王育勤尹 露

（1河南省中醫(yī)院腦病科，鄭州，450000；2河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450000）

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王立忠教授特發(fā)性水腫治驗(yàn)

王育勤1尹 露2

（1河南省中醫(yī)院腦病科，鄭州，450000；2河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450000）

摘要王立忠教授認(rèn)為特發(fā)性水腫的發(fā)生與肝脾腎三臟關(guān)系十分密切，情志不暢，肝木不能條達(dá)，肝郁氣滯，血不利而為水，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。即氣行則水行，氣滯則水停。脾虛中陽不振，健運(yùn)失司，氣不化水，以致水邪泛濫。濕盛則陽微，濕邪阻遏陽氣，腎陽虧虛，不能溫煦，蒸騰氣化失職，致使水濕泛濫肌膚、旁走四肢，阻滯氣機(jī)，而成水腫脾腎陽虛證候。治療常采用健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽、化濕利水，疏肝解郁之法，以標(biāo)本兼治。方劑選用濟(jì)生腎氣丸為主，加黃芪、黨參、防己、茯苓皮、生白芍、赤小豆、冬瓜皮、陳皮、砂仁、生薏苡仁、炙甘草、大棗等藥，有合用防己黃芪湯、五皮飲、四妙散之意，療效較為顯著。

關(guān)鍵詞特發(fā)性水腫；脾腎虧虛；腎陽不足；健脾益氣；補(bǔ)腎溫陽；化濕利水

承工作室（編號(hào)：2012-2015）；河南省中醫(yī)管理局河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃（編號(hào)：201301006）

Professor Wang Llzhong's Idlopathlc Edema Treatment Experlence

Wang Yuqin，Yin Lu
（Department of Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhengzhou 450000，China）

Abstract Professor Wang Lizhong regards that idiopathic edema is due to disharmony of liver，spleen and kidney. Moodiness could induce stagnation in liver and qi. Therefore，blood stagnation forced water to flash in skin，which is edema. That is to say，qi could promote water movement，and qi stagnation result in water stagnation. if spleen is deficient，then middle yang would be insufficient，and the body will not have enough strength to digest food. Therefore，qi movement failed to promote water and then induce edema. Dampness in the body would consistently obstruct yang qi which is essential to warm kidney. When kidney yang was deficient，qi would fail to transform water and thus lead to water in extremities. This is why yang deficiency of kidney and spleen pattern was formed. To treat such disease，it is common to tonify spleen and qi，warm and supplement kidney and yang，resolve dampness and water，regulate liver and subsidy stagnation，which would treat the disease from root. Jisheng Shenqi pills was mainly used in medication. Accessory ingredients include Huangqi（Astragali radix），Dangshen（Codonopsis radix），F(xiàn)angji （Stephaniae tetrandrae radix），F(xiàn)ulingpi（Poriae cutis），Shengbaishao（Radix paeoniae alba），Chixiaodou（Vignae Semen），Dongguapi（Benincasae exocarpium），Chenpi（Citri reticulatae pericarpium），Sharen（Amomi fructus），Shengyiren（Coisis Semen），Zhigancao（Glycyrrhizae radix et rhizoma praeparata cum melle），Dazao（Jujubae fructus）and so on. If combined with Fangji Huangqi decoction，Wupi Yin and Simiao San，the efficacy would be promoted.

Key Words Iiopathic edema；Deficiency of spleen and kidney；Insufficiency of kidney yang；Invigorating the spleen and replenishing qi；Resolving dampness and inducing water

王立忠教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目導(dǎo)師，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。臨證50余年，擅治內(nèi)科疑難雜癥，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本人有幸跟師王立忠教授學(xué)習(xí)，歷見王教授治療特發(fā)性水腫療效頗為顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

特發(fā)性水腫是一種水鹽代謝紊亂的綜合征，細(xì)胞外液在皮下間隙有異常增多，屬西醫(yī)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于20～50歲生育期婦女。是臨床常見的疾病，呈慢性病程，以四肢水腫為主要癥狀，勞累、午后加重，按之可見凹陷性水腫，一日內(nèi)體重變化較大，水腫多為輕中度，周而復(fù)始。約有半數(shù)患者有肥胖傾向，部分患者可伴有直立性低血壓，伴見乏力，面色蒼白虛浮，四肢沉重感，腰酸痛、故脘悶納少，甚至腹脹，便溏，涎多，口不渴，小便清長，形寒，畏冷神疲，舌質(zhì)淡，齒痕，苔白膩，脈多沉弦或沉微等癥狀?；颊叱Ｓ兄参锷窠?jīng)功能失調(diào)，可有程度不同的神經(jīng)過敏、情緒不安、多汗、潮熱等表現(xiàn)，常于精神創(chuàng)傷、環(huán)境變更后起病。西醫(yī)無明確原因可查，血、尿、大便常規(guī)檢查，肝腎功能生化測(cè)定、血漿蛋白定量均正常，X線片檢查、心電圖、B超、心功能測(cè)定均正常，并排除其他因素引起的水腫。西醫(yī)以利尿劑、孕激素及改善毛細(xì)血管通透性的藥物治療，或者物理療法，沒有好的根治辦法，中醫(yī)藥在對(duì)此病的認(rèn)識(shí)、治療方面有獨(dú)特的方法，采用辨證治療，往往可收很好療效。

王老師認(rèn)為此種病癥的發(fā)生與肝脾腎三臟關(guān)系十分密切。肝性喜條達(dá)，惡抑郁，若情志不暢，肝木不能條達(dá)，肝郁氣滯，則血行不利而形成血瘀；血從水化，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，且水腫的發(fā)生或加重均與情緒和月經(jīng)周期相關(guān)。即氣行則水行，氣滯則水停［1］。脾主運(yùn)化，主司升清降濁，脾虛中陽不振，健運(yùn)失司，氣不化水，以致水邪泛濫，可見面浮足腫。濕為陰邪，其性黏滯、重濁，其性下驅(qū)，故可見四肢沉重感；脾氣虧虛，不能升舉陽氣，氣不攝津則見乏力，面色蒼白，涎多，口不渴；勞累后更易于損傷脾氣，故水腫加重；水濕中阻，脾胃納運(yùn)無力，故脘悶納少，甚至腹脹，便溏。濕盛則陽微［2］，濕邪阻遏陽氣，脾虛陽不溫煦，故面色蒼白、神疲乏力、形寒畏冷；腎主水，腎陽不足，氣化不利，故房事后水腫加重。腰為腎之腑，腎氣虧虛，腎陽不足，則腰酸痛；腎氣不足，氣化不利，則小便清長；苔白滑、脈沉細(xì)或結(jié)代，為脾虛濕邪內(nèi)蘊(yùn)之象。舌質(zhì)淡，齒痕，苔白滑膩為脾氣虧虛，水濕內(nèi)盛之癥。陽氣不足，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎陽虧虛，不能溫煦，蒸騰氣化失職，致使水濕泛濫肌膚、旁走四肢，阻滯氣機(jī)。脾腎之臟有相克關(guān)系，常因互相影響，如脾不足，每因其不能制水而導(dǎo)致腎水泛濫；腎水泛濫，每因其陰邪太甚而反侮脾土。故本病多因肝郁脾虛，腎陽不足而成。

其癥狀午后加重，也即日體重差變化較大的原因在于，午后本屬陰，水亦屬陰，午后陽氣本已漸衰，如果再加之人體陽氣虧虛，則蒸騰氣化之力不足，水濕從陰化，變?yōu)闈裥埃粴w正道，旁走四支，泛溢肌膚，則為頭面四肢水腫。

對(duì)此病癥治療當(dāng)以健脾益氣，補(bǔ)腎溫陽，化濕利水之法，如有肝氣郁結(jié)者，還需疏肝理氣，標(biāo)本兼治。用藥有：黨參、生黃芪、防己、茯苓皮、生白芍、熟地黃、牡丹皮、山茱萸、生山藥、懷牛膝、赤小豆、澤瀉、炒車前子、冬瓜皮、陳皮、砂仁、生薏苡仁、蒼術(shù)、生姜、炙甘草、大棗等。

本方是由嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中濟(jì)生腎氣丸［3］加味而來，濟(jì)生腎氣丸是在金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上加牛膝、車前子而成，其功用重在溫補(bǔ)腎陽，利水消腫。王老師在此基礎(chǔ)上常加生黃芪、黨參、防己、茯苓皮、生白芍、赤小豆、冬瓜皮、陳皮、砂仁、生薏苡仁、炙甘草、大棗等藥，益氣健脾利水，使其治療水腫的功效增強(qiáng)。除采用濟(jì)生腎氣丸補(bǔ)腎溫陽利水外，重點(diǎn)在于使用黃芪、黨參，取“水不自行，賴氣以動(dòng)”之意，以健脾益氣，升舉陽氣，氣行則水行，脾腎同調(diào)，固本治療。防己、茯苓皮、生白芍、赤小豆、冬瓜皮、利水消腫。生薏苡仁健脾滲濕，砂仁化濕和胃醒脾，蒼術(shù)健脾燥濕，陳皮健脾燥濕理氣，以防補(bǔ)而壅滯。

方中黃芪、防己，合姜草棗、白術(shù)為防己黃芪湯，本為治療風(fēng)水之劑，益氣實(shí)脾，利水除濕，驅(qū)在表之濕邪。茯苓皮、冬瓜皮有五皮飲之意。生白芍利小便以行水氣，《本草綱目》言其能“去水氣，利膀胱大小腸”［4］，牡丹皮活血利水，《名醫(yī)別錄》謂之“下水”［5］；陳皮健脾燥濕，理氣和中。生薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝為四妙散，兼可清熱利水，用于濕蘊(yùn)化熱者。全方組合，由表及里、從脾到腎之濕邪，均予清利，正氣恢復(fù)，水腫自消。臨癥應(yīng)用，效果明顯，服用7劑至14劑即可使水腫痊愈，之后再健脾補(bǔ)腎，以固根本。

觀古方腎氣丸，《金匱要略》直以腎氣丸［5］補(bǔ)腎助陽之功效，主治腎陽不足證。腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，陽痿早泄，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細(xì)或沉弱而遲，以及痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉(zhuǎn)胞等。臨床常用于治療慢性腎炎、糖尿病、醛固酮增多癥、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能減退、慢性支氣管炎、更年期綜合征、慢性前列腺肥大等辨證屬腎陽不足者。

張景岳以熟地黃、山藥、山茱萸，加枸杞子、菟絲子、鹿角膠、牛膝、車前子、杜仲而成左歸丸［6］，加枸杞子、茯苓、甘草成左歸飲［6］，用于治療腎陰不足證；再加肉桂、附子、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、當(dāng)歸而成右歸丸［6］，加肉桂、附子、杜仲、枸杞子、甘草成右歸飲［6］，治療腎陽不足證。均取其補(bǔ)腎填精，陰陽雙補(bǔ)，陰中求陽，陽中求陰之意。嚴(yán)用和在腎氣丸基礎(chǔ)上加用牛膝、車前子，而為濟(jì)生腎氣丸［7］，具溫腎化氣、利水消腫功效，主治腎陽虛水腫，腰重腳腫，小便不利。

王立忠教授在濟(jì)生腎氣丸基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參，使之成為脾腎雙補(bǔ)的方劑，取吳鞠通治水之旨：“善治水者不治水而治氣”［8］，氣行則水消，真正實(shí)現(xiàn)了脾腎雙補(bǔ)，先后天同調(diào)的目的，融補(bǔ)腎溫陽、健脾益氣、化濕利水于一爐，終能概括水腫的病機(jī)，故而用于治療特發(fā)性水腫，屢見奇效。孫光榮國醫(yī)大師自擬方“孫光榮益腎振陽湯”［9］為桂附地黃丸加生北黃芪、生曬參、紫丹參、炙甘草，具有溫腎振陽，滲濕利水功效，用于治療腰痛、腳軟或腳腫，腰以下冷，下肢及足部冰涼，陽痿早泄，小便不利，消渴，與王立忠教授組方有異曲同工之妙。腎氣丸加黃芪、黨參，古無方名，未見首次記載、出處，但現(xiàn)代臨床常常應(yīng)用，療效滿意，實(shí)為脾腎同補(bǔ)，先后天同治之妙方。加減：肝氣郁結(jié)者，加柴胡、香附、白芍，生白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，血和則肝和，血充則肝柔，且白芍有利小便以行水氣作用；水腫較重者，重用生白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、防己、炒車前子、赤小豆、冬瓜皮健脾利濕，利水消腫；有瘀血者，加三棱、莪術(shù)、郁金、丹參、益母草、澤蘭、川牛膝，行氣活血；陽虛甚，運(yùn)用肉桂、附子溫燥者，改為仙靈脾、巴戟天、田大云溫補(bǔ)腎陽，使水得溫則化。

治驗(yàn)病例一：某，女，30歲。2012年5月10日初診。主訴：雙下肢及面部水腫1年余?，F(xiàn)病史：患者雙下肢及面部水腫1年余，晨起手脹，關(guān)節(jié)稍僵硬。以賣小吃營生，平時(shí)每天工作15 h，其中站立約11～12 h，站立后癥狀加重，休息后水腫減輕，甚至消失?，F(xiàn)癥見：面部及雙下肢水腫，踝關(guān)節(jié)周圍壓之凹陷，晨起手脹，關(guān)節(jié)稍僵硬，時(shí)有腰痛，乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉虛。檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，甲狀腺功能，心電圖等均正常。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫；中醫(yī)診斷：水腫。辨證：脾腎虧虛，腎陽不足，水濕不化。治法：益氣健脾，溫陽補(bǔ)腎，化氣利水。方劑：防己黃芪湯合濟(jì)生腎氣湯加減。藥物：太子參12 g，黃芪20 g，生白術(shù)12 g，防己10 g，茯苓皮30 g，牡丹皮10 g，生白芍15 g，山茱萸25 g，生薏苡仁30 g，生山藥30 g，懷牛膝12 g，赤小豆30 g，澤瀉12 g，炒車前子10 g，冬瓜皮30 g，甘草8 g，大棗5枚。10劑，水煎服，1劑／d，分2次服。二診：5月17日復(fù)診。服藥后諸癥消失，原方加杜仲12 g，繼服10劑以鞏固療效。按語：《景岳全書·腫脹》篇［9］：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不治水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”水不自行，賴氣以動(dòng)，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。“肺為水上之源”［6］，主一身之氣，有主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱的作用；脾主運(yùn)化，布散水精；腎主水，水液的輸布?xì)饣匈囉谀I陽的蒸化，開闔作用；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行。該癥患者因勞倦致病，久立傷骨，腎主骨，日久傷及腎氣，腎失蒸化，開闔不利，膀胱氣化失司，可致水濕停留，下肢水腫。久勞傷脾，脾失健運(yùn)，水濕不歸正化，旁走四支，內(nèi)停肌腠，發(fā)為水腫。脾失運(yùn)化，水濕稽留關(guān)節(jié)，經(jīng)脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。腰痛，乏力，為脾腎虧虛的表現(xiàn)。舌質(zhì)紅為濕郁化熱之象，苔薄白，示病尚淺，脈沉主里病，虛主脾腎不足。治療益氣健脾利水為主，兼以培補(bǔ)肝腎。方用防己黃芪湯益氣實(shí)脾，利水除濕，加以太子參、生山藥、茯苓皮、生薏苡仁、冬瓜皮、赤小豆、澤瀉、車前子增強(qiáng)益氣健脾利水之功，甘草調(diào)和諸藥，大棗引藥入脾。山茱萸、懷牛膝補(bǔ)肝腎，且牛膝利水。牡丹皮，生白芍入肝，涼血柔肝以緩經(jīng)脈關(guān)節(jié)之僵硬。全方共湊益氣健脾、利水消腫之功。服藥7劑諸癥消退，二診加杜仲增強(qiáng)補(bǔ)腎之功，以鞏固療效。

治驗(yàn)病例二：某，女，47歲。以全身水腫，腰以下為甚2年余為主訴于2013年5月26日就診?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)全身水腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，伴腰酸困重，四肢倦怠，腹脹便溏。至醫(yī)院檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，甲狀腺功能，心電圖等指標(biāo)均正常，西醫(yī)診斷為“特發(fā)性水腫”。服用利尿劑后，水腫可消，停藥后如故。查舌質(zhì)淡，苔白滑膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫（陰水）。辨證：脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。治以健脾益腎，利水消腫之法。方藥如下：太子參12 g，炒白術(shù)12 g，生黃芪25 g，防己10 g，茯苓皮30 g，生山藥30 g，生白芍15 g，牡丹皮10 g，薏苡仁30 g，懷牛膝12 g，山茱萸12 g，澤瀉15 g，赤小豆30 g，炒車前子（包煎）15 g，冬瓜皮30 g，陳皮6 g，甘草8 g，大棗5枚。水煎服。二診，服上方7劑，水腫明顯減輕，效不更方，囑其繼服7劑，隨訪諸癥消失。按：患者年近五旬，素體脾腎陽虛，腰膝以下，腎氣主之，陽不化氣，水濕下聚，故見腰以下腫甚，按之凹陷不起；腰為腎之府，腎虛而水氣內(nèi)盛，故腰酸困重；脾主四肢，脾陽虛，陽不溫煦，故四肢倦?。黄⑻摬贿\(yùn)，故腹脹便溏。舌質(zhì)淡、苔白、脈沉細(xì)為陽虛之象。辨證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。方中參、術(shù)、芪、山藥健脾益氣；懷牛膝、山茱萸補(bǔ)益肝腎，共為君藥；防己、茯苓皮、薏苡仁、澤瀉、赤小豆、車前子、冬瓜皮健脾化濕，利水消腫，共為臣藥；白芍利小便以行水氣，牡丹皮活血利水，陳皮健脾燥濕，理氣和中，與白芍、牡丹皮共為佐藥；炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，脾腎得健，水液運(yùn)化，故病愈。

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（2015－04－29收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

中圖分類號(hào)：R249

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 022

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目（編號(hào)：2012-2015）；國家中醫(yī)藥管理局王立忠全國名老中醫(yī)藥專家傳