黃東生　高風(fēng)琴

陜西省清澗縣中醫(yī)院(清澗 718300)

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成冬生主任醫(yī)師辨治肝硬化腹水經(jīng)驗

黃東生高風(fēng)琴△▲

陜西省清澗縣中醫(yī)院(清澗 718300)

目的：介紹全國名老中醫(yī)藥專家成冬生主任醫(yī)師辨治肝硬化腹水經(jīng)驗。方法：通過臨床跟師侍診，老師分析病例，總結(jié)整理其臨床經(jīng)驗。結(jié)論：成冬生主任醫(yī)師擅長診治內(nèi)科肝膽疾病及相關(guān)脾胃疾病，提出肝硬化腹水后期的基本病機(jī)是脾腎陽虛，尤其以腎陽虛衰才是疾病的根本。治療宜溫補脾腎、扶正治本為主，助以利水、行氣、活血之品。

主題詞肝硬化中醫(yī)師@成冬生

成冬生是陜西省中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國名老中醫(yī)藥專家，陜西省名中醫(yī)，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，陜西省有突出貢獻(xiàn)專家，享受國務(wù)院政府津貼。從事中醫(yī)內(nèi)科肝膽疾病及相關(guān)脾胃疾病的臨床、科研及教學(xué)工作40余年，善用經(jīng)方，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，在中醫(yī)治療各種肝病及相關(guān)脾胃疾病方面有獨特的建樹。筆者跟隨成老學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)就其辨治肝硬化腹水的經(jīng)驗淺談如下。

1病因病機(jī)成老提出鼓脹病初期為蟲毒感染，飲食不節(jié)，酒食過度，勞倦過度，內(nèi)傷肝脾，酒食不節(jié)而傷脾，情志郁結(jié)而傷肝，肝脾俱損，脾臟氣虛，氣滯濕阻。病位在肝脾而偏于脾。即《金匱·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“見肝之病，知肝傳脾”。疾病中期一則氣滯濕阻，久而化熱，濕熱互結(jié)，濁水停聚，導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)。另則氣滯血瘀，肝脾脈絡(luò)瘀阻，隧道壅塞，致水氣內(nèi)停形成肝脾血瘀。疾病發(fā)展到后期，其病機(jī)關(guān)鍵為肝脾俱損，日久及腎，形成肝腎虧虛。腎為臟腑陰陽之本，腎陽虛，溫化無權(quán)致水濕潴留，形成脾腎陽虛水停[1]。

2辨證分型鼓脹病病因病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證分型繁雜不統(tǒng)一，難以臨床應(yīng)用[2]。目前醫(yī)者多遵從2011年3月海南中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定鼓脹病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)(氣滯水停證、脾虛水停證、濕熱水停證、血瘀水停證、脾腎陽虛水停證、肝腎陰虛水停證等六種證型)[3]。而成老臨床在上述辨證分型基礎(chǔ)上，首先強調(diào)脾腎陽虛證的重要性，認(rèn)為疾病后期脾腎陽虛，尤其以腎陽虛衰才是疾病的根本。其病理機(jī)制如下：①該病病程較長，疾病初期肝脾同病，脾氣虛弱，久而必然損傷脾陽。②本病水聚腹中為患。水為陰邪，最易損害人體的陽氣。③失治、誤治：本病初期由濕熱疫毒、酒食所傷等發(fā)展而來，自當(dāng)用苦寒之品清熱除濕，久用苦寒之品必然損傷脾胃，氣虛及陽，由脾及腎，腎陽虛衰；④脾主運化，升清降濁，腎主水，司開闔，腎陽的溫煦具有調(diào)節(jié)水液代謝作用，脾腎陽虛，溫化無權(quán)，則水液停留,由此出現(xiàn)脾腎陽虛。其次，強調(diào)必須辨明氣滯、血瘀、水停的主次。一般以氣滯為主，病人自覺腹部脹滿，伴兩脅脹痛，按壓腹部柔而不堅；以水停為主，腹部按之堅滿，搖動有水聲，如囊裹水，伴下肢水腫等；以瘀血為主，則腹部青筋顯露，脅下積塊堅硬，伴赤絲血縷，舌有瘀點或舌質(zhì)青紫。臨床宜正確處理好三者的關(guān)系。

3辨證治療成老提出治療注意攻補兼施，以溫補脾腎為主，行氣、活血、利水攻邪為輔。做到補虛不忘實，瀉實不忘虛的原則。具體以辨證論治為基礎(chǔ)，掌握邪正消長，明確虛實，分清寒熱。臨床基本遵循上述共識方案，但結(jié)合自己的經(jīng)驗，臨床較多使用如下四種證型進(jìn)行辨證—脾虛氣滯、脾陽虛水停、寒濕困脾及腎陽虛水停。具體治法方藥如下：

3.1脾虛氣滯多見于肝硬化腹水早期-少量腹水。癥見腹大脹滿，伴脅肋脹滿，乏力納呆，舌淡紅苔白膩，脈弦或弦滑。治法：通陽健脾，化氣利濕。方藥：胃苓湯加味(茯苓、澤瀉、大腹皮、車前子各30g，豬苓20g，白術(shù)、丹參、雞內(nèi)金各15g，桂枝、陳皮、蒼術(shù)各10g，炙甘草6g)。

3.2脾陽虛水停多見于肝硬化腹水中期-中量腹水，蛋白倒置不明顯。癥見腹大脹滿，午后加重，倦怠乏力，畏寒，喜熱飲，可伴納食減少，口不干或口干不欲飲，小便短少，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡紅或體胖苔白，脈細(xì)弦或沉細(xì)弦。治法：振奮脾陽，利濕行水。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減(茯苓、炒白術(shù)、大腹皮、車前子、黃芪各30g，桂枝、豬苓、澤瀉、丹參、沉香曲各15g，雞內(nèi)金、炙甘草各10g)。

3.3寒濕困脾多見于肝硬化腹水晚期-大量腹水，蛋白倒置嚴(yán)重者。癥見腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹脹滿，得熱則舒，納差，畏寒乏力，大便溏薄，下肢水腫，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈細(xì)弦或緩。治法：溫陽健脾，行氣利水。方藥：實脾飲加減(制附子、干姜、木香、木瓜、草果、澤蘭各10g，茯苓、炒白術(shù)、大腹皮、車前子各30g，沉香曲、雞內(nèi)金各15g，炙甘草6g)。

3.4腎陽虛水停多見于肝硬化腹水重癥-大量腹水，甚至頑固性腹水，蛋白倒置嚴(yán)重者。癥見腹大脹滿，早寬暮急，面色無華，納食減少，畏寒乏力，下肢水腫，尿少，大便稀，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡紅體胖邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈沉弱。治法：溫陽補腎，利水消脹。方藥：真武湯加味(制附子、白芍、炒白術(shù)、豬苓、雞內(nèi)金各15g，干姜10g，茯苓、澤瀉、生黃芪、益母草各30g)。

4用藥經(jīng)驗成老認(rèn)為本病病機(jī)本虛標(biāo)實，虛實夾雜。治療提出溫陽利水法治療肝硬化腹水,具體采用溫陽利水，健脾補腎，疏利三焦，佐以行氣、活血、利水之法。代表方為真武湯加味(制附子、白芍、炒白術(shù)、丹參、豬苓、雞內(nèi)金各15g,干姜、澤蘭、商陸各10g, 茯苓、澤瀉、大腹皮、車前子各30g, 生黃芪60g)。方中真武湯溫陽補腎利水；大腹皮、車前子、豬苓、澤瀉行氣利水；丹參、澤蘭活血利水；生黃芪健脾利水；商陸逐水濕之邪以利水；雞內(nèi)金顧護(hù)脾胃之氣。全方共奏溫陽補腎，利水消脹之功。成老依據(jù)本病伴隨癥狀的側(cè)重點有上、中、下三焦之不同，進(jìn)行隨證加減，具體以上焦為主，伴見咳嗽、氣喘轉(zhuǎn)側(cè)不利、甚則不能平臥等肺氣郁閉癥狀，方中加生麻黃、桂枝、桑白皮、葶藶及大棗以助宣肺化飲；以中焦為主，伴見納食減少、腹痛便溏、畏寒乏力及下肢水腫等脾陽虛癥狀，方中去瀉下通便之商陸，加大干姜量為15g ，另加木香、草果、木瓜溫脾祛濕止痛；以下焦為主，伴見脘腹脹滿、早寬暮急、畏寒肢冷、腰膝酸軟及下肢水腫等腎陽虛癥狀，方中加大制附子量為20～30g以加強溫腎利水之力。成老在臨床應(yīng)用溫陽利水法治療肝硬化腹水時，具體用藥體會如下：

4.1溫陽藥物選用本病初期多為水濕停留為主，溫陽多選桂枝，配黃芪以辛散通陽利水為主，后期則選制附子、干姜辛熱之品，溫陽祛濕為主。制附子振奮全身之陽氣，干姜溫補脾陽，兩藥配伍，以大補脾腎之陽氣。桂枝性味辛甘溫，辛散溫通經(jīng)脈、助陽氣化，活血通絡(luò)。能溫通五臟的陽氣，調(diào)暢血脈和經(jīng)絡(luò)?？芍钠⒛I之陽氣，其性雖溫煦而力較緩和。用于以上三臟的陽虛證。在上則溫通胸陽，助心陽和溫化水飲，配伍茯苓、白術(shù)、生麻黃、葶藶子以健脾化濕、宣肺利水；在中溫運脾陽，配伍茯苓、白術(shù)以化濕利水，如苓桂術(shù)甘湯；在下溫腎及膀胱之陽，助膀胱氣化而化氣利水，配伍豬苓、澤瀉以化氣利水，如五苓散?，F(xiàn)代藥理研究證明桂枝有利尿作用、擴(kuò)張血管及調(diào)節(jié)血微循環(huán)作用。制附子辛甘大熱，是一味溫里扶陽的要藥，具有回陽救逆、溫補腎陽、散寒燥濕功效。其藥性干燥，性屬純陽，走而不守，通行十二經(jīng)，主歸心脾腎三經(jīng)，上助心陽以通脈，中溫脾陽以濟(jì)運，下補命火暖腎陽，暖腎水以益水消陰。成老認(rèn)為少量附子，主助氣化，大量附子，溫陽補腎利水。臨床溫陽補腎利水常用15～30g，亦有大劑量用至60g，甚至更多。但其有毒，如炮制不當(dāng)或劑量過大以及煎煮時間不夠，均可引起中毒反應(yīng)。成老強調(diào)制附子為辛甘大熱之品，臨床必須辨證準(zhǔn)確，只能用于脾腎陽虛證或里虛寒證。因患者個體差異很大，臨床從小劑量開始使用，逐漸加大劑量，取得滿意療效為止。同時注意藥物配伍減輕其毒性，臨床發(fā)現(xiàn)配伍干姜、生姜、甘草等，其毒性會大大降低。制附子久煎降低毒性，一般先煎30～60min，口嘗無麻辣感覺為度。成老認(rèn)為處方時一定要寫清制附子，提出一般劑量如15～20g以內(nèi)，無需先煎，只需開水煎煮或頭煎煮沸40min以上即可。大劑量如30g以上時，一定要如上要求先煎。

4.2利水藥物選用宜選用健脾滲濕利水，如茯苓、豬苓、澤瀉、生薏苡仁、車前子、大腹皮等，體質(zhì)壯實者，可酌情加二丑、商陸較緩和的瀉下逐水藥，忌用峻猛攻下之品，如甘遂、大戩、芫花等， 因其峻猛有毒，易傷正氣，變生他證；

4.3行氣藥物選用行氣方面，成老注重一行肝氣，二行脾氣。氣血不行，則水濕難化。氣機(jī)條達(dá)，才能使脾胃健運，三焦通利，水濕易退。常選用郁金、香附、玫瑰花等疏肝行氣，陳皮、木香、厚樸、大腹皮等行氣調(diào)中。且提倡行氣與補氣相結(jié)合，氣滯久而必伴氣虛，行氣之品易傷正氣。常重用生黃芪30～120g、生白術(shù)30～60g，能補氣健脾利尿，提高白蛋白作用。臨床避免枳實、檳榔等破氣傷氣之品；

4.4活血藥物選用瘀血是肝硬化腹水常見的病理產(chǎn)物，是病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素，因此活血化瘀常貫穿治療之始終，活血以養(yǎng)血活血為主，常選用丹參、澤蘭、益母草等活血不傷正，養(yǎng)血不滯血。且主張活血與止血相結(jié)合，活血是行血瘀，止血是防血散，肝硬化腹水患者不僅有血瘀的一面，尚有氣不攝血容易出血的另一面。常用三七粉、水牛角及白茅根等活血止血藥物。臨床避免使用破血之品如三棱、莪術(shù)等，以防耗傷正氣變生它證。同時成老擅長使用血肉有情之品，以養(yǎng)血活血，軟堅散結(jié)，如阿膠、鹿角膠、龜板膠、鱉甲、牡蠣等，能養(yǎng)血活血，散堅消積。并提出益氣活血之法能提高白蛋白，糾正白球蛋白倒置。益氣健脾之品能改善消化吸收功能，活血化瘀能改善肝臟微循環(huán)，減少病變部位缺血，有利于病灶的吸收而達(dá)到升高白蛋白的目的，善用黃芪、白術(shù)、三七粉、鱉甲等。

4.5重視疏利三焦成老認(rèn)為三焦氣化不利則水濕停留，從生理上講，肺、脾、腎和三焦氣化有著密切的關(guān)系。若肺氣不能宣達(dá)清降，脾不健運，腎氣開闔不利均可影響三焦決瀆作用。

5典型病例患者張某，男，55歲，2014年10月12日初診。自訴反復(fù)腹脹大、尿少5年,加重1月。患者有“乙肝肝硬化”病史10年，因合并“脾功能亢進(jìn)”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“脾臟切除術(shù)”，術(shù)后無明顯不適感，未系統(tǒng)治療。近5年來反復(fù)出現(xiàn)腹脹大，尿少，間斷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服西醫(yī)利尿藥及多種中藥效果不明顯，1月前勞累后加重而來就診。刻診：面色晦暗，表情淡漠，少氣懶言，自訴脘腹脹滿，尿少，伴乏力畏寒，下肢水腫，納差，口干不欲飲，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱。腹部B超：肝硬化，脾大，大量腹水。辨病為鼓脹病(肝硬化)證屬脾腎陽虛證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乙肝肝硬化肝功失代償期。治療以溫補脾腎，化氣行水為主，方用真武湯加味，具體方藥：制附子、干姜、生姜、澤蘭各10g，茯苓、白術(shù)、生黃芪、車前子、大腹皮、澤瀉各30g，白芍、雞內(nèi)金、豬苓、丹參各15g，共7劑，開水煎服，日1劑。10月20日二診：雙下肢水腫消退，腹脹大好轉(zhuǎn)，尿量增加，畏寒乏力減輕，納食增加，仍大便溏稀，齒衄少許，舌淡紅體胖，苔白，脈沉弱。上方加黨參15g，三七粉3g沖服，炙甘草10g，共7劑，開水煎服，日1劑。10月28日三診：患者僅覺輕度乏力，余癥消失。腹部B超：腹水(微量)。囑患者堅持服藥半月鞏固治療，癥狀消失，腹水消退。

按：本證屬下焦脾腎陽虛，水濕內(nèi)停證，屬本虛(脾腎陽虛)標(biāo)實(水濕內(nèi)停)之證，用真武湯溫陽利水，成老擅加黃芪健脾利水，車前子、大腹皮行氣利水，豬苓、澤瀉淡滲利水，澤蘭、丹參活血利水，雞內(nèi)金顧護(hù)脾胃。二診時加黨參、三七粉及炙甘草以加強益氣活血治療，臨床療效顯著。成老提出從溫補脾腎治本入手，注重三焦辨證，輔以行氣、利水、活血治標(biāo)辨證治療鼓賬病，為鼓脹病的治療提供新的思路。

[1] 高風(fēng)琴，楊躍青，何瑾瑜，等.成冬生從溫補脾腎入手治療鼓賬病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)，2014，35(12)：1671-1672.

[2] 張琴，劉平，陳慧芬，等.肝炎后肝硬化中醫(yī)證候特點的臨床調(diào)查研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2003，1(2)：108-112.

[3] 危北海, 張萬岱, 陳治水, 等. 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案) [J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(10) : 869- 8715.

(收稿2016-07-02；修回2016-07-25)

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

▲全國名老中醫(yī)藥專家成冬生傳承工作室，陜西省名中醫(yī)成冬生工作室

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.058