張玉，高海青

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

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心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)測無癥狀性心肌缺血患者的臨床體會(huì)

張玉，高海青

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

摘要：目的探討心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)對無癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值。方法選取佩戴心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀過程中發(fā)生靜息性心肌缺血患者57例，當(dāng)患者發(fā)生靜息性心肌缺血時(shí)，立即電話聯(lián)系患者詢問其是否有胸悶、胸痛或心前區(qū)不適等癥狀，及時(shí)通知患者采取相應(yīng)處置措施；并讓患者填寫記錄卡，將患者的發(fā)病時(shí)間及是否有癥狀的記錄匯總成表格，計(jì)算無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率及有癥狀性心肌缺血的發(fā)生率。結(jié)果57例患者中，有癥狀者10例(占18%)，無癥狀者45例(占79%)；發(fā)作次數(shù)192陣，有癥狀者31陣(占16%)，無癥狀者161陣(占84%)。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)診斷無癥狀性心肌缺血的敏感性為90.6%；無癥狀性心肌缺血在不同性別人群中的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；≥60歲者與<60歲者無癥狀性心肌缺血發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論疼痛已經(jīng)不能作為靜息性心肌缺血診斷的有效指標(biāo)；心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)能及時(shí)診斷無癥狀性心肌缺血患者，較傳統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖及床旁心電監(jiān)測具有顯著優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)；靜息性心肌缺血；無癥狀性心肌缺血

疼痛對人體健康是一種非常重要的預(yù)警保護(hù)機(jī)制，缺乏這種早期預(yù)警機(jī)制，患者就不能進(jìn)行早期診斷與治療。研究顯示，無癥狀性心肌缺血在全部心肌缺血患者中占很高的比例[1～5]。此類患者心肌缺血發(fā)作時(shí)無心絞痛癥狀，存在較大的臨床風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上及時(shí)診斷無癥狀性心肌缺血十分重要?，F(xiàn)就心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)測無癥狀性心肌缺血患者的體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年8～12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心(包括下屬28家分中心)佩戴過心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備或動(dòng)態(tài)心電圖的住院或門診患者57例，男38例、女19例，年齡40～88(60.5±2.0)歲?；颊咝谐Ｒ?guī)心電圖檢查懷疑存在靜息性心肌缺血，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①缺血時(shí)間：當(dāng)日晚20：00～次日10：00。②ST段壓低：ST段自J點(diǎn)后80 ms開始呈水平或下斜型下降≥1 mm；如原有ST段下降者，要在原有基礎(chǔ)上再下降≥1 mm；持續(xù)時(shí)間≥1 min；兩次發(fā)作時(shí)間間隔≥1 min[2～5]。③ST段抬高：ST段抬高≥1 mm伴有相對導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，ST段抬高有時(shí)呈單向曲線型，但發(fā)作后可恢復(fù)，T波高尖，有時(shí)可見R波增高、增寬及S 波變??；持續(xù)時(shí)間≥1 min； 兩次發(fā)作時(shí)間間隔≥1 min[6，7]；發(fā)作后ST-T改變即可恢復(fù)成自身平時(shí)的狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①心肌梗死超急性期、心室壁瘤；②急性心包炎；③電解質(zhì)紊亂引起的ST-T改變，如高血鉀、低血鉀；④心室肥大、肥厚性心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征；⑤心室早期復(fù)極綜合征；⑥過度呼吸綜合征；⑦運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及低溫麻醉、洋地黃類藥物等誘發(fā)的ST-T改變[8]。

1.2監(jiān)測方法 為患者佩戴心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀或動(dòng)態(tài)心電圖，讓患者記錄發(fā)生癥狀的精確時(shí)間點(diǎn)。清醒時(shí)患者無明顯的心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸等視為無癥狀，反之視為有癥狀。睡眠時(shí)患者未因發(fā)生心肌缺血中途醒來視為無癥狀，反之視為有癥狀。要求患者在次日早晨清醒后盡量不要下床運(yùn)動(dòng)，保持靜息狀態(tài)，直至10：00以后。 查閱患者心電圖記錄，包括自動(dòng)報(bào)警記錄、手動(dòng)發(fā)送記錄、定時(shí)發(fā)送記錄及專家關(guān)注記錄，記錄發(fā)生靜息性心肌缺血的精確時(shí)間。查閱工作人員與患者及家屬聯(lián)系的記錄，并在發(fā)生靜息性心肌缺血相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)標(biāo)記出患者有無胸悶、胸痛或心前區(qū)不適的癥狀，有癥狀者標(biāo)記有癥狀，無癥狀者標(biāo)記無癥狀。閱讀該患者的24 h長程分析系統(tǒng)，補(bǔ)充發(fā)生靜息性心肌缺血的時(shí)間點(diǎn)。閱讀患者的生活日志記錄，將對應(yīng)發(fā)生靜息性心肌缺血的時(shí)間點(diǎn)標(biāo)記出來，前后相對應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)相差不超過0.5 h；若相差超過0.5 h，視為該靜息性心肌缺血與該癥狀無相關(guān)性。為保證試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，對于生活記錄中未標(biāo)明的發(fā)生靜息性心肌缺血的時(shí)間點(diǎn)回訪患者及家屬，詢問在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)有無胸悶、胸痛或心前區(qū)不適的癥狀，并標(biāo)記出來。將入選患者的發(fā)病時(shí)間及是否有癥狀的記錄匯總成表格，計(jì)算無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率及有癥狀性心肌缺血的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

57例患者，心肌缺血有癥狀者10例(占18%)，無癥狀者45例(占79%)。心肌缺血發(fā)作次數(shù)為192陣，有癥狀者31陣(占16%)，無癥狀者161陣(占84%)。其中自動(dòng)報(bào)警接收者為144陣，手動(dòng)發(fā)送接收者為25陣，定時(shí)發(fā)送接收者為2陣，專家關(guān)注接收者為3陣，24 h長程分析系統(tǒng)補(bǔ)充者為41陣。監(jiān)護(hù)方式(包括自動(dòng)報(bào)警、手動(dòng)發(fā)送、定時(shí)發(fā)送及專家關(guān)注)敏感性為90.6%。

男性患者38例，無癥狀性心肌缺血34例，發(fā)生率為89%；女性患者17例，無癥狀性心肌缺血11例，發(fā)生率為58%；無癥狀性心肌缺血在不同性別人群中的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?！?0歲者32例，無癥狀性心肌缺血30例，發(fā)生率為94%；<60歲者25例，無癥狀性心肌缺血15例，發(fā)生率為60%；≥60歲者與<60歲者無癥狀性心肌缺血發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3討論

無癥狀性心肌缺血發(fā)生的大體機(jī)制有：心絞痛報(bào)警系統(tǒng)導(dǎo)致缺血疼痛閾值增高；心肌缺血程度較輕、時(shí)間較短，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物達(dá)不到疼痛的閾值或者缺血次數(shù)較多形成了良好的側(cè)支循環(huán)；痛閾的個(gè)體差異及個(gè)體對疼痛的敏感性不同；患者產(chǎn)生了大量的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)(內(nèi)啡肽)，相當(dāng)于服用了大量的止痛藥物；糖尿病神經(jīng)病變使得糖尿病患者的無痛性心肌缺血感覺神經(jīng)末梢反應(yīng)遲鈍，故感覺不到疼痛；痛覺傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；大腦皮層病變引起中樞性感覺失靈[2～5]。因而糖尿病、植物神經(jīng)功能紊亂、慢性心肌缺血、頻發(fā)心絞痛、心肌梗死后、合并顱腦病變的患者等屬于無癥狀性心肌缺血的高危人群，并且這部分患者極易發(fā)生心肌缺血，危險(xiǎn)性極高，因而監(jiān)測無癥狀性心肌缺血對這部分患者具有重要的臨床意義。

心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的連續(xù)監(jiān)測對于靜息性心肌缺血和無癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值體現(xiàn)在“遠(yuǎn)程性”、“監(jiān)護(hù)性”及“連續(xù)性”上。由于它具有自動(dòng)報(bào)警、手動(dòng)發(fā)送、定時(shí)發(fā)送、專家關(guān)注及24 h長程分析等功能，當(dāng)患者發(fā)生靜息性心肌缺血和無癥狀性心肌缺血時(shí)，工作人員可以及時(shí)地與患者及家屬取得聯(lián)系，使患者能夠得到早期及時(shí)有效地救治，降低心血管疾病造成的患者突發(fā)性死亡的概率?；颊卟恍枰≡海綍r(shí)日?；顒?dòng)都可以進(jìn)行監(jiān)測，比床旁心電監(jiān)測具有明顯的優(yōu)勢。本研究無癥狀性心肌缺血的監(jiān)護(hù)敏感性為90.6%，使得多數(shù)患者在監(jiān)護(hù)期間每次心肌缺血的發(fā)作都能夠得到及時(shí)、有效地救治。而且心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀還能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)不間斷監(jiān)測，數(shù)據(jù)自動(dòng)存儲(chǔ)較傳統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖及床旁心電監(jiān)測具有顯著優(yōu)勢。

臨床上心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)應(yīng)用范圍廣闊，可以用來評價(jià)偶發(fā)性、短暫性的心律失常，指導(dǎo)抗心律失常藥物的應(yīng)用，協(xié)助心源性眩暈或暈厥的診斷急救，發(fā)現(xiàn)或監(jiān)測心肌缺血，進(jìn)行心臟起搏器安裝后隨訪；作為院內(nèi)心電監(jiān)護(hù)的延續(xù)，評價(jià)心肌梗死患者體力恢復(fù)情況，為行動(dòng)不便的老人和殘疾人做心電圖監(jiān)測，在各種移動(dòng)條件下進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；可應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和邊遠(yuǎn)山區(qū)基層衛(wèi)生站，在災(zāi)難事件中行急救監(jiān)測，也可用于科學(xué)研究和特種醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[9]。

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(收稿日期：2015-11-12)

中圖分類號(hào)：R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)05-0035-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.013

通信作者：高海青(E-mail:gaohaiqing52@yahoo.com.cn)

基金項(xiàng)目：“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)子課題(心血管疾病防治新藥臨床評價(jià)研究技術(shù)平臺(tái)建設(shè),2012ZX09303-016-003)。