張慧平， 艾虎， 李輝，趙迎， 唐國棟， 鄭耐心， 孫福成

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非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞對行急診介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響

張慧平， 艾虎， 李輝，趙迎， 唐國棟， 鄭耐心， 孫福成

摘要

關(guān)鍵詞心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；冠狀動脈閉塞；預后

作者單位：100730 北京市，北京醫(yī)院 心內(nèi)科

Prognostic Impact of Chronic Total Occlusion on Non-infarct-related Artery in Patients of Acute ST-elevation Myocardial Infarction With Emergent Primary Percutaneous Coronary Intervention

ZHANG Hui-ping, AI Hu, LI Hui, ZHAO Ying, TANG Guo-dong, ZHENG Nai-xin, SUN Fu-cheng.
Department of Cardiology, Beijing Hospital, Beijing (100730), China
Corresponding Author: SUN Fu-cheng, Email: fuchengsun@gmail.com

Abstract

Objective: To study the prognostic impact of chronic total occlusion (CTO) on non-infarct-related artery (non-IRA) in patients of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) with emergent primary percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: In this prospective study, a total of 185 consecutive acute STEMI patients received early stage primary PCI in our hospital from 2010-01to 2011-06 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: non-CTO group, n=160 and CTO group, n=25. The patients were followed-up for 1 year and the primary endpoint events included the hospitalization for angina, re-MI, heart failure or revascularization and cardiac death.

Results: ①There were more patients with diabetes and three vessel disease in CTO group than those in non-CTO group (40.0 % vs 20.0 %, P=0.049) and (68.0 % vs 36.3 %, P= 0.003); LVEF in CTO group was lower than non-CTO group (40.0 ± 20.1% vs 51.3 ± 15.3 %, P<0.05). ②The cardiac mortalities at 6-month and 1-year followed-up period were higher in CTO group than those in non-CTO group (26.3% vs 6.1%, P=0.013) and (31.6% vs 8.4%, P=0.010); 1-year primary endpoint eventswere higher in CTO group (52.6% vs 16.8%, P=0.001). ③Multivariate regression analysis revealed that non-IRA combining CTO (HR=3.889, 95% CI 1.239-4.206, P=0.020), cardiac shock (HR=3.229, 95% CI 2.760-3.725, P=0.012) and three vessel disease (HR=2.008, 95% CI 1.549-3.372, P=0.040) were the independent predictors for 1-year mortality in patients of acute STEMI with primary PCI.

Conclusion: Non-IRA combining CTO in STEMI patients with primary PCI are usually having poor prognosis.

Key words Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Chronic total occlusion; Infarct related artery; Prognosis

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:20.)

在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中，遭遇非梗死相關(guān)血管的慢性完全閉塞（CTO）病變并不少見。CTO病變一般是指冠狀動脈閉塞至少3個月以上的病變[1]。急性STEMI患者非梗死相關(guān)血管合并CTO所占的比例大約為12%～13%[2, 3]。研究發(fā)現(xiàn)，非梗死相關(guān)血管合并CTO的急性心肌梗死（AMI）患者達到完全血運重建的比例低于非梗死相關(guān)血管無CTO 的AMI患者[4, 5]。我們通過對行直接PCI治療的急性STEMI患者特點的研究，并進行1年隨訪，分析非梗死相關(guān)血管合并CTO對行直接PCI的急性STEMI患者預后的影響。

1　資料與方法

對象：選擇2010-01至2011-06連續(xù)在我院確診急性STEMI并行直接PCI治療的185例患者。急性STEMI的診斷依據(jù)2009年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA） STEMI管理指南[6]。所有急性STEMI患者從出現(xiàn)心肌梗死癥狀到行直接PCI治療的時間均小于12小時。根據(jù)非梗死相關(guān)血管是否存在CTO病變將研究對象分為非梗死相關(guān)血管無CTO組（無CTO組）和非梗死相關(guān)血管合并CTO組（CTO組）。

方法：（1）一般資料：記錄患者的性別、年齡、有無吸煙、有無高血壓、糖尿病及心肌梗死病史，記錄入院后首次靜脈血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Scr）水平，并計算估測腎小球濾過率（eGFR）。eGFR根據(jù)MDRD公式計算[7]。記錄患者入院后超聲心動圖檢查所記錄的左心室射血分數(shù)。所有行直接PCI的急性STEMI患者術(shù)前均接受阿司匹林100～300 mg和氯吡格雷300～600 mg的抗血小板治療。術(shù)后長期服用阿司匹林100 mg/d及他汀類藥物，氯吡格雷75 mg/d至少服用1年。術(shù)后低分子量肝素（LWMH）或磺達肝癸鈉的使用由術(shù)者決定。根據(jù)患者的血壓、心功能和腎功能狀況決定其他藥物的使用，包括硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。（2）直接PCI的相關(guān)資料：對于血液動力學不穩(wěn)定的心原性休克患者，在行冠狀動脈造影前置入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）；對于冠狀動脈造影提示左主干病變、嚴重多支病變、重度左心功能不全的患者，在行直接PCI前置入IABP。在冠狀動脈造影完成后，對于單支血管病變的急性STEMI患者，急性閉塞或已再通、伴或不伴血栓的冠狀動脈血管即為梗死相關(guān)血管。對于多支血管病變并已血管再通的急性STEMI患者，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)合體表心電圖的梗死部位定位確定梗死相關(guān)血管。非梗死相關(guān)血管或其主要分支直徑狹窄≥50%即為多支血管病變（2支或3支病變），左主干直徑狹窄≥50%為左主干病變。非梗死相關(guān)血管的CTO病變?yōu)榫鶡o前向血流，或存在逆向、橋側(cè)支循環(huán)的前向顯影。根據(jù)梗死相關(guān)血管的心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級、血栓負荷大小、梗死相關(guān)血管的狹窄程度、梗死相關(guān)血管的直徑（>2.5 mm）、梗死相關(guān)血管所供血的心肌范圍等因素，由術(shù)者決定是否術(shù)中應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸導管，是否行球囊擴張或置入支架以及是否術(shù)后抗凝治療。術(shù)中肝素按80～100 U/kg給予。直接PCI后冠狀動脈恢復TIMI 2～3級血流，而無論置或不置入支架，為即刻直接PCI成功。血運重建治療包括對梗死相關(guān)血管的直接PCI、針對非梗死相關(guān)血管的CTO或非CTO病變的PCI或外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療。

臨床隨訪：所有患者隨訪1年，記錄6個月及1年時的終點事件，包括因心絞痛、再次心肌梗死、心力衰竭而住院或再次血運重建（包括PCI和CABG）以及心血管死亡。主要終點為6個月及1年時因心絞痛、再次心肌梗死、心力衰竭而住院或再次血運重建（包括PCI和CABG）和心血管死亡。

統(tǒng)計學方法：用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的數(shù)據(jù)以±s表示，組間差異比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，組間差異比較采用卡方（χ2）檢驗。雙側(cè)P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各種臨床資料、冠狀動脈造影及血運重建治療等變量對預后的影響，采用Logistic回歸模型來評價，以HR值的95%可信區(qū)間（CI）不包含1及P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組患者臨床和PCI的基本特征（表1）：CTO組患糖尿病的比例（40.0%）顯著高于無CTO組（20.0%）；CTO組患者的左心室射血分數(shù)為（40.0±20.1）%，顯著低于無CTO組（51.3±15.3）%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。CTO組患者的CTO病變均無明確相關(guān)的心肌梗死病史，兩組患者既往有心肌梗死病史的比例大致相同。冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)CTO組患者冠狀動脈三支血管病變的比例顯著高于無CTO組（68.0% vs 36.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。兩組梗死相關(guān)血管急診干預成功的比例相似。CTO組患者有7例進行了針對CTO病變的血運重建治療，PCI 5例，CABG 2例，5例PCI中有2例因心原性休克在處理完梗死相關(guān)血管后，同期開通了CTO病變。無CTO組在1年隨訪期內(nèi)對14例（12.5%）患者的非CTO病變進行了介入干預，而在CTO組這一數(shù)值為3例（17.6%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.842）。

兩組患者的1年隨訪結(jié)果（表2）：無CTO組和CTO組分別有131例（81.9%）和19例（76.0%）患者進行了成功隨訪。CTO組患者住院期間有4例（21.1%）死亡，顯著高于無CTO組的7例（5.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05 ）。2例因心原性休克在處理完梗死相關(guān)血管、同期開通非梗死相關(guān)血管的CTO患者均于住院期間因心血管原因死亡。CTO組患者6個月和1年時的心血管死亡以及主要終點發(fā)生率均顯著高于無CTO組，差異有統(tǒng)計學意義（P 均 <0.05），主要為心血管死亡增加。

影響行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的危險因素（表3）：將表1中可能影響行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的危險因素，用單變量分析的方法，篩選出有意義（P<0.05）的變量——糖尿病、心原性休克、冠狀動脈三支血管病變和非梗死相關(guān)血管合并CTO病變，作為侯選變量，引入Logistic回歸模型進行分析。結(jié)果顯示，糖尿病對行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的風險比為1.767，差異無統(tǒng)計學意義，而心原性休克、冠狀動脈三支血管病變及非梗死相關(guān)血管合并CTO對行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的風險比分別為3.229、2.008和3.889，P均<0.05。心原性休克、冠狀動脈三支血管病變以及非梗死相關(guān)血管合并CTO是行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的獨立預測因素。

表1　兩組患者臨床基本特征和治療情況（??±s）

表2　行直接PCI的急性STEMI患者的1年終點事件[例（%）]

表3　影響行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的危險因素

3　討論

非梗死相關(guān)血管合并CTO病變患者是急性STEMI患者中的一個特殊人群，適時選擇直接PCI仍是這一人群治療的首要選擇。在本研究中，行直接PCI的急性STEMI患者中非梗死相關(guān)血管合并CTO的比例約為13.5%，與文獻報道類似[2, 3]。我們發(fā)現(xiàn)，非梗死相關(guān)血管合并CTO并接受直接PCI的急性STEMI患者中，患糖尿?。?0.0%）及冠狀動脈三支血管病變（68.0%）的比例顯著高于非梗死相關(guān)血管無CTO的患者（分別為20.0%、36.3 %）。

研究表明，冠狀動脈多支血管病變STEMI患者的預后多差于單支血管病變STEMI患者，主要為由心力衰竭導致死亡的增加[8]。在我們的研究中，非梗死相關(guān)血管合并CTO并接受直接PCI的急性STEMI患者的早期院內(nèi)死亡和出院后6個月、1年時包括因心絞痛、再次心肌梗死、心力衰竭住院或再次血運重建及心血管死亡在內(nèi)的主要終點均較非梗死相關(guān)血管無CTO病變的患者顯著增加，主要為心血管死亡的增加。這類患者預后不良可能與以下因素有關(guān)：首先，患者多合并有影響預后的多重危險因素，如高齡、糖尿病、既往心肌梗死病史、冠狀動脈造影所見的低TIMI血流分級、入院時心原性休克的發(fā)生率高。在我們的研究中，CTO組上述危險因素的比例均高于無CTO組，但除糖尿病外，差異均未見顯著。在Conde-Vela等[9]的研究中，非梗死相關(guān)血管合并CTO的急性STEMI患者，心原性休克的發(fā)生率顯著增加。研究表明，對于非梗死相關(guān)血管存在CTO的STEMI患者，如果入院時合并有心原性休克，則1年死亡率增加1～4倍，5年死亡率增加6倍[2, 3, 10]。其次，這類患者在STEMI發(fā)生前多已有左心功能減退，一旦發(fā)生急性心肌梗死，左心功能代償能力下降。第三，這類患者大多為多支血管病變，冠狀動脈鈣化程度重，SYNTAX評分高。非梗死相關(guān)血管合并CTO，直接PCI時多不能進行完全血運重建，即使對非梗死相關(guān)血管的CTO行擇期PCI治療，成功率也有限，最終冠狀動脈完全血運重建的比例較非梗死相關(guān)血管無CTO的患者低，而不完全的血運重建與這類患者的預后直接相關(guān)[4, 5, 11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在校正多項危險因素后，非梗死相關(guān)血管合并CTO以及心原性休克、冠狀動脈三支血管病變是接受直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的獨立危險因素。Claessen等[12]對接受直接PCI的STEMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，非梗死相關(guān)血管的CTO病變與左心功能降低直接相關(guān)，是30天死亡強烈、獨立的預測因子（校正風險比為3.6，P<0.01），而對于非梗死相關(guān)血管的非CTO病變，這種相關(guān)性則不明顯。因此，處理非梗死相關(guān)血管的CTO病變可能對這類患者有益。開通CTO后使用藥物洗脫支架安全有效，仍是目前的治療首選[13]。如果患者合并心原性休克，在處理完梗死相關(guān)血管后，同期緊急PCI干預非梗死相關(guān)血管的CTO病變有可能使患者獲益[10]。目前指南推薦，只有在合并血液動力學或電活動不穩(wěn)定時才建議急診干預非梗死相關(guān)血管[14]。但此時PCI開通CTO病變的可行性常受到質(zhì)疑，因為此時患者體內(nèi)促血栓機制活躍，積極的PCI干預有可能導致更多的血栓事件，同時復雜的手術(shù)過程會增加X線的曝光時間，更多對比劑使用又會增加對比劑腎病的發(fā)生[15, 16]。在本研究中，25例非梗死相關(guān)血管合并CTO的STEMI患者，有兩例由于心原性休克，在直接PCI開通完梗死相關(guān)血管后，同期開通了非梗死相關(guān)血管的CTO病變，但兩例患者后來均于住院期間因心血管原因死亡。通常只有在安全性和把握性比較大的前提下才考慮同期干預非梗死相關(guān)血管的CTO病變。如果患者為左主干病變或嚴重冠狀動脈三支血管病變，CABG治療仍應作為治療首選[17]。擇期PCI干預非梗死相關(guān)血管的CTO病變的時機目前尚無定論。EXPLORE研究擬入選300例非梗死相關(guān)血管合并有CTO病變的急性STEMI患者，這些患者均接受了急診PCI治療，隨機被分為擇期（小于7天）干預CTO病變組和心肌梗死后標準藥物治療組，觀察這類患者擇期PCI干預非梗死相關(guān)血管CTO病變能否帶來左心功能改善，該研究結(jié)果尚未公布[18]。

本研究樣本量偏小，隨訪時間短，單中心CTO的治療經(jīng)驗或開通技術(shù)，尚不足以反映這類人群真實世界中的狀況。在本研究中，由于非梗死相關(guān)血管的CTO病變和非CTO病變血運重建（PCI或CABG）的比例均較低，故未分析血運重建對這類患者預后的影響。合并CTO病變的急性STEMI患者仍有一些問題尚需明確，如特定冠狀動脈血管的CTO病變對這類患者預后影響的差異，非梗死相關(guān)血管 CTO病變的開通時機，藥物或血運重建治療對遠期預后的差異。前瞻性、多中心、大規(guī)模、觀察時間更長、設計嚴謹?shù)呐R床研究可能有助于上述問題的解答。

參考文獻

[1] Stone GW, Kandzari DE, Mehran R, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation, 2005, 112: 2364-2372.

[2] Tajstra M, Gasior M, Gierlotka PM, et al. Comparison of five-year outcomes of patients with and Without chronic total occlusion of noninfarct coronary artery after primary coronary intervention for ST-segment elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2012, 109: 208-213.

[3] Van der Schaaf RJ, Vis MM, Sjauw KD, et al. Impact of multivessel coronary disease on long-term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction is due to the presence of a chronic total occlusion. Am J Cardiol, 2006, 98: 1165-1169.

[4] Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era. Circulation, 2006, 113: 2406-2412.

[5] Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Incomplete revascularization in the era of drug-eluting stents. Impact on adverse outcomes. J Am Coll Cardiol Intv, 2009, 2: 17-25.

[6] Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2009, 120: 2271-2306.

[7] Ma YC, Li Z, Chen JH, et a1. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 2937-2944.

[8] Van der Schaaf RJ, Timmer JR, Ottervanger JP, et al. Long-term impact of multivessel disease on cause-specific mortality after ST-elevation myocardial infarction treated with reperfusion therapy. Heart, 2006, 92: 1760-1763.

[9] Conde-Vela C, Moreno R, Hernandez R, et al. Cardiogenic shock at admission in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: related factors. Int J Cardiol, 2007, 123: 29-33.

[10] Van der Schaaf RJ, Claessen BE, Vis MM, et al. Effect of multivessel coronary disease with or without concurrent chronic total occlusion on one-year mortality in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock. Am J Cardiol, 2010, 105: 955-959.

[11] Tomasello SD, Costanzo L, Campisano MB, et al. Does occlusion duration influence procedural and clinical outcome of patients who underwent percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion? J Interven Cardiol, 2011, 24: 223-231.

[12] Claessen BE, Van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Evaluation of the effect of a concurrent chronic total occlusion on long-term mortality and left ventricular function in patients after primary percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2: 1128-1134.

[13] 袁晉青, 徐波, 高潤霖, 等. 藥物洗脫支架治療完全閉塞病變的療效觀察. 中國循環(huán)雜志, 2008, 28: 186-188.

[14] Kolh P, Windecker S, Alfonso F, et al. The task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2010, 31: 2501-2555.

[15] Barrett TD, Hennan JK, Marks RM, et al. C-reactive-proteinassociated increase in myocardial infarct size after ischemia/reperfusion. J Pharmacol Exp Ther, 2002, 303: 1007-1013.

[16] Marenzi G, Lauri G, Assanelli E, et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 1780-1785.

[17] White HD, Assmann SF, Sanborn TA, et al. Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results from the should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock (SHOCK) trial. Circulation, 2005, 112: 1992-2001.

[18] Van der Schaaf RJ, Claessen BE, Hoebers LP, et al. Rationale and design of EXPLORE: a randomized, prospective, multicenter trial investigating the impact of recanalization of a chronic total occlusion on left ventricular function in patients after primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Trials, 2010, 11: 89.

（編輯：汪碧蓉）

冠心病研究

收稿日期：（2015-04-15）

中圖分類號：R541.6

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）01-0020-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.005

作者簡介：張慧平 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病的介入診斷和治療方面工作 Email: huipingzhang73@163.com 通訊作者：孫福成Email: fuchengsun@gmail.com

目的：分析非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞（CTO）對接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者預后的影響。

方法：選擇2010-01至2011-06連續(xù)在我院確診急性STEMI并行早期直接PCI治療的185例患者，分為非梗死相關(guān)血管無CTO組（無CTO組）和非梗死相關(guān)血管合并CTO組（CTO組），共150例患者完成了1年隨訪，主要終點為1年時因心絞痛、再次心肌梗死（MI）、心力衰竭而住院或再次血運重建以及心血管死亡。

結(jié)果：（1）無CTO組160例（86.5%），CTO組25例（13.5%），CTO組患者糖尿病及冠狀動脈三支血管病變的比例均顯著高于無CTO組（40.0% vs 20.0%，P=0.049；68.0% vs 36.3%，P=0.003）；CTO組左心室射血分數(shù)顯著低于無CTO組[（40.0±20.1）% vs（51.3±15.3）%，P<0.05]，差異均有統(tǒng)計學意義。（2）CTO組患者6個月、1年的心血管死亡以及1年時的主要終點發(fā)生率均顯著高于無CTO組（26.3% vs 6.1%，P=0.013；31.6% vs 8.4%，P=0.010；52.6% vs 16.8%，P=0.001），差異均有統(tǒng)計學意義。（3）多因素分析顯示，非梗死相關(guān)血管合并CTO[風險比（HR）=3.889，95%可信區(qū)間：1.239～4.206，P=0.020]、心原性休克（HR=3.229，95%可信區(qū)間：2.760～3.725，P=0.012）及冠狀動脈三支血管病變（HR=2.008，95%可信區(qū)間：1.549～3.372，P=0.040）是行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的獨立預測因素。

結(jié)論：非梗死相關(guān)血管存在CTO并接受直接PCI的急性STEMI患者多預后不良，非梗死相關(guān)血管合并CTO、心原性休克、冠狀動脈三支血管病變是這類患者1年心血管死亡的獨立預測因素。