呂廣春,周嘉

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針?biāo)帍?fù)合麻醉在肺切除手術(shù)圍術(shù)期臟器保護(hù)作用機(jī)制的研究進(jìn)展

呂廣春,周嘉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

針?biāo)帍?fù)合麻醉是指針刺與小劑量麻醉藥結(jié)合使用,針刺與局麻、針刺與硬膜外、針刺與全麻復(fù)合等多種形式相結(jié)合,用于心、胸、顱腦、喉、腹部、泌尿等外科手術(shù)的一種麻醉方法。臨床研究表明針?biāo)帍?fù)合麻醉結(jié)合了針刺臟腑功能調(diào)節(jié)作用與藥物鎮(zhèn)靜作用的各自?xún)?yōu)點(diǎn),在術(shù)中和術(shù)后對(duì)重要臟器的保護(hù)方面優(yōu)于單純藥物麻醉。該文總結(jié)了針?biāo)帍?fù)合麻醉在肺手術(shù)圍術(shù)期臟器保護(hù)的最新研究進(jìn)展,指出了針?biāo)帍?fù)合麻醉在肺手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的研究前沿,對(duì)今后臨床研究的開(kāi)展具有一定的參考意義。

針?biāo)帍?fù)合麻醉;肺切除術(shù);針刺鎮(zhèn)痛;臟器保護(hù)

現(xiàn)代麻醉技術(shù)自19世紀(jì)初產(chǎn)生以來(lái),有效地解決了手術(shù)疼痛的問(wèn)題,保證了外科手術(shù)的順利進(jìn)行,極大地推動(dòng)了外科學(xué)的發(fā)展。但麻醉藥物對(duì)手術(shù)患者正常生理功能的不良影響卻難以完全消除,另一方面,麻醉時(shí)的反流、誤吸、肺不張、全麻后蘇醒延遲、支氣管痙攣、高血壓等對(duì)患者呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)等重要臟器功能的影響亦不容忽視[1-2]。面對(duì)現(xiàn)代藥物麻醉技術(shù)所面臨的問(wèn)題,尋求能夠把麻醉藥物對(duì)生理干擾降至最低水平的麻醉方法,一直是臨床麻醉學(xué)研究的重大課題之一。

針刺麻醉從20世紀(jì)50年代末的單純針刺麻醉,到現(xiàn)在的針?biāo)幗Y(jié)合的針?biāo)帍?fù)合麻醉,走過(guò)了半個(gè)多世紀(jì)路程,針?biāo)帍?fù)合麻醉的有效性得到了廣泛的認(rèn)可[3]。針刺以其確切的療效在針?biāo)帍?fù)合麻醉中起到了重要臟器保護(hù)作用,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4]和臨床研究均證實(shí),針刺在針?biāo)帍?fù)合麻醉中對(duì)圍術(shù)期手術(shù)患者肺、心、肝、免疫等重要臟器功能能夠起到保護(hù)作用。

1 鎮(zhèn)痛

胸外科肺部手術(shù)是疼痛程度最強(qiáng)的外科手術(shù)方式之一[5],術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是臨床研究面臨的重要課題,針刺鎮(zhèn)痛用于臨床已有千年歷史,中醫(yī)學(xué)理論早有“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其氣血,營(yíng)其逆順出入之會(huì)”之說(shuō),說(shuō)明針刺通過(guò)通經(jīng)脈,調(diào)氣血而達(dá)到鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)臟腑的目的[6-7]。

1.1 針刺可減少麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量

朱余明等[8]通過(guò)對(duì)85例肺葉切除術(shù)患者用2 Hz連續(xù)波,以患者最大耐受量的電流強(qiáng)度,在術(shù)前30 min針刺后溪、支溝、內(nèi)關(guān)、合谷誘導(dǎo),術(shù)中維持用持續(xù)電針刺激的方法,得出電針2/100 Hz、電針100 Hz、經(jīng)皮穴位電刺激2/100 Hz的芬太尼追加量相比常規(guī)全麻對(duì)照組的量均有所下降,證明了術(shù)中針刺可減少丙泊酚、瑞芬太尼用藥量,針刺與藥物麻醉具有協(xié)同作用。研究者[9]以術(shù)前及術(shù)后取支溝、內(nèi)關(guān)(術(shù)側(cè))、內(nèi)麻點(diǎn)(雙側(cè));術(shù)中取雙側(cè)后溪、支溝、內(nèi)關(guān)、合谷,電流強(qiáng)度2～3 mA,頻率4～8 Hz,連續(xù)波,強(qiáng)度以患者耐受為度,電針20 min,日行1次,連續(xù)3 d;對(duì)比全麻術(shù)后單純應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛,發(fā)現(xiàn)術(shù)后針刺可減少鎮(zhèn)痛藥的使用量約20%。

1.2 針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制

現(xiàn)代研究表明針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能是針刺促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性的阿片肽類(lèi)物質(zhì)如腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。在肺部手術(shù)圍手術(shù)期,針刺可提高患者在體內(nèi)的強(qiáng)啡肽而增強(qiáng)患者術(shù)中的抗痛能力[11],陳彤宇等[12]對(duì)擇期行肺切除術(shù)患者60例(電針組及對(duì)照組各30例)的術(shù)后針刺鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn),電針組針刺后血漿b內(nèi)啡肽和亮啡肽含量均較針刺前增高,而對(duì)照組卻無(wú)明顯變化。一般認(rèn)為針刺能夠刺激相應(yīng)穴位激活機(jī)體的內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng),釋放腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)而達(dá)到抗痛效果。同時(shí)針刺也可以使乙酰膽堿、5-羥色胺、P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多,這些物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)含量上升能夠一定程度上增強(qiáng)針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

另外,由于肺部手術(shù)對(duì)肺組織及胸廓的損傷,術(shù)后患者肺功能恢復(fù)常較其他手術(shù)慢,有研究表明患者術(shù)后早期肺功能恢復(fù)的最重要影響因素就是術(shù)后疼痛[13]。術(shù)后肺功能的恢復(fù)鍛煉常常受到術(shù)后傷口疼痛的限制而難以進(jìn)行,針刺鎮(zhèn)痛能夠有效緩解術(shù)后疼痛,從而在一定程度上減輕患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉引起的傷口疼痛,有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

2 臟器保護(hù)

2.1 對(duì)心肌損傷的保護(hù)

對(duì)肺部手術(shù)患者來(lái)說(shuō),在手術(shù)中心肌在缺血缺氧狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基,破壞生物膜,引起細(xì)胞損傷,內(nèi)皮功能障礙,針刺一方面可以增加超氧化物歧化酶含量清除氧自由基,減少脂質(zhì)過(guò)氧化物形成,保護(hù)心肌[14-15];另一方面,針刺可以提高患者心肌細(xì)胞的抗缺血缺氧能力,增強(qiáng)心肌組織中NO的活性,調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,抑制心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣超載,抑制心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)心肌細(xì)胞的恢復(fù)[16-18],從而在圍手術(shù)期起到心臟保護(hù)作用。樊文朝等[19]通過(guò)對(duì)163例開(kāi)胸肺切除術(shù)患者靜脈血心功能的指標(biāo)(門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶)進(jìn)行分析表明針?biāo)帍?fù)合麻醉能夠在一定程度上對(duì)手術(shù)患者的心功能起到保護(hù)作用。實(shí)驗(yàn)[20-21]還表明在保持心肌收縮功能及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面針刺同樣具有一定的積極作用。

2.2 對(duì)肝功能的保護(hù)

張翮等[22]通過(guò)研究75例開(kāi)胸肺切除術(shù)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶變化趨勢(shì),從而證實(shí)針?biāo)帍?fù)合麻醉可使轉(zhuǎn)氨酶變化水平保持平穩(wěn),對(duì)肺切除手術(shù)患者的肝功能起到保護(hù)作用,減輕和避免全麻手術(shù)帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)性。炎癥因子的大量釋放是手術(shù)患者肝損傷的重要原因,李葉晟等[23-25]研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠減少TNF-a、IL-10等細(xì)胞因子的釋放減輕肝臟的缺血再灌注損傷,表明針刺可能通過(guò)降低炎性反應(yīng)因子的大量釋放對(duì)抗肝的缺血再灌注損傷,從而對(duì)肝臟起到保護(hù)作用。賽西亞等[26]研究則證明針刺能夠增加肝組織的血流量,降低肝血管緊張度,改善肝臟微循環(huán),闡釋了針刺對(duì)肝臟的保護(hù)機(jī)制[27-28]。

3 免疫調(diào)節(jié)

針?biāo)帍?fù)合麻醉可通過(guò)針刺調(diào)節(jié)機(jī)體各系統(tǒng)穩(wěn)定對(duì)抗不良應(yīng)激反應(yīng),改善手術(shù)引起的免疫損傷[29]。傅國(guó)強(qiáng)等[30]通過(guò)觀察48例肺切除手術(shù)的患者術(shù)中麻醉追加藥量、血漿皮質(zhì)醇及腎上腺素變化等發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉組的麻醉追加藥量少于常規(guī)麻醉組,心率、收縮壓在拔管時(shí)與常規(guī)麻醉組比較明顯降低,說(shuō)明針?biāo)帍?fù)合麻醉在一定程度上可控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。針刺可以刺激機(jī)體釋放內(nèi)源性阿片肽物質(zhì),抑制應(yīng)激反應(yīng)時(shí)細(xì)胞因子及激素升高,改善細(xì)胞免疫功能,閔屹華等[31]通過(guò)研究85例肺部開(kāi)胸手術(shù)肺切除患者外周血NK細(xì)胞活性,得出針?biāo)帍?fù)合麻醉能夠改善肺切除手術(shù)中NK細(xì)胞活性受到的損害。童穩(wěn)圃等[32-33]臨床研究得到了同樣的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)研究[34-36]亦表明針刺可改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物NK細(xì)胞活性,提高機(jī)體免疫力。細(xì)胞因子在免疫應(yīng)答中占有重要地位,針刺可以通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子、白介素、干擾素等細(xì)胞因子含量改善免疫功能,顏培宇等[37]發(fā)現(xiàn)針刺可以提高IFN-r水平,降低IL-4水平,使機(jī)體的免疫應(yīng)答向Th1方向轉(zhuǎn)化。周紅等[38-39]通過(guò)測(cè)定肺癌手術(shù)患者血清腫瘤壞死因子、g-干擾素含量,發(fā)現(xiàn)針刺能降低肺癌手術(shù)患者血清中腫瘤壞死因子含量,而升高g-干擾素含量,增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié),提高手術(shù)患者免疫力。

4 小結(jié)與展望

綜上,針?biāo)帍?fù)合麻醉對(duì)于肺部手術(shù)患者在圍手術(shù)期有良好的鎮(zhèn)痛作用;對(duì)于穩(wěn)定圍手術(shù)期出現(xiàn)的血壓、心率波動(dòng),對(duì)抗不良應(yīng)激反應(yīng)有一定作用;且在保護(hù)重要臟器功能等方面相較單純?nèi)榫哂袃?yōu)勢(shì)。但現(xiàn)有針?biāo)帍?fù)合麻醉臨床研究樣本量較小且缺乏遠(yuǎn)期療效和多中心研究,加強(qiáng)這些方面的研究將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)針?biāo)帍?fù)合麻醉的臨床應(yīng)用及發(fā)展。

對(duì)于肺部手術(shù),隨著現(xiàn)代肺部手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展,由于具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快[40]等優(yōu)勢(shì),胸腔鏡肺手術(shù)已經(jīng)普遍開(kāi)展,其麻醉方式也開(kāi)始從全麻向硬膜外麻醉發(fā)展[41-43]。對(duì)于肺部手術(shù)圍術(shù)期,目前針?biāo)帍?fù)合麻醉的臨床研究主要集中在針刺聯(lián)合全麻方面[44],而針刺聯(lián)合硬膜外手術(shù)的研究涉及較少,臨床資料較缺乏。我們醫(yī)院已經(jīng)在這方面開(kāi)始進(jìn)行探索,探討針?biāo)帍?fù)合麻醉結(jié)合硬膜外麻醉在胸腔鏡肺手術(shù)中的安全性、實(shí)用性、有效性、經(jīng)濟(jì)性,以期從鎮(zhèn)痛、機(jī)體保護(hù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等角度,為該方法的臨床應(yīng)用提供科學(xué)理論及臨床數(shù)據(jù)支持。

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,,201203,

Combined acupuncture-medication anesthesia refers to an anesthesia method by combining acupuncture and small dose of anesthetics, i.e. acupuncture plus local anesthesia, acupuncture plus epidural anesthesia, acupuncture plus general anesthesia, and so on, used in cardiac, chest, skull, throat, abdominal, and urinary operations. Clinical studies show that the combined acupuncture-medication anesthesia has integrated the advantage of acupuncture in regulating the function of internal organs and the advantage of drugs in sedation, thus producing a better protective effect on important organs than dry drug anesthesia during and after operation. This article summarized the latest research progress of the combined acupuncture-medication anesthesia in protecting organs during the perioperative period of pneumonectomy, pointed out the research frontiers of the application of this anesthesia method in pneumonectomy, and was of valuable reference for the clinical study in the future.

Combined acupuncture medication anesthesia; Pneumonectomy; Acupuncture analgesia; Organ protection

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0899

2015-12-26

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(2013CB531901);上海市科委支撐計(jì)劃(12401903200);上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(SHDC12013120);上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(重大研究)資助項(xiàng)目(ZY3-CCCX-2-1003)

呂廣春(1986 - ),男,2013級(jí)碩士生,Email:lvgch@163.com

周嘉(1964 - ),男,教授,Email:pdzhoujia@163.com