薛蘭鋼，張嵬，劉志剛，劉曉程

(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津300457)

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兒童心臟瓣膜置換術(shù)21例臨床分析

薛蘭鋼，張嵬，劉志剛，劉曉程

(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津300457)

摘要：目的總結(jié)兒童心臟瓣膜病的診治經(jīng)驗。方法 回顧21例14歲以下接受人工心臟瓣膜置換術(shù)患兒的臨床資料。結(jié)果患兒中先天性心臟瓣膜病20例，感染性心內(nèi)膜炎1例；術(shù)前心功能Ⅰ級1例，Ⅱ級12例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例；行二尖瓣置換6例，主動脈瓣置換12例，三尖瓣置換2例，二尖瓣置換+Bentall術(shù)1例；1例用生物瓣膜，20例用人工機(jī)械瓣膜。機(jī)械瓣置換患兒術(shù)后均長期口服小劑量華法林抗凝，生物瓣置換患兒口服華法林抗凝半年。術(shù)后早期死于嚴(yán)重低心排血量綜合征1例。隨訪2年6個月～8年9個月，4例失訪。其間，懷疑死于惡性心律失常1例；余15例存活者恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)有與抗凝相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，瓣膜功能良好，心功能Ⅰ～Ⅱ級。結(jié)論 兒童心臟瓣膜置換術(shù)早中期效果良好，遠(yuǎn)期療效尚待觀察，術(shù)后低強(qiáng)度抗凝安全可靠。

關(guān)鍵詞：心臟瓣膜??；兒童；瓣膜置換術(shù)

受到年齡以及合并畸形等因素的影響，兒童心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)手術(shù)難度和風(fēng)險均較大[1，2]。2005年11月～2012年2月，我們共對21例14歲以下心臟瓣膜病兒童行心臟瓣膜置換術(shù)。現(xiàn)回顧其臨床資料。

1臨床資料

1.1基本資料本組男10例、女11例，年齡2.3～14.0(11.3±2.8)歲，體質(zhì)量11.4～66.0(32.5±13.5)kg，均經(jīng)超聲檢查確診。胸部X線檢查顯示雙肺均有不同程度的淤血、充血；心臟中、重度增大。心電圖檢查提示房顫1例，室上性心動過速3例。先天性心臟瓣膜病20例，感染性心內(nèi)膜炎1例。

1.2手術(shù)方法均在中低溫體外循環(huán)輔助下進(jìn)行手術(shù)，冷晶體或含血停跳液行心肌保護(hù)。行二尖瓣置換術(shù)6例，主動脈瓣置換術(shù)12例，三尖瓣置換術(shù)2例，二尖瓣置換術(shù)+Bentall術(shù)1例。采用生物瓣膜1例，采用人工機(jī)械瓣膜20例，其中ATS雙葉機(jī)械瓣9例，ST-Jude雙葉機(jī)械瓣3例，國產(chǎn)(C-L短柱)單葉碟瓣6例，國產(chǎn)雙葉機(jī)械瓣2例。6例采用連續(xù)縫合，其余15例間斷縫合。12例主動脈瓣置換患兒中2例主動脈瓣置換采用Nicks法加寬瓣環(huán)，5例選用環(huán)上瓣。1例I型共干合并主動脈瓣大量反流患兒，瓣環(huán)過大，采用27號ATS二尖瓣反置行主動脈瓣置換。術(shù)后第2天開始服用或經(jīng)胃管鼻飼華法林，調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)為1.5～2.0。生物瓣置換的患兒在術(shù)后口服華法林抗凝6個月。

1.3手術(shù)結(jié)果早期死亡1例(4.8%)，死因為術(shù)后嚴(yán)重低心排血量綜合征。2例二尖瓣置換患兒在ICU期間出現(xiàn)室性心律失常(1例為室早二聯(lián)律，1例為陣發(fā)性室性心動過速)，經(jīng)抗心律失常治療恢復(fù)正常，痊愈出院。術(shù)后胸骨愈合不良，延遲愈合1例。

1.4預(yù)后術(shù)后隨訪2年6個月～8年9個月，失訪4例。中期死亡1例，死因不明，術(shù)后患兒心功能改善有限，推測為惡性心律失常所致死亡。其余15例存活者恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)有與抗凝相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，瓣膜功能良好，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

2討論

本組病例以先天性瓣膜病為主，無風(fēng)濕性心臟病案例。在兒童患者心臟內(nèi)植入較小的人工瓣膜可能導(dǎo)致一定程度的梗阻，而且隨著患兒身體發(fā)育也必然要再次換瓣。術(shù)后的抗凝管理也存在一定的困難[2]。對兒童心臟瓣膜病，瓣膜置換應(yīng)極其謹(jǐn)慎，首先應(yīng)考慮瓣膜成形，對于無法修復(fù)重建、成形失敗或經(jīng)成形術(shù)后復(fù)發(fā)的瓣膜病變，可以考慮瓣膜置換。理想的兒童心臟瓣膜應(yīng)具有以下特點：①可選型號多，移植后患兒血流動力學(xué)指標(biāo)改善明顯；②具有生長潛能；③移植后不需要抗凝治療，避免血栓及出血的并發(fā)癥；④瓣膜衰退率低，持久耐用[5]。目前主要有機(jī)械瓣、生物瓣、自體肺動脈瓣移植(Ross手術(shù))及同種瓣。生物瓣具有術(shù)后無需抗凝、噪音不明顯等優(yōu)點，早期曾被大量應(yīng)用，但兒童換生物瓣經(jīng)常會出現(xiàn)早期鈣化和衰退，且瓣膜無法生長，目前已被大多數(shù)學(xué)者放棄[4]。機(jī)械瓣膜同樣無法生長，需終生抗凝治療，如抗凝治療效果不好會導(dǎo)致出血等并發(fā)癥[5～11]。

Ross手術(shù)的優(yōu)勢在于瓣膜隨年齡而生長且無需抗凝治療，近些年也被大量應(yīng)用于兒童主動脈瓣置換[9～12]。但是長期體循環(huán)壓力下患兒肺動脈瓣的遠(yuǎn)期表現(xiàn)不佳，新建主動脈根部擴(kuò)張也會導(dǎo)致瓣膜反流[13～15]。本組患者除1例因為復(fù)查不便及有生育要求采用生物瓣膜外，其余20例患兒均采用人工機(jī)械瓣膜。因為同種瓣來源及技術(shù)的復(fù)雜性，我們并沒有嘗試施行Ross手術(shù)。綜合現(xiàn)有的研究資料，筆者認(rèn)為對于主動脈瓣疾病患兒，Ross手術(shù)在生存率方面較機(jī)械瓣及其他類型的瓣膜均有優(yōu)勢。這種優(yōu)勢體現(xiàn)在各個年齡段的患兒中，然而，對于那些需要更小瓣膜的低齡患兒，這種優(yōu)勢尤其明顯。對于那些不能接受Ross手術(shù)的低齡患兒，由于沒有足夠小的生物瓣膜可用，而機(jī)械瓣又存在種種影響生存率的缺陷，同種瓣便成為更好的選擇。對于青少年，機(jī)械瓣和生物瓣均可選擇，盡管它們較Ross手術(shù)的效果稍遜。生物瓣的應(yīng)用限于不能接受Ross手術(shù)，不適合抗凝治療(比如即將進(jìn)入生育期的女孩)及抗凝依從性差的一少部分人群[5]。由于生物瓣膜容易鈣化及衰退等原因，置換術(shù)后再手術(shù)概率較大。本組1例使用生物瓣膜，原因是將來生育要求以及復(fù)查不便?？梢灶A(yù)見，在不遠(yuǎn)的未來，此患兒將被迫接受二次手術(shù)治療。Ross手術(shù)的復(fù)雜性限制了它的推廣，加上一些醫(yī)生對其長期預(yù)后存在懷疑，機(jī)械瓣膜目前仍然是許多中心的第一選擇。本組13例主動脈瓣病變患者均采用了機(jī)械瓣膜，因為平均年齡偏大，所以可以置入的瓣膜型較大，其中2例采用Nicks法加寬瓣環(huán)，5例選用環(huán)上瓣。圍手術(shù)期及復(fù)查情況均滿意。我們認(rèn)為，對于大齡兒童機(jī)械瓣置換是一種理想的選擇。

針對二尖瓣置換術(shù)患兒換瓣瓣膜尺寸與患兒體質(zhì)量不匹配導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題，一些中心采用了環(huán)上置換二尖瓣的方法。但是患兒術(shù)后生存率并未明顯提高，甚至比傳統(tǒng)方法略低一些，其原因可能是左心房壓力及肺動脈壓力增高所致。盡管環(huán)上置換二尖瓣的方法減少了術(shù)后引發(fā)傳導(dǎo)阻滯的概率，但是再次換瓣時仍有相當(dāng)數(shù)量的患兒仍需安裝永久起搏器。因本組患兒年齡較大，故不存在嚴(yán)重的瓣膜尺寸與體質(zhì)量不匹配的問題。在做好抗凝監(jiān)測的前提下，二尖瓣機(jī)械瓣膜置換在大齡兒童是一種適宜的術(shù)式。對嬰幼兒應(yīng)積極行二尖瓣成形，避免換瓣帶來的近乎不可避免的并發(fā)癥。

綜上所述，兒童瓣膜置換術(shù)是在瓣膜成形效果不佳或不能成形情況下的一種被迫的選擇。兒童瓣膜置換的療效已經(jīng)隨著新術(shù)式的增加、手術(shù)經(jīng)驗的積累和人工瓣的改良等原因逐步改善，但是由于理想人工瓣膜仍未出現(xiàn)，我們只能將現(xiàn)階段的兒童瓣膜置換看作一種權(quán)宜之計。因此，針對患兒的具體情況選擇適宜的術(shù)式和瓣膜顯得尤為重要。本組患兒早中期效果良好，遠(yuǎn)期療效尚待觀察，針對機(jī)械瓣膜的術(shù)后低強(qiáng)度抗凝安全可靠。

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(收稿日期：2015-10-17)

中圖分類號：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)06-0065-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.024