何曼曼　施麗婕　楊　強(qiáng)　白潔瓊

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

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·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

楊強(qiáng)主任治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)

何曼曼施麗婕△▲楊強(qiáng)▲白潔瓊

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

目的：痤瘡是臨床常見病，輕者影響患者美觀，重者給患者的心理、生活造成一定影響。本文旨在總結(jié)楊強(qiáng)主任對痤瘡病因病機(jī)的獨(dú)特見解和治療經(jīng)驗(yàn)。方法：通過跟師學(xué)習(xí)，靈活掌握吾師整體觀念、辨證論治的思維，通過分析古醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)家對痤瘡的病因、病機(jī)的認(rèn)識，及吾師從脾胃、肝膽及脾胃肝膽互資互制方面對痤瘡的發(fā)病機(jī)制形成的獨(dú)特理論體系，結(jié)合典型醫(yī)案分析總結(jié)。結(jié)論：楊強(qiáng)主任從脾胃、肝膽論治痤瘡為中醫(yī)論治痤瘡提供了新的思路。

主題詞痤瘡/中醫(yī)藥療法中醫(yī)師@楊強(qiáng)

痤瘡是發(fā)生于毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。中醫(yī)稱之為“粉刺”，俗稱“青春痘”，是一種以顏面、胸、背等處生出丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病。皮損初起為針頭大小的毛囊樣丘疹，或?yàn)榘最^粉刺、黑頭粉刺，因感染可呈紅色丘疹，頂端可出現(xiàn)膿皰，嚴(yán)重者稱聚合型痤瘡，感染部位較深，出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫，甚至破潰形成竇道和疤痕。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用維生素A、抗菌殺螨類藥物、調(diào)節(jié)激素水平、物理療法等，但療效欠佳[1]。楊強(qiáng)主任行醫(yī)四十余載，在治療脾胃、肝膽系統(tǒng)疾病方面游刃有余，尤善從脾胃、肝膽論治痤瘡，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)目前西醫(yī)多認(rèn)為與皮脂腺分泌旺盛，雄激素分泌增多，痤瘡丙酸桿菌等微生物感染及遺傳因素有關(guān)[2]。中醫(yī)古籍對其也有論述，如《素問·生氣通天論》指出“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，又云：“汗出見濕，乃生痤痱”。隋·巢元方《諸病源候論·面體病諸候》云：“面者，謂面上有風(fēng)熱氣生，頭如米大，亦如谷大，白色者是”，又云:“此由膚腠受于風(fēng)邪，搏于津液，津液之氣，因虛作之也”?，F(xiàn)代醫(yī)家許鴻佳[3]等認(rèn)為過食辛辣厚味肥甘之品，肺胃積熱，久蘊(yùn)不解，氣血郁滯，化熱生火，火毒熾盛所致。王六銀[4]認(rèn)為痤瘡多因情志不暢、肝經(jīng)郁火，或相火疏泄不及所致。趙君誼[5]認(rèn)為腎為五臟根本，陰陽之根，腎陰腎陽虧虛是痤瘡發(fā)病的根本原因。吾師從中醫(yī)辨證論治認(rèn)為痤瘡和脾胃、肝膽密切相關(guān)，現(xiàn)將其分述如下。

1.1從脾胃論治胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化，消化食物。脾氣促進(jìn)飲食物和水液的消化并吸收其精微部分，上輸于心、肺等臟，通過心肺的作用化生氣血，并在心、肺、肝、腎的協(xié)同作用下，輸送周身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。故有“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，“脾主為胃行其津液者也”。若脾氣的運(yùn)化功能健全，則筋肉皮毛就能得到充足的營養(yǎng)，則皮毛筋肉明潤含蓄、光滑潤澤；若飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩之品，脾失健運(yùn)則見氣血生化不足，皮膚毛竅晦暗枯槁等表現(xiàn)，甚或濕濁內(nèi)生，濕熱之邪熏蒸于顏面則發(fā)痤瘡。

1.2從肝膽論治肝膽同司疏泄，兩者協(xié)調(diào)合作使肝之疏泄和膽汁的分泌與排泄能夠正常運(yùn)行。肝主疏泄，疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布。氣為血之帥，氣行則血行，肝氣的疏泄作用能促進(jìn)血液運(yùn)行，使之暢達(dá)而無瘀滯。若氣機(jī)郁滯血行不暢，則血液停積瘀滯，發(fā)于面部則為痤瘡，故有“郁乃痤”之說；肝主疏泄，調(diào)暢情志，且肝藏血，若疏泄正常，心情舒暢，氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)正常；若疏泄失常，氣滯血瘀，怒而氣上，氣血循經(jīng)上熏，壅于面部，而生痤瘡。

1.3脾胃、肝膽互資互制肝主疏泄，分泌膽汁，膽附于肝，貯藏膽汁，并適時將膽汁輸于腸道，共同促進(jìn)脾胃對飲食物的消化吸收。而脾胃之氣健旺，氣血生化有源，肝膽得以濡養(yǎng)，肝膽之氣沖和調(diào)達(dá)，有利于疏泄機(jī)能的發(fā)揮。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，木克脾土，則脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，凝聚生痰于肌膚，濕熱痰瘀上蒸于顏面，發(fā)為痤瘡；若脾失健運(yùn)，肝膽失于濡養(yǎng)，疏泄功能失常，即“土壅木郁”，氣滯血瘀痰阻，“郁乃痤”。

2用藥經(jīng)驗(yàn)痤瘡發(fā)病者女性居多，吾師從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為痤瘡發(fā)病與女性月經(jīng)失調(diào)，及現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，女性面臨的生活工作壓力大有關(guān)系。故吾師在臨床用藥中多加用柴胡、郁金、合歡花、香附、佛手、香櫞等疏肝理氣解郁之品。月經(jīng)期可加入益母草、桃仁、紅花等活血利水調(diào)經(jīng)之藥。根據(jù)脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，聚濕凝痰，可加入白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏等健脾利濕化痰之劑。濕熱甚者，著重使用青蒿、黃芩、碧玉散、小草之類，以清利濕熱從小便而出。另外吾師特別強(qiáng)調(diào)加入羌活、升麻、防風(fēng)等祛風(fēng)藥，寓風(fēng)能引藥上行上達(dá)頭面、風(fēng)藥開郁、風(fēng)能勝濕之意，使全方輕靈活潑，暢達(dá)全身氣血。

3典型病例劉某，女，26歲，因面部多發(fā)痤瘡，反復(fù)就診于各醫(yī)院皮膚科，均收效甚微。于2014年11月16日就診于楊強(qiáng)主任門診?，F(xiàn)癥：面部皮膚油膩，頰部布滿小而密集的痤瘡，部分有膿皰，伴胃脘脹滿，納少，大便2～3d1行，排便不暢，便質(zhì)黏膩，小便調(diào)，寐欠安，舌紅苔黃膩，脈弦滑?；颊咂剿匦郧榧痹?，喜食肥甘厚味辛辣之品。診斷為痤瘡，膽胃郁熱型，治以清膽利濕，和胃化痰，兼活血解毒。方用蒿芩清膽湯加減，用藥如下：青蒿、黃芩、半夏、竹茹、碧玉散、茯苓、陳皮、枳殼、地膚子、苦地丁、黃芪各10g，敗醬草、白術(shù)各30g，大青葉20g，防風(fēng)、酒大黃各6g，水煎服，日1劑，早晚分服，共7劑。并囑清淡飲食，忌辛辣厚味。

2014年11月23日復(fù)診，膿皰消失，痤瘡較前減少，胃脹減輕，大便1d1行，便質(zhì)黏膩略減輕，舌脈同前。原方酒大黃減為3g，加佩蘭、菖蒲、荷葉、合歡皮、益母草各10g，共7劑，煎服法同前。再診：痤瘡均消，僅留些許痘痕，夜寐亦安，效不更方，原方再服7劑，患者臉部痤瘡未發(fā)，痘痕變淺，大便1d1行，黏膩感消失，寐安，舌淡紅苔薄，脈弦。隨訪3個月，痤瘡及胃脘不適感未復(fù)發(fā)。

按：何秀山《重訂通俗傷寒論》曰：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾……此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無不效?！奔摧镘饲迥憸珵榍鍨a肝膽濕熱，和胃化痰的良方。本例患者恣食肥甘厚味，釀生濕熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦，久之傷及脾胃，腐熟運(yùn)化無力，故胃脘脹滿；患者平素性情急躁，肝氣郁滯，木克脾土，脾氣漸虛，加之濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑，腑氣不降，故排便黏膩不暢；肝郁濕滯日久，氣滯血瘀，郁熱傷津，煉液成痰，濕痰瘀三邪為郁熱上蒸，循手足陽明經(jīng)行于面部，凝滯肌膚，發(fā)為痤瘡；痰熱內(nèi)擾，心神不安，故失眠；舌紅苔黃膩均為濕熱內(nèi)阻見癥，故辨證為膽胃郁熱，痰瘀互結(jié)。審證求因，治以清膽利濕，和胃化痰，清熱活血。方中青蒿、黃芩內(nèi)清濕熱，外可透邪；竹茹清熱化痰，清瀉膽胃郁熱；陳皮、半夏燥濕化痰，寬胸暢膈；赤茯苓、碧玉散清熱利濕，導(dǎo)邪從小便而去；地膚子、地丁、大青葉清熱利濕，涼血消斑；敗醬草清熱解毒，消癰排膿；酒大黃具有瀉下通便，活血化瘀的作用，既導(dǎo)邪熱下行，又可化瘀消斑；玉屏風(fēng)散益氣健脾，固衛(wèi)肌表，既防苦寒之藥傷胃，又防止外邪傷及肌表?；颊叻?劑，癥狀明顯緩解，大便1d1行，故酒軍減量；食欲仍不佳，故加佩蘭、菖蒲以芳香化濁，醒脾開胃，加荷葉裨助脾胃，清熱利濕，祛痘瘡；合歡皮解郁安神，活血消腫，既調(diào)暢情志，又可化瘀消斑；益母草利水消腫，涼血活血消疹。繼服7劑，患者癥狀基本消失，再服7劑以資鞏固?？v觀全方，散中有收，瀉中有補(bǔ)，使膽胃郁熱得清，中焦?jié)裥翱苫∧w痰瘀得消，痤瘡漸愈。

根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，中藥可從多方面調(diào)節(jié)機(jī)體治療痤瘡。如黃芩、益母草能夠降低雄激素水平，大青葉、大黃、甘草可抑制痤瘡桿菌，敗醬草、地膚子、苦地丁、青蒿、半夏、佩蘭、枳殼有抗炎、抗過敏的作用，黃芪、白術(shù)、茯苓能提高人體免疫力[6-7]。臨床中，楊強(qiáng)主任以整體觀念為指導(dǎo)思想，善從肝膽、脾胃、二者互資互制、及現(xiàn)代藥理研究等方面出發(fā)，根據(jù)患者的癥狀、體征辨證，法隨證立，方從法出，隨證加減，診療痤瘡，療效頗佳。并認(rèn)為治病求本，不可拘泥一方，要靈活掌握同病異治、異病同治的治療原則，將辨證與辨病完美結(jié)合，方為中醫(yī)診療精髓。

[1]王光明.痤瘡研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(3):239-241.

[2]李晶晶,幸運(yùn),陳明嶺.痤瘡中西醫(yī)病因淺析[J].河南中醫(yī),2012,32(12):1588-1589.

[3]許鴻佳,邱峰.中醫(yī)藥治療痤瘡研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī),2012,27(3):606.

[4]王六銀.加味丹梔逍遙散治療尋常型痤瘡療效觀察[J].陜西中醫(yī),2011,32(12): 1622.

[5]趙君誼.從腎論治痤瘡淺析[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(5): 53.

[6]牛曉雨,馬淑然.馬淑然論治痤瘡經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11): 3954.

[7]楊陽,馬淑然,楊楨.濕疹辨治經(jīng)驗(yàn)之處方方法學(xué)分析[J].中醫(yī)雜志,2013,54(12):1011-1013.

(收稿2015-12-10；修回2016-04-20)

▲天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科(天津 300193)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.057