季　瑛, 趙　琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200040)

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1例右腎巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者的護(hù)理體會

季瑛, 趙琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200040)

關(guān)鍵詞:原始神經(jīng)外胚層腫瘤; 巨大腎癌; 護(hù)理

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET) 是一種具有多向分化潛能的小圓細(xì)胞性腫瘤，分為中樞型(cPNET)和外周型(pPNET)，常發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胸壁、軀干、骨盆、腹膜后、四肢軟組織部分及骨骼。原發(fā)于腎臟的PNET較為罕見[1]，其惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，具有向神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和間葉組織多向分化的潛能，極易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2], 具有獨(dú)特的病理學(xué)特征，且有報道[3]稱腎臟PNET較起源于其他部位的PNET惡性程度更高，該疾病起病隱匿，發(fā)展迅速，多位于深部組織，臨床發(fā)現(xiàn)時往往已處在進(jìn)展期。國內(nèi)外文獻(xiàn)通常將直徑>7 cm的腎臟腫瘤稱為巨大腎癌[4], 腎臟腫瘤體積越大，腫瘤血供越豐富，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相應(yīng)越高。本科2015年收治1例發(fā)生在腎臟的巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后順利出院，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

患者男，45歲，主訴因“右側(cè)腰肋部疼痛1周”入院?；颊?周前工作時突然出現(xiàn)右側(cè)腰肋部疼痛，伴右上腹部牽涉痛，疼痛呈持續(xù)性且存在明顯壓痛、叩擊痛，體位變化時可誘發(fā)疼痛加重。B超檢查: 右腎區(qū)巨大占位；CT: 右腎下極12 cm×10 cm×10 cm 實(shí)質(zhì)性占位；CTA+CTV: 右腎靜脈癌栓累及；GFR: 左腎30 mL/min，右腎32 mL/min，雙腎62 mL/min；尿隱血: 3+；胸片、B超未見明顯腫瘤轉(zhuǎn)移；余檢查未見明顯異常。體格檢查: 右側(cè)腹部可及巨大、固定腫塊。入院后患者完善各項檢查，入院后第3天在全身麻醉下行右腎巨大腎癌根治術(shù)，術(shù)中剖開標(biāo)本見腫瘤13 cm×13 cm×9 cm, 內(nèi)見散在出血壞死灶。患者術(shù)后病理提示(右腎)原始性神經(jīng)外胚層瘤，腎血管內(nèi)見癌栓，輸尿管切緣未見明顯腫瘤累及?；颊咝g(shù)后第3天下床活動，術(shù)后第4天恢復(fù)排氣排便后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第10天，負(fù)壓引流12 mL呈淡血性液體，遵醫(yī)囑拔除負(fù)壓球，術(shù)后第11天，患者恢復(fù)良好予以出院。出院1個月后患者進(jìn)行3個療程靜脈化療(3周/療程)，化療方案為異環(huán)磷酰胺(2 g, Day 1～3)、表柔比星(100 mg, Day 1), 隨訪15個月，患者未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前評估: 詳細(xì)做好患者各項護(hù)理評估，完善相關(guān)檢查。因腫瘤巨大，可能與肝臟有粘連，術(shù)前應(yīng)了解肝功能指標(biāo)以便術(shù)后對比。了解腫瘤的大小、分期、癌栓延伸范圍及擬行手術(shù)方式等，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，綜合評估后制訂詳細(xì)的護(hù)理計劃。

2.1.2心理支持: 術(shù)前護(hù)士應(yīng)全面了解患者及家屬的心理狀況，耐心傾聽，讓患者談?wù)撟陨硐敕案惺?，提供給患者發(fā)泄的機(jī)會，并鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)愛，介紹相關(guān)成功病例并詳細(xì)解釋手術(shù)前后注意事項，使患者在心理上有充分準(zhǔn)備，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.3限制活動: 患者術(shù)前CTA+CTU提示右腎靜脈癌栓累及。腎細(xì)胞癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤，有4%～10%患者可發(fā)生腎靜脈和下腔靜脈癌栓[5]。對于腎癌伴靜脈癌栓的患者，術(shù)前或術(shù)中癌栓易脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺動脈栓塞甚至心搏停止[6-7]。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動，保持大便通暢，必要時使用通便藥物，降低癌栓脫落造成猝死的風(fēng)險。

2.1.4飲食指導(dǎo): 鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備: 因腫瘤巨大，手術(shù)前備紅細(xì)胞懸液4單位并告知患者術(shù)前配血的目的；術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1盒，溶于1 L溫水中，口服腸道準(zhǔn)備以排空腸道的積便、積氣；術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1飲食與活動: 術(shù)后患者需禁食，禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，待腸道功能恢復(fù)后給予易消化、高營養(yǎng)飲食，促進(jìn)恢復(fù)?；颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)后取半臥位，利于減輕局部充血和水腫，同時還可使膈肌下降，增加肺活量，利于氣體交換。鼓勵患者早期下床活動，利于腸蠕動的恢復(fù)，可減輕腹脹等不適癥狀。

2.2.2傷口及管路的護(hù)理: 保持導(dǎo)尿管及負(fù)壓引流管通暢，妥善固定，防止引流管受壓、折疊，經(jīng)常擠壓引流管，觀察并記錄引流液和尿液的顏色、性質(zhì)、量，保持傷口敷料清潔干燥。

2.2.3呼吸道管理: 患者因手術(shù)采取氣管內(nèi)插管麻醉且術(shù)前有吸煙史，故術(shù)后呼吸道分泌物較多，為使痰液易于咳出，術(shù)后協(xié)助患者叩背咳痰。叩背后，囑患者雙手捂住傷口，深吸氣然后用力咳嗽以排出痰液，同時遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

2.2.4并發(fā)癥觀察: 文獻(xiàn)[8-9]報道，巨大腎癌并發(fā)癥主要有意外大出血、脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷、十二指腸損傷、急性腎衰竭、誤扎腸系膜上動脈、癌栓脫落等，其中誤扎腸系膜上動脈多見于術(shù)中，脾臟及胰腺的誤傷則多見于左腎巨大腫瘤。① 出血: 巨大腎癌使腎臟尤其是腎蒂結(jié)構(gòu)紊亂，可能出現(xiàn)腫瘤包繞腎蒂血管或者合并腎門淋巴結(jié)腫大時可致血管受壓，使術(shù)中分離、結(jié)扎腎動靜脈變得復(fù)雜困難，因而在游離血管的過程中誤傷腎臟動靜脈及腔靜脈等大血管致意外大出血的發(fā)生率較高[8]。出血多發(fā)生于術(shù)后24～72 h, 護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征變化、傷口滲出情況，保持負(fù)壓引流的固定通暢。如發(fā)現(xiàn)患者傷口滲血較多，呈鮮紅色，負(fù)壓引流管引流出大量血性液體(>100 mL/h, 持續(xù)2 h以上)，需及時通知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。該患者術(shù)后第1天負(fù)壓引流出152 mL血性液體，逐日遞減，至術(shù)后第10天引流出12 mL淡血性液體，予以拔除負(fù)壓球，患者未發(fā)生術(shù)后大出血。② 肝臟損傷: 大腎癌根治術(shù)時肝損傷較常見，主要因腫瘤巨大與臨近肝臟粘連或因術(shù)中相關(guān)系膜和韌帶游離不夠充分，多為撕裂傷。術(shù)后應(yīng)觀察患者生命體征，如發(fā)現(xiàn)患者傷口滲血較多，呈鮮紅色，負(fù)壓引流管引流出大量血性液體(>100 mL/h, 持續(xù)2 h以上)且為不凝血，伴有心率增快、血壓下降、肝酶指標(biāo)異常等，提示有肝臟損傷的可能，需立即通知醫(yī)生，并囑絕對臥床，減少搬動，迅速建立靜脈通道，給予氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，注意有無休克早期表現(xiàn)。據(jù)醫(yī)囑檢測肝酶指標(biāo)變化，注意血紅蛋白以及紅細(xì)胞壓積有無進(jìn)行性下降，積極配合完善各項檢查，確診后必須及時行手術(shù)搶救治療。該患者負(fù)壓引流量呈逐日遞減，引流液顏色轉(zhuǎn)淡呈淡血性，且肝功能各項指標(biāo)正常，未發(fā)生肝臟損傷。③ 急性腎衰竭: 單側(cè)腎切除后，患者可因術(shù)前健腎GFR指標(biāo)臨界正常術(shù)后應(yīng)激、術(shù)中出血以及患腎切除后人體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物均由健腎承擔(dān)等原因造成急性腎衰竭，因此術(shù)后腎功能的觀察非常重要。護(hù)理人員應(yīng)保持導(dǎo)尿管通暢，嚴(yán)密觀察尿色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)測腎功能的變化。如出現(xiàn)尿量<30 mL/h, 血肌酐、尿素氮異常，警惕是否發(fā)生術(shù)后急性腎衰竭，需立即報告醫(yī)生。該患者術(shù)后腎功能指標(biāo)以及尿量均正常，未發(fā)生急性腎衰竭。④ 十二指腸損傷: 術(shù)中腸道損傷可造成腸瘺，患者可因腸液丟失量大，引起水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)[10]。觀察患者傷口滲出情況，如出現(xiàn)創(chuàng)口滲液增多、帶有糞渣或者臭味并伴有發(fā)熱、腹痛及惡心、嘔吐需考慮腸瘺的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生。該患者術(shù)后第4天恢復(fù)排氣排便，未發(fā)生術(shù)后腸瘺。

參考文獻(xiàn)

[1]馬世榮, 李康樗, 徐玉喬, 等. 乳腺尤因肉瘤(Es)/原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET)1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2012, 28(7): 798-799.

[2]羅小華, 宋彬, 莊雄杰, 等. 腹膜后原始神經(jīng)外胚層腫瘤的CT 及血管造影表現(xiàn)[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2011, 30(12): 1779-1782.

[3]楊劍輝, 周克文, 邵法明. 早期腎原始神經(jīng)外胚層腫瘤一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2012, 24(7): 834-835.

[4]Wszolek Matthew F, Wotkowicz Chad, Libertino John A. Surgical management of large renal tumors[J]. Nature clinical practice Urology, 2008, 5(1): 35-46.

[5]何瑋, 梅琳, 金璐, 等. 腎癌伴下腔靜脈癌栓病人圍術(shù)期護(hù)理方案改進(jìn)與效果評價[J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(21): 2263-2265.

[6]畢玉梅, 張國芹, 任秀萍. 腎癌伴下腔靜脈癌栓27例圍術(shù)期護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2010, 16(6): 10-11.

[7]胡愛青, 朱鑫玲, 王志艷. 1例高齡腎癌伴下腔靜脈癌栓根治性手術(shù)病人的手術(shù)配合[J]. 全科護(hù)理, 2012, 10(19): 1822-1823.

[8]李軍, 孔垂?jié)? 孫志熙, 等. 腎癌根治術(shù)中脾損傷的防治[J]. 中華泌尿外科雜志, 2003, 24(4): 240-241.

[9]王林輝, 孫穎浩, 楊波, 等. 大腎癌根治手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥分析[J]. 中華泌尿外科雜志, 2005, 26(2): 85-87.

[10]林瑞嬌, 黃麗婷, 陳少全. 高位腸瘺患者的護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2006, 12(10): 944-945.

收稿日期:2015-12-20

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-202-02

DOI:10.7619/jcmp.201612072