮動脈。同法將另一側(cè)子宮動脈進(jìn)行造影、灌注MTX適量、自制明膠海綿膠栓塞。最后將導(dǎo)管頭退至髂動脈分叉處，行雙側(cè)髂動脈造影。雙側(cè)子宮動脈不顯影則手術(shù)成功，達(dá)到預(yù)期目的。術(shù)畢，退出導(dǎo)管導(dǎo)管鞘，局部加壓包扎，送入病房觀察處置。48～72 h由婦科醫(yī)生為患者行清宮術(shù)而終止妊娠。

結(jié)果: 19例患者都安全順利度過手術(shù)期，術(shù)后48～72 h進(jìn)行清宮處置，術(shù)中術(shù)后出血都比未進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)的患者少，無大出血或子宮切除術(shù)，取得預(yù)期療效。平均住院日7 d, 平均出血量25 mL, 異常出血人次為0。因此綜合治療護(hù)理效果顯著，有效降低了出血量以及異常出血人次。

2護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理: 患者一般對妊娠流產(chǎn)有恐懼感，當(dāng)確診為異位妊娠，風(fēng)險較大，直接清宮有大出血和子宮破裂的危險，需要切除子宮挽救生命，患者會極度緊張焦慮。因此與患者進(jìn)行正確有效的溝通顯得尤為重要[11]。介入治療為此開辟了新的途徑，經(jīng)股動脈插管進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，使子宮缺血，妊娠囊因此缺血缺氧壞死甚至自行脫落[12]，術(shù)后48～72 h清宮，終止妊娠。這種微創(chuàng)治療方法安全、出血少、效果好。既能保住患者生命，又能保住子宮和生育功能。影像微創(chuàng)介入手術(shù)對子宮動脈栓塞術(shù)的技術(shù)支持有足夠保障，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，特別在產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、疤痕妊娠的治療中取得良好的治療效果[12]。明膠海綿的栓塞從末梢處栓塞至主干，閉塞整個動脈管腔而不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。明膠海綿2周左右逐漸被吸收，動脈可再通[13]?；颊哒J(rèn)可后，再介紹手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，提示可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施，解除心理負(fù)擔(dān)，讓患者做出正確的判斷，充滿信心主動配合手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備: 常規(guī)準(zhǔn)備有血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、彩超、心電圖、胸片，術(shù)前交待及簽字，術(shù)前洗澡更衣，留置靜脈針，做碘過敏試驗(yàn)。特殊準(zhǔn)備: 留置導(dǎo)尿管，保持膀胱排空狀態(tài)。這是子宮動脈栓塞術(shù)的必要條件。

2.1.3環(huán)境儀器準(zhǔn)備: 介入手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)等同外科手術(shù)室，無塵無灰每天消毒，每臺手術(shù)后都及時清潔消毒，使手術(shù)室隨時處于消毒備用狀態(tài)。大型C臂機(jī)經(jīng)常保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。氧氣充足，吸引器完好，監(jiān)護(hù)儀一切正常。

2.1.4藥品器械準(zhǔn)備: 藥品: 肝素、生理鹽水、甲氨喋呤、利多卡因、碘海醇及備用的搶救藥品。消毒用品: 消毒凝膠、酒精、碘伏。器械: 豬尾巴導(dǎo)管、子宮動脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲、5F導(dǎo)管鞘、介入包、微導(dǎo)管微導(dǎo)絲等。

2.2圍術(shù)期護(hù)理

2.2.1迎接安置患者: 患者進(jìn)入手術(shù)室時，協(xié)助其換鞋，攙扶患者仰臥于手術(shù)床上，安置好留置導(dǎo)尿管及引流袋，并安好心電監(jiān)護(hù)儀，測量出術(shù)前心率、血壓、血氧飽和度并記錄下來。供醫(yī)生術(shù)中參考。同時向患者介紹周圍環(huán)境，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)師和技師。囑其不要緊張，好好配合醫(yī)生，手術(shù)很快結(jié)束。訓(xùn)練其吸氣、呼氣、屏氣，目的是造影時圖像不受呼吸運(yùn)動的影響，屏氣屏的好，圖像清晰，因此要教會患者屏氣。

2.2.2防護(hù)及消毒檢查: 查看醫(yī)生穿鉛衣，系鉛圍脖，戴鉛面罩情況，確保防護(hù)到位。盡量保證介入醫(yī)生身體少受輻射。戴帽子口罩換手術(shù)鞋。洗手消毒手(外科手消毒)，進(jìn)入手術(shù)室。

2.2.3術(shù)中護(hù)理及配合: 介入包完全打開，添加手術(shù)用物品，各種規(guī)格的注射器、刀片、麻藥針尖、造影導(dǎo)管、子宮動脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，無菌生理鹽水1 000 mL+ 12 500 U肝素2/3支。造影劑。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾過程中注意保護(hù)患者隱私，做好遮擋和保暖工作，防止患者受涼。交待患者消毒巾已經(jīng)鋪好，不能亂動。手術(shù)過程中從以下幾方面配合醫(yī)生做好工作: ① 密切觀察監(jiān)護(hù)儀指標(biāo): 守在患者身邊，與患者隨時溝通，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕患者緊張恐懼心理。密切觀察監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)，如有異常隨時匯報手術(shù)醫(yī)師，及時處理。② 術(shù)中配合: 熟悉手術(shù)流程，與手術(shù)醫(yī)師配合默契，隨時遞給醫(yī)生需要的藥品、器械，一切以手術(shù)為中心，在最短時間內(nèi)最高質(zhì)量地完成手術(shù)。最大程度減輕醫(yī)護(hù)人員和患者被X射線的輻射危害。物品使用堅(jiān)持按需打開原則，器械有備無患，例如微導(dǎo)管微導(dǎo)絲，價格昂貴，普通的子宮動脈導(dǎo)管進(jìn)不了時，就需使用微導(dǎo)管微導(dǎo)絲，確保導(dǎo)管進(jìn)入子宮動脈上旋支才能進(jìn)行栓塞治療。配合技師做好造影，根據(jù)技師要求設(shè)置參數(shù)，訓(xùn)練好患者屏氣，留取高質(zhì)量清晰的圖像，有利于介入醫(yī)師的判斷和治療。造影時向患者說明，注藥時腹部會有一過性熱烘烘的感覺，有時還會有要小便的感覺，這是正常的。造影過程中密切觀察患者的反應(yīng)及監(jiān)護(hù)儀的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。③術(shù)中突發(fā)情況處理: 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及處理。造影劑過敏: 頭暈，惡心，咽喉部不適，或出現(xiàn)皮疹等。處置: 停用造影劑，地塞米松10 mg導(dǎo)管內(nèi)注入，非那根25 mg肌注。血管痙攣: 插管過程中患者易出現(xiàn)子宮動脈痙攣造成進(jìn)管困難，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管給予2%利多卡因3～5 mL推注，血管痙攣馬上緩解。手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。疼痛: 術(shù)中部分患者子宮動脈栓塞后小腹疼痛，是子宮缺血供引起，處置: 疼痛明顯者給予度冷丁50～75 mg肌注。拔管反應(yīng): 術(shù)畢拔導(dǎo)管鞘時的心血管迷走反射，癥狀: 面色蒼白，冷汗，血壓下降，心率明顯減慢。處理: 快速生理鹽水滴注，維持循環(huán)血量，靜脈推注阿托品0.5～1 mg，提高心率，必要時多巴胺升壓。④記錄: 詳細(xì)記錄術(shù)中所用的藥品器械，以便介入醫(yī)生寫手術(shù)記錄，及術(shù)后護(hù)師記賬。

2.3術(shù)畢護(hù)理

協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)10～15 min, 無出血后給予加壓包扎，協(xié)助穿好衣褲，交待患者及家屬: 患者安返病房后平臥24 h, 右下肢伸直制動6～8 h, 沙袋壓迫穿刺點(diǎn)4 h后拿掉?；颊咂脚P過累可以在保持雙下肢伸直的前提下向健側(cè)側(cè)臥。每30 min觀察1次穿刺局部包扎是否完好，有無滲血、皮下血腫、腳趾顏色、溫度。防止包扎過緊末梢循環(huán)障礙。做好基礎(chǔ)護(hù)理，熱毛巾擰干擦身，保持患者清潔舒適。準(zhǔn)備好便盆及尿不濕，保持穿

刺局部清潔干燥，防止發(fā)生感染。

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收稿日期:2016-01-25

中圖分類號:R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201612066