周 松 晶（海南省人民醫(yī)院中醫(yī)科，海口，570102）

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李玉玲教授分期論治胎漏經(jīng)驗總結(jié)

周 松 晶
（海南省人民醫(yī)院中醫(yī)科，?？?，570102）

摘要介紹李玉玲教授分期論治胎漏的經(jīng)驗。李玉玲教授辨證的將胎漏分為腎虛胎漏、脾虛胎漏、氣血虛弱胎漏、血熱胎漏和血瘀胎漏五類，針對不同類型的胎漏采用不同的方藥或稍加減后進行治療，獲得了良好的胞胎療效。

關(guān)鍵詞胎漏；分期論治；＠李玉玲

Professor Ll Yullng's Experlence ln Treatlng Vaglnal Bleedlng Durlng Pregnancy ln Dlfferent Stages

Zhou Songjing
（Traditional Chinese Medicine Department，Hainan Provicial People's Hospital，Haikou 570102，China）

Abstract This passages introduced Professor Li Yuling's experience in treating vaginal bleeding during pregnancy in different stages. Li classified the syndromes of vaginal bleeding during pregnancy into five categories：kidney deficiency，spleen deficiency，deficiency of qi and blood，blood-heat and blood stasis. The treatment should be practiced through modified prescription and based on different stages of the disease. And it received obvious effects.

Key Words Vaginal bleeding during pregnancy；Treatment in different stages；＠Li Yuling

胎漏是指妊娠期間，陰道不時少量出血，點滴不止，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者［1］。容易發(fā)生于早期胚胎著床，由于黃體功能不足，無法與母體建立血循環(huán)而造成的。胎漏是妊娠出血疾病中最早出現(xiàn)的病癥，也是妊娠期間最為常見的出血疾病之一。若下血不止，?？蓪?dǎo)致胎動不安、胎死母腹，墮胎，小產(chǎn)等病證，亦可引起胎兒畸形的發(fā)生?！侗静菥V目》云：“下血不止，血盡子死”。因此，重視胎漏的診冶，是預(yù)防墮胎、小產(chǎn)的關(guān)鍵步驟，亦是優(yōu)生優(yōu)育的重要舉措。

1　病因病機

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》確切指出：“孕婦無故下血，或下黃豆汁而腹不痛，謂之胎漏。”如果下血而有腹痛者，則不可診斷為本病，此為胎漏診斷之要訣，不可不察。胎漏是小產(chǎn)、墮胎的先兆，多發(fā)生于妊娠早期，少數(shù)也發(fā)生在妊娠中期［2］。《景岳全書·婦人歸》曰：“婦人腎以系肽，而腰為腎之府，故胎孕之婦，最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防?！闭f明胎漏病因以腎氣不足為主，不能系固胞胎［3］?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“孕婦氣血充足，形體壯實，則胎氣安固。若沖任二經(jīng)虛損，則胎不成實。”說明血氣虛弱亦是病因之一。中醫(yī)認為腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎，腎氣沖盛，氣血調(diào)和，胎元自固，腎旺胎自萌。若父母之精血有所虧虛，腎精不充或后天調(diào)攝不當，或縱欲傷腎，房事不節(jié)，陰精暗耗致使受胎不實，或雖能受胎，母之腎氣不足，系胎無力，孕后勞作，更傷其氣，易發(fā)生胎漏導(dǎo)致小產(chǎn)。西醫(yī)認為胎漏為墮胎、小產(chǎn)之先兆，故此稱之為先兆流產(chǎn)。西醫(yī)認為引起先兆流產(chǎn)的原因主要有胚胎、母體、免疫功能、環(huán)境等4個方面原因：1）胚胎因素包含遺傳、感染、藥物等因素引起的胚胎染色體異常；2）母體因素包含全身性疾病、生殖器官異常疾病、內(nèi)分泌疾病、強烈的應(yīng)激和不良刺激等；3）免疫功能異常包括血型抗原系統(tǒng)、組織相容抗原、抗磷脂抗體、抗擊子抗體、自身免疫性疾病等；4）環(huán)境因素包括過多的接觸放射線和鉛、砷、苯、甲醛、等化學(xué)物質(zhì)，均可引起先兆流產(chǎn)的發(fā)生［4］。李玉玲教授認為胎孕之形成，主要在于“兩精相搏，合而成形”。腎精充沛，脾氣健運，則氣血生化源盛流暢，血有所生，則胎得養(yǎng)而無隕墜之虞，即胎兒的長養(yǎng)則在于母體后天脾胃化生氣血沖盛。脾與腎相互滋生，以固腎元。只有補腎健脾和胃，益氣養(yǎng)血，才能夠有效維持正常的妊娠，確保胎兒良好的發(fā)育。

2　分期論治

中醫(yī)上體質(zhì)是指人體在先天的基礎(chǔ)上加后天獲得所表現(xiàn)出來的形態(tài)和功能相對穩(wěn)定的特性［5］。目前根據(jù)王琦教授的體質(zhì)九法將中國人的體質(zhì)分為“平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)”［6］。體質(zhì)的不同屬性和強弱盛衰與疾病的發(fā)生、發(fā)展及病理變化，還有疾病的治療和預(yù)后都有著緊密關(guān)系?！端貑栆蝗烤啪藕蛘摗吩唬骸皩崉t瀉之，虛則補之，寒者熱之，熱者寒之”［7］，指出了治療疾病的思路可根據(jù)患者的體質(zhì)不同而確定。已有研究報道［8］，胎漏癥型和體質(zhì)有一定的相關(guān)性，李玉玲教授根據(jù)多年的中醫(yī)臨床經(jīng)驗，將胎漏癥型和體質(zhì)結(jié)合起來進行分期論治，更好地辨證治療和預(yù)防胎漏。

《陳素庵婦科補解胎前雜證門》云：“妊娠經(jīng)血不時而下，名曰胎漏。蓋沖任二經(jīng)氣虛，則胞內(nèi)不能制其經(jīng)血，故血不時下也。久則面黃肌瘦，胎漸瘦而不長”，然而引起沖任不固之因繁多，臨床證因而異。因此，臨床證候當審其寒熱虛實之不同。根據(jù)《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》［9］和《中藥新藥治療早期胎漏、胎動不安的臨床研究指導(dǎo)原則》［10］，加上李玉玲教授多年以來的從醫(yī)經(jīng)驗，辨證的將胎漏分為腎虛胎漏、脾虛胎漏、氣血虛弱胎漏、血熱胎漏和血瘀胎漏5類。

2. 1 腎虛胎漏 多因稟賦薄弱，腎氣虛怯，腎虛無力系胎，封藏失司，以致沖任不固。臨床癥見妊娠期出現(xiàn)漏下，量少色淡暗，質(zhì)簿，小腹墜痛，腰酸痛。當見腎虛精虧之象如頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便清長，夜尿頻多，或曾屢孕屢墮，房勞產(chǎn)眾。面色晦暗，舌淡，苔白，脈細滑無力，兩尺尤弱等癥［11］。治宜補腎安胎，固沖止血，方用壽胎丸加蓮房炭、炙白術(shù)、山藥、杜仲炭。腎陽虛者益以補骨脂、鹿角霜。

2. 2 脾虛胎漏 脾胃乃后天之本，化生精微，沖養(yǎng)臟腑，填補腎精。脾胃為氣血生化之源，胎兒在母體內(nèi)以血供養(yǎng)，以氣載之，如果脾胃虛弱，臍血不足則胎失去載養(yǎng)而墜折。臨床癥見妊娠初期，陰道少量出血，色淡質(zhì)稀，小腹墜痛，腰酸痛，面色不華，頭暈乏力，口淡乏味，飲食、思慮、勞倦太過，舌淡紅，舌苔白潤，脈細滑無力［12］。治擬益氣健脾，升陽安胎。常用方藥：菟絲子、續(xù)斷、杜仲、桑寄生、炒麥芽、雞內(nèi)金、黃芪、白術(shù)、焦神曲、甘草。

2. 3 氣血虛弱胎漏 多因體眾血虛，體素羸弱，或脾胃虛損，或孕后罹疾，損傷脾胃，化源不濟，中氣不足，無力護胎載胎，氣虛下陷，沖任不固，氣血生化乏源，血少胎失所養(yǎng)，胎元不固而致胎漏。臨床癥見妊娠期陰道出現(xiàn)少量流血，色淡，或如黃豆汁，質(zhì)清稀，小腹下墜，神疲乏力，并見頭暈?zāi)繚?，心悸少寐，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈細滑無力。方用舉元安胎飲：炙黃芪、黨參、炙白術(shù)、石蓮子、炙甘草、淮山藥、升麻炭、阿膠、炙白術(shù)易焦白術(shù)等［13］。

2. 4 血熱胎漏 體素陽盛，陽氣愈盛，五志化火，或六情內(nèi)傷，孕后陰血聚以養(yǎng)胎，或孕后罹患溫熱之疾，邪熱干擾，損及胎元，熱擾沖任不固而致。其臨床癥見：妊娠期胎漏下血，色深紅或鮮紅，質(zhì)黏稠，或腰酸，心煩少寐，口苦咽干，大便干燥，小便短赤，面紅唇赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)［14］?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“胎氣有熱而不安者，其證必多煩熱，或渴、或燥、或上下不清、或漏血溺赤、或六脈滑數(shù)等證?！敝我饲鍩狃B(yǎng)血，止漏安胎。常用方藥保陰煎加側(cè)柏葉、桑葉。證兼口苦咽干，胸脅脹痛，心煩易怒，脈弦滑而數(shù)者，乃肝郁化火之候，宜舒肝解郁，清熱安胎之法，丹桅逍遙散加減。

2. 5 血瘀胎漏 血行不暢，膚色晦暗，色素沉著，舌質(zhì)紫暗，口唇暗淡，舌下脈絡(luò)增粗或紫暗，心易煩且健忘，多部耐受寒邪。臨床癥見妊娠期出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，質(zhì)常，小腹疼痛或腰酸，口干不思飲，皮膚粗燥，或妊娠期不慎過勞、跌撲閃挫，苔白，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦滑或沉澀。用藥主方中常見酸棗仁、遠志、合歡皮、炒蒲黃等。

3　病案舉例

3. 1 病案一 2014年5月收治患者，女，33歲，教師。妊娠3個月有余，陰道出血1周，色鮮紅，腰酸腹脹，心煩少寐，口苦咽干，大便干燥，面紅唇赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。癥屬孕后血聚養(yǎng)胎，陰血不足，陽常偏盛，故多見內(nèi)熱之象，屬于血熱胎漏。予以生麥安胎飲：生地黃、苧麻根、側(cè)柏葉、炒白術(shù)、黃榆各20 g，淡黃芩、炒川續(xù)斷、桑寄生、十灰丸、杜仲各15 g，蘆根、麥冬各10 g，生甘草6 g，1劑／d，水煎服。7劑后復(fù)診癥狀均得以緩解。遂以清熱安胎：生地黃、苧麻根各20 g，炒川續(xù)斷、桑寄生、十灰丸、杜仲各15 g，麥冬、黃岑各10 g，生甘草6 g。7劑后而安。

3. 2 病案二 2014年3月收治患者，女，26歲，公務(wù)員。妊娠2個月，陰道出血，量少色淡暗，腰酸痛劇烈。偶見頭暈耳鳴，兩膝酸軟，夜尿頻多，曾有習(xí)慣性流產(chǎn)史。面色晦暗，舌淡，苔白，脈沉滑。癥屬腎虛沖任損傷，胎元不固發(fā)為胎漏，屬于腎虛胎漏。予以補腎安胎：熟地黃、血余炭、菟絲子、炒杜仲各20 g，炒阿膠、炒川續(xù)斷、桑寄生、苧麻根各15 g，陳棕櫚炭10 g，1劑／d，水煎服。7劑后復(fù)診，腰酸得以緩解，舌脈如前。遂以熟地黃、陳棕櫚炭、菟絲子、炒杜仲20 g，炒阿膠、炒川續(xù)斷、桑寄生、苧麻根各15 g，陳山茱萸10 g，1劑／d，水煎服。7劑后各癥狀均緩解，因此在此基礎(chǔ)上繼續(xù)調(diào)理。

3. 3 病案三 2014年11月收治患者，女，30歲，白領(lǐng)。妊娠1個月有余，陰道少量出血數(shù)日，色淡，常有小腹墜痛，腰酸痛，面色不華，頭暈乏力，口淡乏味，舌淡紅，舌苔白潤，脈細滑無力。癥屬脾虛胎漏，治擬益氣健脾，升陽安胎。常用方藥：菟絲子、黃芪各30 g，續(xù)斷、杜仲各20 g，桑寄生、炒麥芽、雞內(nèi)金、白術(shù)、焦神曲各15 g，甘草6 g，1劑／d，水煎服。7劑后陰道出血以止，仍氣短乏力。遂在上方基礎(chǔ)上加黨參20 g。7劑后癥狀均已緩解。

4　討論

當今，隨著社會壓力的不斷增加，環(huán)境日趨惡化，使得自然流產(chǎn)率大大增加，占據(jù)了總?cè)焉锫实?0%～15%，早期自然流產(chǎn)占據(jù)份額更是達到了80%之多［14］。胎漏是妊娠期出血疾病當中最早出現(xiàn)的，同樣也是妊娠期間出血疾病最為常見的。西醫(yī)當中它屬于先兆流產(chǎn)，多用黃體酮、硫酸鎂、葉酸、維生素E等藥物治療為主，但往往缺乏針對性，療效總是達不到滿意的效果。先兆流產(chǎn)的特點之一就是病情反復(fù)，如果治療方法不當，就有可能導(dǎo)致最終流產(chǎn)，因此，先兆流產(chǎn)的治療和預(yù)防是預(yù)防自然流產(chǎn)的關(guān)鍵步驟。而中醫(yī)安胎有辨證論治、專方治療逐月養(yǎng)胎法等，較西醫(yī)具有更加明顯的優(yōu)勢和特色。中醫(yī)認為胎漏的主要病機是因為沖任損傷，胎元不固。中醫(yī)都是通過望聞問切四診法辨證施治，再針對不同的證型給予不同的方藥，這樣往往能取得較好的療效，從而使患者身心舒暢，更利于胞胎。關(guān)于胎漏的中醫(yī)證候分型，各種說法不一，根據(jù)各種各樣中醫(yī)資料，結(jié)合李玉玲教授的臨床經(jīng)驗，特將胎漏分為常分為腎虛胎漏、脾虛胎漏、氣血虛弱胎漏、血熱胎漏和血瘀胎漏5類，并主求分期論治，對癥治療，講究辨病求因，癥病結(jié)合，不同類型的胎漏采用不同類型的方藥進行治療，并在后期根據(jù)患者的癥狀變化，稍微更改方藥，以期達到更好的治療效果。

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)達，使得病因病理的研究結(jié)果更加明確，中醫(yī)應(yīng)該很好的利用這些病因病理結(jié)果，在此基礎(chǔ)上，有針對性的辨病，審因分期論治，靈活運用和善于觀察分析治療結(jié)果，探討出引起胎漏的不同病因，正確的分期論治，提高胞胎療效?，F(xiàn)當代中醫(yī)大師關(guān)于胎漏的治療也提出了不同的觀點。葉青教授［2］認為孕3個月內(nèi)保胎應(yīng)以固腎為主，佐以健脾；孕3個月以后應(yīng)以健脾為主，佐以益腎。王光輝主任醫(yī)生［4］又認為腎氣虛是胎漏、胎動不安的主要機理。導(dǎo)致胎動不安、胎漏的病因病機是脾腎虧虛、心肝欲火。隨即指出素體虛弱、起居不當可造成脾胃虛弱，沖任不固，胎失所養(yǎng)，憂憤過度，可導(dǎo)致心肝郁火，熱擾胎動。中醫(yī)中藥在治療胎漏方面積累豐富的經(jīng)驗，且不良反應(yīng)少。

胎漏是妊娠期間高發(fā)疾病，且病程長，容易反復(fù)，流產(chǎn)率高。因此，李玉玲教授強調(diào)臨床要辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)理論與西醫(yī)藥理相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合，從多角度、多方面分期論治，從而以期提高中醫(yī)治療胎漏的療效。李師認為孕婦在妊娠期間更易產(chǎn)生緊張、煩躁、焦慮等情緒變化，使得大腦皮質(zhì)的興奮受到抑制，從而使交感神經(jīng)的敏感性增加而發(fā)生宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生，另外，胎漏也容易引起孕婦焦慮、緊張、激動等不良的情緒，使得兩者交叉影響。因此，心理疏導(dǎo)此時顯得尤為重要，及時地有效地心理疏導(dǎo)可消除或減輕妊娠早期胎漏患者的焦慮、煩躁、抑郁等情緒，而起到良好的保胎效果。

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（2015－08－05收稿 責任編輯：王明）

實驗研究

中圖分類號：R249. 2／. 7

文獻標識碼：B dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 027

作者簡介：周松晶（1976. 09—），女，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床中醫(yī)內(nèi)科、婦科，E-mail：yanglizhen1973＠163. com

基金項目：海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題（編號：1421000320A02154）