李 靜 錢彥方 李秀玉 腰向穎（海軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100048）

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腫瘤早期姑息醫(yī)學(xué)與中醫(yī)抗腫瘤模式的探討

李 靜 錢彥方 李秀玉 腰向穎
（海軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100048）

摘要腫瘤發(fā)病率逐年升高，大部分患者面對的是長期與艱難的腫瘤對抗性治療，患者與家人往往遭受著疾病與治療帶來的雙重打擊?，F(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)在腫瘤臨床逐漸演化并走向成熟，醫(yī)務(wù)人員重新審視腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)與評估系統(tǒng)，尤其是“早期姑息”模式的樹立，人們越發(fā)認(rèn)識到姑息的重要性。中醫(yī)擁有獨(dú)特的醫(yī)學(xué)體系包涵深刻的人文內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)機(jī)體的“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態(tài)，針對腫瘤則更多注重癌瘤與機(jī)體相對穩(wěn)定。中醫(yī)以“辨證論治”為其臨床精髓，在腫瘤對癥處理上有顯著優(yōu)勢?，F(xiàn)代腫瘤早期姑息的理念與中醫(yī)治療腫瘤的臨床優(yōu)勢可有機(jī)整合，使得學(xué)科之間形成有效的交叉與支撐，有助于腫瘤患者獲得更佳的臨床決策與治療。

關(guān)鍵詞腫瘤；早期姑息治療；中醫(yī)

Analysls on Model of Early Palllatlve Medlclne and Tradltlonal Chlnese Medlclne for Cancer

Li Jing，Qian Yanfang，Li Xiuyu，Yao Xiangying
（TCM Department of Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Abstract The number of new cancer cases increases dramatically those years. Cancer patients will face permanent and hard anticancer treatment，which could be a double whammy for both patients and their families on cancer. Ways of current palliative care knowledge into care for patients have become more mature. Medical workers gradually accept palliative care as a recognized medical specialty providing a valuable resource for the improvement of care. The establishment of early palliative care scheme has aroused people to realize the importance of palliative care. As a unique theoretical system，traditional Chinese medicine（TCM）has profound humanities connotation，which emphasizes the body statue of“the harmony of Yin and Yang and the peace of spirit”，meaning the compatibility of partial cancer and whole body. TCM is remarkable on the control of cancer metastasis with unique system of treatment based on syndrome differentiation. Therefore，we need to arrange and combine the TCM theories with early palliative care ideas，to offer the optimized clinical decision for cancer patients by multidisciplinary support.

Key Words Cancer；Early palliative care；Traditional Chinese Medicine

近年來，多種因素導(dǎo)致我國的腫瘤發(fā)病率逐年上升，世界衛(wèi)生組織（WHO）2015年度數(shù)據(jù)顯示，中國每年新增腫瘤病例307萬，死亡約220萬，分別占全球總量的21. 9%和26. 8%。在這些龐大腫瘤群體中，只有極少量的患者有機(jī)會獲得治愈性治療；對絕大部分患者來說，他們面臨的則是長期、痛苦的腫瘤對抗治療。現(xiàn)代腫瘤姑息醫(yī)學(xué)逐漸走入人們的視野，盡管某些概念尚未達(dá)成共識，但積極開展姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)，已成腫瘤臨床有識之士的共同實(shí)踐，姑息醫(yī)學(xué)在腫瘤整體治療中的作用和地位已逐漸受到同行的認(rèn)同。

1　姑息的概念及歷史沿革

英文中姑息（palliative）一詞最早作為形容詞出現(xiàn)于中世紀(jì)拉丁語中palliare意為“to cloak”（掩蓋），其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，將其引申為“庇護(hù)健康”，即為患者提供各種幫助緩解疼痛以及精神痛苦，疾病的結(jié)局并不重要［1］。漢語中“姑息”一詞最早的含義為茍且求安，源自《禮記·檀弓上》：“君子之愛人也以德，細(xì)人之愛人也以姑息?！编嵭ⅲ骸跋ⅹq安也，言茍容取安”。又如《資治通鑒·唐肅宗乾元元年》曰：“自是之后，積習(xí)為常，君臣循守，以為得策，謂之姑息?！焙∽ⅲ骸肮?，且也；息，安也；且求目前之安也?！敝撂扑螘r(shí)期，其引申之意為無原則地寬恕別人，如唐·李肇《唐國史補(bǔ)》卷中：“德宗自復(fù)京闕，?？稚?，一郡一鎮(zhèn)，有兵必姑息之?！敝需鳌度辶滞馐贰吩枋觯骸叭思艺埾壬?，開口就說要嚴(yán)；老夫姑息的緊，所以不曾著他去從時(shí)下先生?！闭蚪庾滞朴?，姑息的漢語內(nèi)涵使得其與“palliative care”本意內(nèi)含的積極支持、善待生命并不完全等義，部分學(xué)者傾向于使用“舒緩治療”“安寧治療”“支持治療”詞語，更接近本意且更容易被接受［2-4］。

現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)最早源于英國20世紀(jì)60年代的一場“hospices”（善終）運(yùn)動，姑息醫(yī)學(xué)的開拓者Cicely Saunders博士在英國創(chuàng)立了全世界第一家姑息場所——St. Christopher's Hospice（寧養(yǎng)院）；為那些居家不能得到充分照顧的重癥患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，其建院的初意是給患者一個(gè)享受余下的人生的機(jī)會，并終能滿足并安寧的度過［5］。同時(shí)，初創(chuàng)者更希望以“照顧”為契機(jī)促進(jìn)與“Hospices”相關(guān)的新藥物、新技術(shù)、新理論的發(fā)展，全面推動姑息與支持醫(yī)學(xué)的整體進(jìn)步。Cicely Saunders提出總痛（Total Pain）概念，即把每位患者作為一個(gè)整體，不僅關(guān)注患者的疾病及軀體癥狀，還要重視他們的心理、社會和精神需求；強(qiáng)調(diào)疼痛對患者的軀體、心理等有多方面影響。現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)一直秉承此概念，將總痛的層次不斷分類分層，整合神經(jīng)生理、疼痛、心理等多個(gè)學(xué)科，逐漸形成姑息的初始框架［6］。1987年，姑息醫(yī)學(xué)（Palliative Medicine）正式被英國衛(wèi)生管理部門確定為一門獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，得到政府和社會的廣泛支持。近20年，多數(shù)西方國家和亞洲部分國家相繼效仿、借鑒英國模式，將姑息醫(yī)學(xué)確立為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專科。在美國，姑息醫(yī)學(xué)于90年代初由社會志愿者發(fā)起，至2015年形成衛(wèi)生監(jiān)管部門直接管理的有機(jī)醫(yī)療的組成部分，超過120多萬的患者與家庭受到完善的姑息照顧。

姑息醫(yī)學(xué)在我國尚未成為一門正式的醫(yī)學(xué)?？疲t(yī)學(xué)生未得到醫(yī)學(xué)姑息的相關(guān)的教育，臨床培訓(xùn)也很少涉及姑息的技巧。此現(xiàn)狀近期稍有改觀，部分姑息模式已經(jīng)推廣，圍繞腫瘤營養(yǎng)、癌痛兩個(gè)伴隨癥狀為重點(diǎn)，一些學(xué)者已經(jīng)積極開展姑息醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐。腫瘤姑息是指存在于腫瘤治療的各個(gè)階段有效支持治療，不僅僅局限于終末期的維持治療，目前大量的大樣本姑息研究正在推進(jìn)，將有益于生命醫(yī)學(xué)的整體認(rèn)知。

2　腫瘤早期姑息醫(yī)學(xué)模式建立

傳統(tǒng)模式的姑息醫(yī)學(xué)只在治愈性／對抗性治療無法繼續(xù)時(shí)才介入，通常疾病已至終末期，這時(shí)無論患者或家屬都已經(jīng)經(jīng)歷了漫長的疾病和治療打擊，獲益受限。2010年，New England Journal of Medicine （NEJM）發(fā)表了一篇關(guān)于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的早期姑息研究“Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer”觸發(fā)人們對腫瘤姑息的重新思考，即早期姑息治療可延長進(jìn)展期NSCLC的生存期并提高生活質(zhì)量［7］。入組的患者是新近確診的進(jìn)展期NSCLC患者，體質(zhì)評分ECOG在2分以上，早期姑息治療的肺癌生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分（FACT-L）較標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組顯著提高（98. 0 ±15. 1vs91. 5±15. 8），MST提高（11. 6 m vs 9. 8 m）。隨后Ravi B. Parikh在（NEJM）發(fā)表了一篇“早期腫瘤姑息干預(yù)轉(zhuǎn)碼臨床實(shí)踐”論著，作者強(qiáng)調(diào)“palliative care”與“hospice care”的區(qū)別，認(rèn)為姑息不是在腫瘤終末期才介入的“無奈”之舉，而應(yīng)是更早期、更積極的干預(yù)［8］。因此，早期干預(yù)已經(jīng)成為腫瘤姑息治療過程中的最為關(guān)鍵的定語，它修正了以往人們對于腫瘤及腫瘤治療中所出現(xiàn)所有不適癥狀進(jìn)行“忍”或“抗”的錯(cuò)誤認(rèn)知，且更加促使醫(yī)務(wù)人員從人文情懷關(guān)心病患［9］。

那么早期姑息覆蓋的癥狀有哪些呢？在2015 版NCCN姑息指南中提出：疼痛、惡心／嘔吐、厭食、便秘、失眠、焦慮／抑郁、氣短／喘等這些都是干預(yù)的主癥。大部分干預(yù)研究剛剛開啟，數(shù)據(jù)仍在更新中。以往無法緩解的氣短／憋喘的腫瘤患者中［10］，多以氧療做唯一支持，有效藥物數(shù)據(jù)少，還有一些錯(cuò)誤的陳舊認(rèn)識。而近來人們發(fā)現(xiàn)嗎啡和苯二氮類藥物不再是晚期腫瘤合并呼吸窘迫的禁忌，反而可使患者安寧［11］。再如，厭食的患者以甲地孕酮支持為主，而隨著非典型精神藥物奧氮平的研究發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)腸道5-HT受體作用的精神類藥物可發(fā)揮強(qiáng)大的中樞止嘔與促進(jìn)食欲的作用［12］?？梢姡鏑icely Saunders早年所愿，對癥支持策略的更新與發(fā)展是姑息醫(yī)學(xué)前進(jìn)的終極體現(xiàn)方式。

不同期別的腫瘤患者應(yīng)采取不同的姑息策略。對于早期患者，姑息治療即所謂的最佳支持治療（Best Supportive Care，BSC）［13］，目標(biāo)患者多為新診斷的、可望治愈的患者，其預(yù)期生存期相對長。BSC有重要的輔助作用，可增加患者治療的順應(yīng)性。其中，特別提到幫助患者度過心理休克期、減輕焦慮抑郁等不良情緒，并對其進(jìn)行有針對性的術(shù)后的內(nèi)科康復(fù)治療［14］，幫助患者適應(yīng)疾病及相關(guān)治療后的軀體變化、更好維持軀體功能。

3　中醫(yī)內(nèi)涵與方法貫穿于腫瘤姑息醫(yī)學(xué)理念

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)機(jī)體的“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態(tài)，根據(jù)陰陽的偏盛偏衰，采取“補(bǔ)其不足，損其有余”“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療大法；這運(yùn)用到腫瘤治療中，實(shí)則更多體現(xiàn)“病灶”與機(jī)體相對相容。無論其體質(zhì)或?qū)嵒蛱摚嗅t(yī)強(qiáng)調(diào)腫瘤在初診治療時(shí)必須權(quán)衡虛實(shí)之主次、正邪之多寡、體質(zhì)之盈虧等，適度地治療，切不可過度，做到“衰其大半而止”［15］。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“早期”姑息理念怦怦如一。同樣面對腫瘤問題，中西醫(yī)學(xué)都在不斷的還原追問，然后在極致的認(rèn)識觀中尋找答案，在萬千的數(shù)據(jù)中探索對策，然后跳離病灶再次評估機(jī)體整體變化，然后反思醫(yī)療歷程及生命本身最終訴求，與腫瘤進(jìn)行不懈、不休的斗爭，適時(shí)地評估機(jī)體需要調(diào)整［16］。中醫(yī)很早便提出“帶瘤生存”的概念，源自清代高秉鈞《瘍科心得集》“帶疾終天”的思想［16］。腫瘤雖在局部，但與整體密不可分，尤其是中晚期腫瘤，整體狀態(tài)的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于局部，必須承認(rèn)腫瘤無法全部消滅的事實(shí)，正確評估機(jī)體與腫瘤的孰輕孰重，采用“扶正祛邪”使局部腫瘤與機(jī)體整體相對穩(wěn)定?，F(xiàn)代姑息理念中“早期”的內(nèi)涵在于反復(fù)評估對抗與機(jī)體的權(quán)重，這與中醫(yī)之“帶瘤生存”高度吻合，在統(tǒng)一的思想模式下，中西醫(yī)對抗腫瘤才能實(shí)現(xiàn)完美切合。

中醫(yī)診療核心便是辨證論治，對“癥”處理是中醫(yī)的長處，上至殿室典藏、下至醫(yī)論方集，處處可見對癥處理的思維與方法。古今醫(yī)家也將藏匿于疾病之中的各種證型進(jìn)行分析、歸類、整理，提出如八綱辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證等辨證理論體系，均從癥狀與癥候入手解決棘手的臨床問題，千百年來積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，尤其對于腫瘤的諸多癥狀的看法，究其病機(jī)與指法很有意義。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的研究主要分為兩大部分，其一是評估中醫(yī)抗腫瘤策略的療效，大多以西醫(yī)為陽性對照，比較中醫(yī)療法的隨機(jī)對照或隊(duì)列研究；其二則是評估支持治療的效果，主要是輔助西醫(yī)對抗性治療，針對腫瘤或放化療誘發(fā)的消化道反應(yīng)、骨髓抑制、疼痛、便秘等情況，設(shè)計(jì)相應(yīng)的干預(yù)策略，觀察中西醫(yī)干預(yù)療效的。周岱翰、花寶金、錢彥方等多個(gè)學(xué)術(shù)隊(duì)伍牽頭進(jìn)行了多個(gè)關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)NSCLC［17］、淋巴瘤、肝癌［9，18-19］等臨床研究，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤存有明顯優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤已經(jīng)逐步建立自身特色的療效評價(jià)系統(tǒng)，如NSCLC中醫(yī)評價(jià)系統(tǒng)，該系統(tǒng)中降低了腫瘤體積的權(quán)重，提高癥狀、體力狀態(tài)及總生存期等指標(biāo)，即“中醫(yī)療效評價(jià)以總療效（100%）＝瘤體變化（30%）＋臨床癥狀（15%）＋體力狀況（15%）＋生存期（40%）”，其中75～100分為顯效，50～74分為有效，25～49分為穩(wěn)定，＜25分為無效；通過對NSCLC患者的治療療效進(jìn)行驗(yàn)證，與實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比驗(yàn)證，結(jié)果認(rèn)為該中醫(yī)腫瘤療效評價(jià)系統(tǒng)比單純瘤體緩解率的評價(jià)更能反映出中醫(yī)的療效［20］。

更為有意義的是，多個(gè)專家從棘手的惡性積液、癌痛、消化道反應(yīng)等入手，提出了許多切實(shí)有效的干預(yù)措施。學(xué)者們普遍惡性積液其屬中醫(yī)學(xué)“懸飲”“支飲”范疇［21］，病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛即為肺脾腎三臟虛弱、氣化失司，標(biāo)實(shí)為水飲內(nèi)停；治療當(dāng)急則治其標(biāo)，緩則治其本。花寶金等提出可采用益氣養(yǎng)陰的四君子湯、沙參麥冬湯、防己黃芪湯、己椒藶黃丸、葶藶大棗瀉肺湯等經(jīng)方為主祛除胸水［22］；黃金昶等提出針灸背腧穴可獲得較好效果。針對惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，更是百家爭鳴、措施甚多，在中國知網(wǎng)以“腫瘤”“消化道反應(yīng)”“中醫(yī)藥”等3個(gè)關(guān)鍵詞搜索，僅近10年就多達(dá)數(shù)千的研究或病例報(bào)道，有臨床主張健脾和胃的［23］，也有以降逆、生津、化痰為主的；目前已經(jīng)興起以經(jīng)方為主的新趨勢［24，25］，也有針?biāo)幉⑴e協(xié)同干預(yù)的。再如，以“癌痛”“中醫(yī)藥”近10年有1 373篇文章，其中25%都是臨床RCT或隊(duì)列研究等，有內(nèi)服藥物，也有外治的研究，還有與音樂、綜合康復(fù)物理手段相結(jié)合的方法。“問大便”是中醫(yī)四診的重要信息，《儒門事親》曰：“胃為水谷之海，日受其新以易其陳，一日一便乃常度也”?！端貑枴れ`蘭秘典論》提出：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！痹谥嗅t(yī)概念里，便秘的形成主要責(zé)之于胃通降功能下降、大腸傳導(dǎo)功能失常。部分學(xué)者認(rèn)為，腫瘤患者便秘以虛者居多，尤其是放化臟腑療后更傷胃之氣陰從而形成便秘［26］?；凇皦讶藷o積、虛人則有之”，臟腑津液虧耗是腫瘤患者產(chǎn)生便秘的原因［27］。有研究采用如濟(jì)川煎、柴枳樸檳湯治療嗎啡導(dǎo)致的胃腸功能障礙，發(fā)現(xiàn)中藥可改善首次排便時(shí)間、蹲廁時(shí)間［28-29］；也有患者采用中醫(yī)外治方法如針刺、中藥灌腸等等［30］。

在中國知網(wǎng)（CNKI），重慶維普（VIP）等諸多學(xué)術(shù)引擎中，還可檢索到許多中醫(yī)策略的姑息治療，涉及失眠、疲勞、抑郁、惡心／嘔吐等等方面。還有許許多多的中醫(yī)藥支持腫瘤的研究正在開展，這些研究大部分在腫瘤的姑息性治療中具有現(xiàn)實(shí)意義。

4　小結(jié)

姑息醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，尤其在無法治愈的腫瘤患者中，姑息的理念已經(jīng)廣被接受。對腫瘤治療工作者的要求也由“腫瘤預(yù)防、早期診斷、早期治療”三項(xiàng)任務(wù)改為“腫瘤預(yù)防、早期診斷、綜合治療、姑息治療”四項(xiàng)任務(wù)。治愈性治療應(yīng)與姑息治療同時(shí)進(jìn)行，尤其是早期姑息并關(guān)注腫瘤患者的多重心身癥狀也成為姑息的核心內(nèi)容［31］。另外，姑息醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科交叉的學(xué)科，它并不僅限于惡性腫瘤領(lǐng)域，全部醫(yī)學(xué)范疇與越來越多的人文內(nèi)涵將注入到姑息的理念中。

中醫(yī)作為一個(gè)內(nèi)涵中醫(yī)文化精髓，無論是看待生命的視角，抑或是處理疾病的技能，再或是中醫(yī)與生俱來的人文情懷，都能與腫瘤姑息醫(yī)學(xué)進(jìn)行有效的整合?！绊槕?yīng)天道、與瘤共存”是中醫(yī)腫瘤學(xué)姑息醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，也是中醫(yī)腫瘤治療的本質(zhì)；中醫(yī)藥策略多、療效好，能最大程度使得腫瘤患者獲益；因此，中醫(yī)干預(yù)應(yīng)在腫瘤的治療的早期并全程介入，從而提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。

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（2016－02－23收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

中圖分類號：R73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 049

作者簡介：李靜（1981. 07—），女，海軍總醫(yī)院中醫(yī)科，主治醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)博士，研究方向“腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療”

基金項(xiàng)目：“國家自然科學(xué)基金—青年基金（編號：81102678）”；“海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金（編號：2015015）”