孟春燕，徐宏濤，章平祿（麗水市中心醫(yī)院 胃腸外科，浙江 麗水 323000）

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經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)（OrVil）技術(shù)在全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

孟春燕，徐宏濤，章平祿
（麗水市中心醫(yī)院 胃腸外科，浙江 麗水 323000）

[摘 要]目的：探討經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)（OrVil）技術(shù)在全腹腔鏡胃中上部癌根治術(shù)中應(yīng)用的可行性及其臨床療效。方法：2014年1-9月期間，對我院45例胃中上部癌患者施行胃癌D2根治術(shù)，其中施行全腹腔鏡胃中上部癌根治術(shù)并OrVil技術(shù)行食管空腸吻合術(shù)的患者（OrVil組）20例，常規(guī)開腹全胃切除患者（開腹組）25例。比較2組患者術(shù)中、術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：OrVil組患者中1例因空腸腸腔細小無法置入吻合器而中轉(zhuǎn)開腹，余均成功應(yīng)用OrVil技術(shù)行食管空腸吻合術(shù)。2組患者手術(shù)時間、術(shù)中輸血例數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。OrVil組術(shù)中出血量較開腹組少，術(shù)后首次排氣時間、首次進食流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間較開腹組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%和20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：OrVil技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡下胃上部癌根治術(shù)是安全可行的，近期療效滿意。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)口輸送釘鉆系統(tǒng)技術(shù)；腹腔鏡；胃腫瘤；治療效果

在胃癌行全胃切除手術(shù)中，消化道重建主要采用食管空腸端側(cè)吻合方式，而食管斷端抵釘座的置入一直是難點問題[1]。2009年，Jeong和Park[2]首次報道應(yīng)用經(jīng)口輸送釘砧系統(tǒng)（OrVil）技術(shù)行腔鏡下食管空腸吻合術(shù)，使全腔鏡下食管空腸吻合更加簡單、快速，成為近年消化道重建微創(chuàng)外科的熱點。筆者通過對自2014年1-9月間本院20例患者施行全腹腔鏡OrVil手術(shù)與25例常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)患者的術(shù)中、術(shù)后情況及并發(fā)癥的比較，以探討OrVil技術(shù)在全腹腔鏡下胃中上部癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性及其臨床療效。

1　資料和方法

1.1 一般資料 本組45例患者均診斷為原發(fā)性胃癌，根據(jù)隨機分組原則，分別入組：OrVil組20例，其中男13例，女7例，47～82歲，平均年齡（69.73± 9.25）歲；開腹組25例，其中男19例，女6例，42～73歲，平均年齡（65.04±10.2）歲。由我科同一組醫(yī)師施行全腹腔鏡下胃中上部癌淋巴結(jié)清掃并OrVil技術(shù)行食管空腸吻合手術(shù)及開腹胃癌根治術(shù)。術(shù)前通過超聲內(nèi)鏡和/或CT檢查判斷腫瘤部位及浸潤深度，行X線、腹部超聲、CT等檢查判斷胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在肝臟、肺部等遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)2010年第7版UICC分期標準進行TNM分期[3]。

1.2手術(shù)方法 OrVil組均自愿選擇行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)腫瘤分期按照日本第14版《胃癌處理規(guī)約》進行胃周圍淋巴結(jié)的清掃[4]。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥分腿位，于臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar，左、右鎖骨中線平臍上2 cm分別置入5 mm Trocar作輔助操作孔。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃參照文獻[5-6]進行操作。具體過程：①腔鏡下胃切除：在腔鏡下完成全胃的游離和淋巴結(jié)清掃后，用腔鏡下直線切割閉合器分別切斷十二指腸和食管，將標本裝入標本袋。②置入抵釘座：經(jīng)口插入含OrVil抵釘座的胃管，至食管殘端。于殘端開孔引出胃管。將胃管沿12 mm的Trocar孔引出腹腔，至抵釘座就位，剪斷固定線，移除胃管。更換接觸過胃管的器械，沖洗食管殘端附近腹腔，以防止污染。③消化道重建：腔鏡下于Treitz韌帶下20 cm處離斷空腸，將主操作孔切口延長至4～5 cm，移除標本。將近端空腸于食管-空腸預(yù)吻合口下方45 cm處的遠端空腸吻合，自遠端空腸斷端置入OrVil吻合器，將主操作孔切口巾鉗暫時夾閉，重新建立氣腹，經(jīng)主操作孔切口完成食管空腸端側(cè)吻合，閉合空腸斷端，體外完成空腸側(cè)側(cè)吻合，完成消化道重建。于吻合口下方置引流管。操作過程中注意保護切口。開腹手術(shù)按常規(guī)施行。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，均值比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　2組患者一般臨床病理資料比較 [n（%）]

2.22組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 20例患者均成功施行全腹腔鏡下胃中上部癌淋巴結(jié)清掃并OrVil技術(shù)行食管空腸吻合術(shù)，1例患者因空腸細小無法置入吻合器而中轉(zhuǎn)開腹。與開腹組相比，OrVil組手術(shù)時間、平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。OrVil組患者術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。OrVil組患者肛門排氣時間、首次進流食時間和術(shù)后住院時間均較開腹組短，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 OrVil組未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口瘺等吻合口相關(guān)并發(fā)癥，僅2例患者出現(xiàn)輕度吻合口狹窄，術(shù)后隨訪經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴張治療后均痊愈，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，開腹組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者5例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3　討論

手術(shù)是唯一可能治愈胃癌的方法。自1994年首例早期胃癌腹腔鏡根治術(shù)施行以來，因其微創(chuàng)優(yōu)勢現(xiàn)已被廣泛認可[7-8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高，全腹腔鏡下遠端胃癌三角吻合術(shù)因其更加微創(chuàng)、安全的特性成為熱點技術(shù)，而全腹腔鏡下全胃切除手術(shù)，因其解剖特點，食管空腸吻合較殘胃十二指腸吻合難度加大。近年來，OrVil技術(shù)的問世，使這一技術(shù)難點得到改善，OrVil的抵釘座傾斜及自歸位設(shè)計，克服了1994年Wittgrove等[9]方法行吻合時易損傷食管和咽喉部的缺點，能夠無創(chuàng)地通過食管，巧妙地解決了抵釘座的食管置入問題，并避免了荷包縫合，可較安全地進行高位吻合，減少吻合時間及術(shù)中損傷。2009年，Jeong和Park等[2]首次報道16例患者應(yīng)用OrVil技術(shù)行腔鏡下食管空腸吻合術(shù)，均順利完成手術(shù)，術(shù)后2例出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥。2011年，Kunisaki等[10]報道應(yīng)用OrVil技術(shù)完成30例腹腔鏡全胃切除，未出現(xiàn)較大并發(fā)癥，但患者疼痛更小，恢復(fù)更快，近期效果較佳。本研究中，除1例患者因空腸細小無法置入EEA25吻合器而中轉(zhuǎn)開腹，余均成功完成手術(shù)。與開腹組相比，OrVil組術(shù)中出血少、術(shù)后下地活動早、進食流質(zhì)時間短、術(shù)后住院時間短，表明施行OrVil手術(shù)術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于開腹手術(shù)。OrVil組術(shù)后2例患者出現(xiàn)進食后梗阻感明顯，診斷為輕微吻合口狹窄，經(jīng)術(shù)后4周后內(nèi)鏡下球囊擴張治療痊愈。其余18例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，均順利出院，與開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，OrVil技術(shù)行全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是安全可行的。

表2　2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

應(yīng)用OrVil技術(shù)行全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能很好地解決腹腔鏡下消化道重建的食管空腸吻合困難，較之腹腔鏡輔助手術(shù)具有更好的微創(chuàng)優(yōu)勢。尤其對于高位賁門癌及食管賁門結(jié)合處癌有較大優(yōu)勢，明顯降低切緣陽性率。但由于置入釘砧方式的不同，其操作技術(shù)也存在一定的缺陷，一旦處理不當可能帶來較嚴重的術(shù)后并發(fā)癥的可能。技術(shù)缺陷：①主刀醫(yī)師的不可控制性。進口置入釘砧需要由麻醉師操作，麻醉師在操作時掌握技巧和熟練程度決定著手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生的可能性，主刀醫(yī)師無法控制過程。②置入釘砧后無退路的后果。外科醫(yī)師在手術(shù)操作過程中最為擔心的是沒有處理術(shù)中失誤的預(yù)案。釘砧在進入聲門下將無法后退，一旦在食管內(nèi)無法拉出，將出現(xiàn)經(jīng)腹無法解決的困難。③術(shù)中污染的風(fēng)險。在拉出釘砧的過程中有帶入食管中污物污染腹腔與切口的可能。④吻合口出血及通暢情況無法探查。由于完全腹腔鏡的操作較為困難，完成食管空腸吻合后無法探查吻合口是否通暢。

為了更加安全有效地開展此手術(shù)，筆者有以下幾點體會：①手術(shù)配合盡量選擇熟練的麻醉師，進行術(shù)前培訓(xùn)，告知術(shù)中注意事項，避免出現(xiàn)術(shù)中配合困難。②術(shù)前進行食管造影檢查是必要的。過于細小的食管或食管狹窄段明顯的患者應(yīng)避免采用這項技術(shù)。③在進行OrVil技術(shù)時，術(shù)者最好在直視喉鏡下進行，以防損傷黏膜，另外，可以在內(nèi)鏡直視下推進釘砧，以免卡壓。④拉出釘砧前的塑料管時備好吸引器，盡量吸出食管內(nèi)污物，避免污染，同時可以消毒沖洗可能污染的區(qū)域。⑤吻合后置入胃管仍是必要的，術(shù)者認為不管是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，吻合口出血和狹窄的風(fēng)險是始終存在的，置入胃管可以觀察并排除出血。另外根據(jù)是否插入順利來間接了解空腸前后壁黏膜是否被釘合，避免出現(xiàn)吻合口不暢的并發(fā)癥。

目前國內(nèi)的報道[11]認為，OrVil技術(shù)行腔鏡下食管空腸吻合術(shù)是安全可行的。我們認為操作這項技術(shù)仍需要手術(shù)團隊、麻醉、內(nèi)鏡科室合作才能順利完成，但因本資料病例數(shù)較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況仍有待大樣本隨訪獲取確切結(jié)果。

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（本文編輯：吳昔昔）

·個 案 報 告·

Application of transorally inserted anvil delivery system (OrVil) for totally laparoscopic radical gastrec-tomy

MENG Chunyan,XU Hongtao,ZHANG Pinglu.Department of Gastrointestinal Surgery,Lishui Central Hospital,Lishui,323000

Abstract:Objective:To evaluate the technical feasibility,safety,and clinical effi cacy of the technique of transorally inserted anvil delivery system (OrVil) for totally laparoscopic gastrectomy.Methods:From January 2014 to September 2014,45 gastric cancer patients underwent D2 lymph node dissection.Of these,20 patients underwent transoral OrVil EEA stapler for totally laparoscopic gastrectomy (OrVil group),while 25 patients underwent conventional open gastrectomy (OG group).The recovery and complication rate were compared between two groups.Results:Transoral OrVil EEA stapler for totally laparoscopic gastrectomy was successfully carried out in all the patients except for 1 case who was convened to open surgery.The operation time,the mean number of removal lymph node and number of patients needed blood transfusion were not signifi cantly between two groups.However,compared to OG group,the mean blood loss were less,and fi rst fl atus time,time to resume soft diet and postoperative hospital stay were shorter in OrVil group (all P＜0.05).The postoperative morbidity in OrVil group and OG group were 10% and 20%,respectively (P＞0.05).Conclusion:OrVil is a safe and feasible procedure for totally laparoscopic Radical gastrectomy and provides satisfactory short-term effi cacy.

Key words:transorally inserted anvil delivery system; laparoscopy; stomach neoplasms; treatment outcomes

通信作者：徐宏濤，主任醫(yī)師，Email：hcmlr2002@163.com。

作者簡介：孟春燕（1984-），女，山東濰坊人，住院醫(yī)師，碩士。

基金項目：中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金計劃項目（2012ZQ027）；浙江省中醫(yī)管理局課題資助項目（2012ZQ027）。

收稿日期：2015-04-22

[中圖分類號]R6；R73

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.010