賈 慧王 剛楊博華（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，0009；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，00700）

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不同中醫(yī)辨證分型糖尿病潰瘍與踝肱比值及激光多普勒灌注量的相關(guān)性

賈 慧1王 剛2楊博華2
（1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700）

摘要目的：通過研究糖尿病潰瘍患者踝肱比值及激光多普勒血流灌注量，來探討兩者與不同的中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。方法：通過臨床辨證分型將糖尿病潰瘍分為氣虛血瘀型和濕熱蘊結(jié)型，并設(shè)立正常對照組，檢測血沉、膽固醇、血脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、踝肱比值、激光多普勒血流灌注量在不同組別中的變化。結(jié)果：糖尿病潰瘍患者踝肱比值較正常對照組明顯降低，且氣虛血瘀組＜濕熱蘊結(jié)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 01）；激光多普勒血流灌注百分比較正常對照組明顯降低，且氣虛血瘀組＜濕熱蘊結(jié)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 01）；經(jīng)Logistic回歸分析得出糖尿病潰瘍中醫(yī)辨證分型與糖尿病病程、踝肱比值密切相關(guān)。結(jié)論：踝肱比值及激光多普勒血流灌注量與糖尿病潰瘍患者的不同中醫(yī)辨證分型具有一定相關(guān)性，對于不同的證型差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明糖尿病潰瘍患者均存在不同程度的缺血，氣虛血瘀型缺血程度更加明顯，糖尿病病程及踝肱比值與糖尿病潰瘍的中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性最大。

關(guān)鍵詞糖尿病潰瘍；踝肱比值；激光多普勒灌注量；中醫(yī)辨證分型

The Correlatlon between Ankle Brachlal Ratlo and Laser Doppler Blood Flow Perfuslon among Dlfferent Syndromes of Dlabetes Ulcer

Jia Hui1，Wang Gang2，，Yang Bohua2
（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2 Dongzhimen Hospital，Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Objectlve：To explore the correlation between ankle brachial ratio and laser Doppler blood flow perfusion among different syndrome types of diabetes ulcer patients. Methods：To divide diabetes ulcer into qi deficiency and blood stasis type and dampness and hot accumulation type based on clinical TCM（traditional Chinese medicine）differentiation，and set up a normal control group. To detect the erythrocyte sedimentation rate，cholesterol，blood lipid，low density lipoprotein（LDL）-cholesterol，high-density lipoprotein（HDL）-cholesterol，ankle brachial volume ratio，laser Doppler perfusion changes in different groups. Results：Diabetic ulcers ankle brachial ratio is significantly lower than that of the normal control group，besides，the ratio of dampness and hot accumulation group is lower than that of the qi deficiency and blood stasis group（P＜0. 01）. Compared to normal control group，laser Doppler perfusion percentage significantly decreased. In addition，qi deficiency and blood stasis group decreased greater than that of the damp and hot accumulation group（P＜0. 01）. Logistic regression analysis shows that TCM syndrome types of diabetes ulcer have close correlation with ankle brachial ratio and laser Doppler blood flow perfusion. Concluslon：There exists certain correlation between ankle brachial ration and laser Doppler perfusion. The differences among groups illustrate diabetes ulcer patients suffer from varying extent of blood deficiency，and this is more obvious in qi deficiency and blood stasis type patients. Also，TCM syndrome types of diabetes ulcer have strong relevance with ankle brachial ratio and the duration of diabetes.

Key Words Diabetes ulcer；Ankle brachial ratio；Laser Doppler perfusion percentage；Traditional Chinese Medicine

糖尿病潰瘍是糖尿病常見慢性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，中醫(yī)歸屬“脫疽”范疇。相關(guān)研究表明，糖尿病潰瘍在一生中發(fā)生的概率大概為15%～25%［1］，糖尿病血管病變?yōu)樘悄虿儼l(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要影響因素，盡早檢測并明確糖尿病血管病變的嚴(yán)重程度對于降低致殘致死率有重要意義［2-4］?；加刑悄虿〔l(fā)癥的患者由于機(jī)體長期處于非酶糖化的狀態(tài)，血液高凝，全血黏稠度增加，脂質(zhì)代謝紊亂，下肢血流障礙等多種致病因素導(dǎo)致糖尿病下肢血管病變，加之動脈管壁不斷增生增厚、管腔變窄，血流動力學(xué)的改變致使病情進(jìn)一步進(jìn)展，血管微循環(huán)失調(diào)下肢血管血流量減少，血管病變加重［5-6］。本研究旨在通過觀察踝肱比值及激光多普勒血流灌注量與不同中醫(yī)辨證分型糖尿病潰瘍之間的相關(guān)性，來評估糖尿病性血管病變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)測量手段與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，從而為糖尿病潰瘍中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

1　材料與方法

1. 1 一般材料 參考1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病潰瘍患者60例，均來自北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科2012年8月至2013 年3月期間住院患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共82例，其中濕熱蘊結(jié)組30例，男性共18例，女性共12例，平均年齡為（64±9. 29）歲；臨床表現(xiàn)為患肢酸軟無力、末端麻木、間歇性跛行，進(jìn)一步出現(xiàn)夜間靜息性疼痛，徹夜抱膝撫足而坐，疼痛難忍，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。氣虛血瘀組30例，男性共17例，女性共13例，平均年齡為（68±11. 32）歲；臨床表現(xiàn)為患者面色萎黃，消瘦，四肢無力，目眩，心慌氣短，肢體末端蒼白發(fā)涼、畏寒、疼痛劇烈，間歇性跛行，局部皮膚干燥，指（趾）甲增厚，毳毛脫落，或創(chuàng)面顏色黯淡，經(jīng)久難愈，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。正常對照組22例，男性共12例，女性共10例，平均年齡為（65± 10. 25）歲，3組間男女間性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05）。糖尿病病程及糖尿病潰瘍病程，濕熱蘊結(jié)組糖尿病病程最短13個月，最長達(dá)360個月；氣虛血瘀組糖尿病病程最短48個月，最長達(dá)360個月。濕熱蘊結(jié)型糖尿病潰瘍病程最短1個月，最長達(dá)30個月；氣虛血瘀組糖尿病潰瘍病程最短1個月，最長達(dá)36個月。

1. 2 檢測方法

1. 2. 1 踝肱比值 通過VASOGUARD多普勒周邊血管診斷系統(tǒng)檢測被檢查者仰臥，充分休息后測量雙側(cè)肱動脈壓，同時測量踝動脈，將肱動脈壓與踝動脈壓的比值作為踝肱比值來做最佳估計值。

1. 2. 2 激光多普勒血流灌注量檢測 激光多普勒血流監(jiān)測儀是一種能實時監(jiān)測微循環(huán)血流灌注的儀器，本研究采用瑞典Perimed公司研究開發(fā)的Peri-Flux 5000激光多普勒儀，分別對2組被檢查者進(jìn)行檢測并計算出其百分比，由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科資深檢測員完成檢測，被檢測者均在血管功能檢查室完成檢查，室內(nèi)溫度22～25℃，被檢查者取仰位，充分休息約20 min，同時檢測雙側(cè)小腿內(nèi)下1／3處皮膚的血流灌注量，位置盡量避開周邊大血管、毛發(fā)豐富的部位，然后分別記錄基礎(chǔ)血流量、加熱至44℃時的血流量，以基礎(chǔ)血流量與加熱后血流量百分比（加熱后－加熱前）／加熱前× 100）作為參考。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計應(yīng)用SPSS 17. 0，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗；組間兩兩比較符合正態(tài)性分布的用ANOVN，不符合正態(tài)性分布用秩和檢驗，采用Logistic回歸分析相關(guān)指標(biāo)與不同辨證分型的聯(lián)系。

2　結(jié)果

2. 1 3組間ABI及激光多普勒血流灌注百分比指標(biāo)比較 正常對照組與氣虛血瘀組和濕熱蘊結(jié)組相比較：ABI、微循環(huán)血液灌注百分比正常對照組均明顯高于氣虛血瘀組和濕熱蘊結(jié)組（*P＜0. 05，**P ＜0. 01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。氣虛血瘀組與濕熱蘊結(jié)組相比較：濕熱蘊結(jié)組ABI明顯高于氣虛血瘀組（*P＜0. 05，**P＜0. 01）、濕熱蘊結(jié)組微循環(huán)血液灌注百分比明顯高于氣虛血瘀組（*P＜0. 05，**P＜0. 01），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　糖尿病潰瘍中醫(yī)辨證分型與踝肱比值、激光多普勒血流灌注百分比的關(guān)系（-±s）

表1　糖尿病潰瘍中醫(yī)辨證分型與踝肱比值、激光多普勒血流灌注百分比的關(guān)系（-±s）

注：與正常對照組比較：**P＜0. 01；與氣虛血瘀組比較：＃＃P＜0. 01。

組別　　例數(shù)　ABI　　激光多普勒血流灌注百分比（%）濕熱蘊結(jié)組　30 0. 85±0. 13**＃?！?56. 80±71. 34**＃＃氣虛血瘀組　30 0. 56±0. 15**　264. 20±118. 87**正常對照組22 1. 13±0. 09　802. 86±85. 35

表2　Logistic回歸分析變量及賦值說明

2. 2 糖尿病潰瘍不同中醫(yī)辨證分型與相關(guān)影響因素 Logistic回歸分析應(yīng)用Logistic逐步回歸分析不同中醫(yī)辨證分型與相關(guān)影響因素的關(guān)聯(lián)。以氣虛血瘀和濕熱蘊結(jié)辨證分型作為應(yīng)變量，以性別、糖尿病潰瘍病程、糖尿病病程、ESR、CHOL、TG、LDL-C、HDL-C、ABI、激光多普勒血流灌注百分比作為自變量（X1……X10），具體賦值及分析見表3，分析結(jié)果見表2。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程、血沉、ABI 3個變量進(jìn)入邏輯方程（式1），即對糖尿病潰瘍的不同中醫(yī)辨證分型有顯著影響。

表3　Logistic回歸分析結(jié)果

經(jīng)分析，有3個自變量選入方程，并得到關(guān)于logistic的最優(yōu)回歸方程如下：Logit（P）＝－6. 403－1. 162X2＋1. 939X4＋2. 752X9…………（式1）

該最優(yōu)回歸方程結(jié)果提示糖尿病病程、ABI對糖尿病潰瘍中醫(yī)辨證分型影響最大。

3　討論

全球約1. 5億的糖尿病患者超過15%患有糖尿病并發(fā)癥如糖尿病性潰瘍或壞疽［7］，糖尿病潰瘍主要的發(fā)病原因［8-11］是糖尿病合并大、中、微小血管的病變，同時合并神經(jīng)病變，繼受感染所致的四肢末端壞疽，由于糖代謝等各種代謝的紊亂、動脈粥樣硬化，促發(fā)糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病性視網(wǎng)膜等病變，血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜增生增厚，血小板黏附聚集致使微小血管的栓塞，血流剪切力改變，再加之各種致病因子不斷作用于機(jī)體，促使局部血管痙攣收縮，微循環(huán)血流障礙加重，局部組織內(nèi)血液與周圍組織細(xì)胞交換障礙加重，營養(yǎng)吸收受限，組織代謝產(chǎn)物蓄積，局部組織缺血缺氧加重，合并細(xì)菌感染最終導(dǎo)致患肢末端破潰、壞疽，不愈合或難愈合。

糖尿病微血管病變是糖尿病潰瘍病變的基礎(chǔ)，激光多普勒血流灌注量和踝肱比值是檢查下肢血管病變的常用手段。激光多普勒血流灌注量是反映組織微循環(huán)血流動態(tài)變化的一種有效即時的觀察手段，通過實時監(jiān)測組織內(nèi)微循環(huán)的血流灌注量來測定被檢查者基礎(chǔ)血流量和加溫后血流值的變化，能夠最大程度的反映毛細(xì)血管的擴(kuò)張能力。踝肱比值是周圍動脈血管病變常用篩查手段，具有無創(chuàng)、簡捷、經(jīng)濟(jì)的特點，相關(guān)研究表明踝肱指數(shù)異常時是預(yù)測心腦血管終點事件及死亡率的強(qiáng)有力影響因子［12］，且被美國糖尿病學(xué)會和國際糖尿病足病學(xué)組推薦作為糖尿病外周血管疾病的篩查指標(biāo)［13］，研究［14-16］表明2型糖尿病患者進(jìn)行ABI監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)下肢血管病變，為積極預(yù)防及治療提供積極的依據(jù)。糖尿病潰瘍血液循環(huán)障礙的病機(jī)與中醫(yī)學(xué)的病久入絡(luò)，瘀血停滯，血行不暢則凝于脈內(nèi)相通，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：血瘀是經(jīng)內(nèi)在因素及外在誘因共同作用下導(dǎo)致的局部或整體受累組織的損害及血液循環(huán)障礙的綜合病理變化。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病潰瘍發(fā)展到后期，肢體缺血缺氧，復(fù)受濕熱蘊結(jié)之毒，熱盛肉腐，腐肉成膿，腐蝕筋肉。

通過本研究，表明糖尿病潰瘍患者中醫(yī)的辨證分型與血液微循環(huán)指標(biāo)有著密切聯(lián)系，辨證分型2 組ABI、微循環(huán)血液灌注量均明顯低于正常對照組，且氣虛血瘀組ABI、微循環(huán)血液灌注量均明顯低于濕熱蘊結(jié)組，說明糖尿病潰瘍患者均存在不同程度的缺血，氣虛血瘀型缺血程度更加明顯。通過觀察糖尿病潰瘍患者不同的辨證分型與踝肱比值及激光多普勒血流灌注量百分比的聯(lián)系，為臨床中醫(yī)辨證分型提供可參考的依據(jù)，對于中醫(yī)辨證客觀化、規(guī)范化有一定意義。

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（2015－08－24收稿 責(zé)任編輯：王明）

中圖分類號：R255. 4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 017

通信作者：楊博華（1951. 09—），男，碩士研究生，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直醫(yī)院中醫(yī)外科教研室主任，研究方向：周圍血管疾病，E-mail：yangb5191＠sina. com

作者簡介：賈慧（1985. 05—），女，在讀博士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：周圍血管方向，E-mail：21148274＠qq. com

基金項目：北京市中醫(yī)藥科技項目（編號：WZF2012—04）——“潰瘍油外敷治療糖尿病足潰瘍的臨床規(guī)范化研究”