強亞勇，馬亞東，張斌斌，賀曉龍，汪峰(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000)

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30例輸尿管癌診治分析

強亞勇，馬亞東，張斌斌，賀曉龍，汪峰(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000)

摘要：目的總結(jié)輸尿管癌的診治情況，為提高其診治水平提供依據(jù)。方法收集30例輸尿管癌患者的臨床資料，分析其診斷方法及治療效果。結(jié)果30例輸尿管癌患者均為低分級尿路上皮癌，臨床分期T1期20例、T2期10例；行輸尿管切除端吻合術(shù)18例，膀胱袖口狀與輸尿管末端切除再植膀胱術(shù)12例。術(shù)后給予膀胱灌注化療1年，28例隨訪6個月～5年，均未出現(xiàn)腎盂腫瘤及同側(cè)輸尿管癌復(fù)發(fā)；4例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱尿路上皮癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后，均未復(fù)發(fā)。結(jié)論輸尿管癌早期一般可有肉眼血尿或鏡下血尿，結(jié)合影像學(xué)檢查即可明確診斷；早期行保腎手術(shù)治療，治療效果較為理想。

關(guān)鍵詞：輸尿管癌；保腎手術(shù)；診斷方法；治療效果

輸尿管癌臨床少見，約占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的1%，尿路上皮癌是其最常見的病理類型[1,2]。輸尿管癌臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難，誤診率較高。以往治療主要采用腎、輸尿管切除+膀胱袖套狀切除術(shù)。近年有報道顯示，低分期輸尿管癌選擇保腎手術(shù)治療效果亦較好[3～5]。2011年1月～2015年1月，我們收治30例行保腎手術(shù)治療的輸尿管癌患者，現(xiàn)回顧分析其診治情況，探討其臨床特點。

1臨床資料

1.1基本資料選擇同期我院收治的輸尿管癌患者30例，均經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷。其中，男20例、女10例，年齡44～71(60.5±5.5)歲；臨床表現(xiàn)：肉眼血尿14例，鏡下血尿6例，偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)腫物1例，其余無特殊表現(xiàn)。腫瘤臨床分期：T1期20例，T2期10例；右輸尿管癌12例，左輸尿管癌18例；腫瘤位于輸尿管下段22例，位于輸尿管末端近管口8例。腫瘤最大直徑：≤1 cm 10例，>1～≤2 cm 18例，>2 cm 2例。

1.2影像學(xué)檢查30例患者中，行CT檢查22例、MRI檢查18例，行輸尿管鏡檢查20例、靜脈尿路造影(IVU)檢查16例、腎盂造影檢查8例，均證實輸尿管占位性病變。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處臟器轉(zhuǎn)移，臨床分期為T1、T2期。26例術(shù)前行組織病理活檢均為低分級尿路上皮癌，其中19例輸尿管鏡活檢、7例為膀胱鏡活檢。

1.3治療方法所有患者行保腎手術(shù)治療，其中行輸尿管切除端吻合術(shù)18例、膀胱袖口狀與輸尿管末端切除再植膀胱術(shù)12例，腫瘤切緣1～2 cm，手術(shù)期間12例患者經(jīng)冷凍組織病理證實斷端切緣呈陰性。術(shù)后行膀胱灌注化療1年。

1.4治療效果及復(fù)發(fā)情況30例患者中，28例隨訪6個月～5年，均未出現(xiàn)腎盂及同側(cè)輸尿管癌復(fù)發(fā)；4例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱尿路上皮癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。隨訪期間，2例患者因心力衰竭、心肌梗死死亡。

2討論

輸尿管癌患者臨床癥狀不明顯，多為偶然發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為無痛性、間歇性全程肉眼血尿等，其病因可能與結(jié)石、長期尿路梗阻、炎癥刺激等因素有關(guān)[6,7]。臨床上對反復(fù)肉眼血尿并有單側(cè)腰痛和腎積水患者，經(jīng)檢查排除泌尿系結(jié)石后，應(yīng)考慮輸尿管有占位性病變的可能[8]。

目前，常用診斷輸尿管癌的方法有CT、MRI、IVU、輸尿管鏡檢查、逆行尿路造影、尿脫落細胞學(xué)以及膀胱鏡檢查等[9]。其保腎手術(shù)方式主要有腹腔鏡或開放性輸尿管病變處切除端端吻合，內(nèi)鏡下逆行或順行性病灶切除或燒灼，輸尿管末端及膀胱袖口狀切除、輸尿管次全切除，輸尿管膀胱再植術(shù)等。近年來隨著腔鏡技術(shù)和設(shè)備的完善，經(jīng)輸尿管鏡治療已經(jīng)成為本病治療的熱點[10,11]。本研究對30例輸尿管癌患者實施泌尿系超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，16例超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在程度不同的輸尿管擴張或腎積水，8例輸尿管占位。超聲檢查能提示異常病變，但不能確診病變類型。MRI與CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性梗阻或病變，還可對腫瘤浸潤程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行判斷，對明確上尿路腫瘤分期有較大價值，但對無尿路積水或小病灶檢出率較低[12]。逆行尿路造影檢查或IVU檢查能發(fā)現(xiàn)輸尿管腔中存在充盈缺損，對其診斷價值較大。本研究18例行逆行或順行尿路造影，結(jié)果均提示占位性病變。膀胱鏡檢查在輸尿管癌的診斷中具有重要意義，能夠發(fā)現(xiàn)下段腫瘤自開口突入膀胱、輸尿管口噴血。輸尿管鏡檢查能夠?qū)δ[瘤形態(tài)進行直接觀察，也可實施組織學(xué)活檢，早期還可實施微創(chuàng)腔內(nèi)治療。本研究術(shù)前對20例患者實施輸尿管鏡下組織活檢，診斷準確率高達90%。尿脫落細胞學(xué)檢查具有較高特異性，但對低分級腫瘤，敏感性在30%以下。本研究12例患者實施尿脫落細胞學(xué)檢查，均未檢查出惡性腫瘤細胞。

目前輸尿管癌的治療以腎、輸尿管切除+膀胱袖套狀切除術(shù)治療為主。根據(jù)患者腫瘤部位、病情特點與組織分期、分級，需要對患者實施選擇性保腎手術(shù)治療[13]。腎臟保留術(shù)應(yīng)嚴格掌握以下適應(yīng)證：合并肺、心等臟器疾病的高齡患者身體狀況差，無法耐受手術(shù)治療；腫瘤病變局限，為低分期或低分級；孤立腎，同時伴有對側(cè)腎功能受損，對腎功能產(chǎn)生影響者[14,15]。本研究14例患者合并腎功能不全，2例為孤立腎，身體狀況差、年齡大且無法耐受根治術(shù)者4例。8例腎功能不全者術(shù)后腎功能恢復(fù)正常，2例術(shù)后20個月因其他疾病死亡。早期下段輸尿管癌，特別是腎功能不全者，應(yīng)實施保腎手術(shù)治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管癌切除后，腫瘤再發(fā)概率為切除其他腫瘤再發(fā)概率的4倍。因此實施保腎手術(shù)一定要特別慎重，手術(shù)后要嚴密隨訪。本研究中輸尿管癌切除后均未出現(xiàn)腎盂腫瘤或同側(cè)輸尿管癌復(fù)發(fā)。

總之，輸尿管癌早期一般可有肉眼血尿或鏡下血尿，結(jié)合影像學(xué)檢查即可明確診斷；早期行保腎手術(shù)治療，效果較為理想。

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(收稿日期：2015-06-26)

中圖分類號：R737.13

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)08-0093-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.039