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·個案報告·

風濕性心臟病房顫導致冠狀動脈栓塞致急性廣泛前壁心肌梗死1例報告

羅東雷1,郭靖濤1,劉波1,祁哲2,武岳1,劉彤1,趙麗莉1

(1承德市中心醫(yī)院,，河北承德067000；2中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院)

患者女，51歲。因“活動后呼吸困難10余年，發(fā)作性胸痛3 d”于2015年7月11日入院?；颊?0余年前間斷出現(xiàn)活動后呼吸困難，安靜休息后可緩解，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“風濕性心臟病、二尖瓣狹窄”。5年前發(fā)現(xiàn)房顫，并未復律。2015年6月就診于北京阜外心血管病醫(yī)院，超聲心動圖檢查診斷為風濕性心臟病、二尖瓣中重度狹窄伴少中量反流(瓣口面積1.1 cm2)、三尖瓣中量反流、輕度肺動脈高壓(41 mmHg)，胸部X線片示兩肺淤血，心電圖顯示心房顫動伴室內差異性傳導 T波改變。建議服用抗凝藥物，擇期行二尖瓣置換術，患者均未接受。2015年7月9日在彎腰低頭過程中突發(fā)胸骨后疼痛，伴有咽部放射痛、呼吸困難、大汗、惡心、嘔吐，胸痛持續(xù)1 h無緩解。就診當?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查顯示快速房顫、ST段在Ⅰ、avL、Ⅴ2～Ⅴ6導聯(lián)抬高0.2～0.5 mV，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，給予阿替普酶靜脈溶栓成功，肌鈣蛋白Ⅰ(cTNI)>50 ng/mL，胸痛緩解，但仍有呼吸困難、不能平臥，于2015年7月11日來我院進一步治療?；颊叻裾J既往有冠心病、高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙史。入院體格檢查：T 36.5 ℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 80/40 mmHg。神清語利，端坐位，二尖瓣面容；雙肺呼吸音粗，雙肺下野可聞及濕啰音；心率156次/min，心律不規(guī)整，S1強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；上腹部壓痛，肝腫大，雙下肢浮腫。實驗室檢查肌酸激酶同工酶4.28 ng/mL，cTNI 14.5 ng/mL，肌紅蛋白48.07 ng/mL。復查超聲心動圖：左室前壁及室間隔運動減低，左室射血分數(shù)為 30%，余情況同前。冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型，左主干、前降支、左回旋支及右冠狀動脈未見狹窄及阻塞病變。臨床診斷為：①冠狀動脈栓塞、急性廣泛前壁心肌梗死、心功能Ⅱ級(Killip分級)；②風濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關閉不全、心律失常、房顫?；颊咴诎昴p害的基礎上出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死，病情極為危重，給予抗栓、抗凝、穩(wěn)定斑塊、聯(lián)合利尿及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療，癥狀逐漸緩解，最終好轉出院。

討論：冠狀動脈栓塞是指各種來源的栓子隨血液經過冠狀竇口進入冠狀動脈，造成冠狀動脈阻塞，局部血流中斷導致相應心肌缺血壞死，屬于繼發(fā)性心肌梗死。栓子來源包括：人工瓣膜置換術后、感染性心內膜炎、心臟瓣膜病、房顫高凝狀態(tài)等[1]，栓子的性質可分為血栓、鈣質、贅生物、腫瘤等[2]。冠狀動脈栓塞是導致急性心肌梗死的罕見原因，在文獻中少有報道，之所以發(fā)病率比較低，主要與以下因素有關：①與主動脈相比，冠狀動脈口徑較小；②冠狀動脈位于主動脈根部；③在主動脈根部冠狀動脈呈直角發(fā)出；④主動脈根部血流速度較快、血流量較大；⑤冠狀動脈主要在心室舒張期充盈[3]。由于冠狀動脈解剖結構的特點，左側冠狀動脈栓塞發(fā)生率是右側冠狀動脈的3～4倍，其中前降支發(fā)病多于左回旋支。冠狀動脈栓塞診斷標準包括：①有引起冠狀動脈栓塞的栓子來源；②符合心肌梗死的診斷；③冠狀動脈造影正常[4]。冠狀動脈栓塞的治療方法目前尚無一致意見，綜合文獻報道主要有溶栓、抗凝、血栓抽吸、經皮冠狀動脈介入治療，并進行積極的病因治療，特別是血栓抽吸目前是冠狀動脈栓塞治療效果最好的辦法，而經皮冠狀動脈介入治療并不是最佳選擇。但是，也有文獻報道血栓引起的冠狀動脈栓塞可在4～6周內完全溶解[5]。

風濕性心臟病患者多有反復發(fā)作的心功能不全，一旦冠狀動脈栓塞出現(xiàn)心肌梗死，病情極為嚴重。本例患者無高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等心血管疾病相關危險因素，有房顫及左房擴大；超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)心房內血栓，但并不能完全除外心房內血栓的存在。發(fā)病時若能經食管超聲檢查心房，可能會有血栓陽性發(fā)現(xiàn)?；颊咴趶澭皖^時發(fā)病，判斷為心房內血栓脫落，導致冠狀動脈前降支或左主干栓塞，最終發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死?；颊呷芩ǔ晒?，考慮血栓可能是新鮮血栓。房顫患者發(fā)生冠狀動脈栓塞多與不接受抗凝或抗凝不充分有關[6]。風濕性心臟病房顫導致冠狀動脈栓塞致急性心肌梗死非常罕見，可能會發(fā)生在特定人群的某種狀態(tài)下，病死率較高，預后較差[7]。目前沒有統(tǒng)一的治療標準，應重在預防。對于房顫患者應加強抗凝藥物的使用，并確保其有效服用。發(fā)病以后可以在治療原發(fā)病的基礎上進行溶栓治療，在有資質的醫(yī)院選擇冠狀動脈造影，進行血栓抽吸，恢復竇律或長期抗凝。

參考文獻：

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[5] Abid-allah M, Al-Jubair K. Acute right coronary artery embolus after aortic valve surgery[J]. Asian Cardiovas Thorac Ann, 2002,10(4):367-368.

[6] Ilia R, Weinstein JM, Wolak A, et al. Coronary thrombus in st elevation myocardial infarction and atrial fibrillation[J]. J Thromband Thrombolysis, 2013,35(1):119-122.

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(收稿日期：2015-11-04)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.046

通信作者：郭靖濤(E-mail: luoyutian999@126.com)