昝星有周衛(wèi)平軒維鋒李 明丁 炎周鋒盛朱巧英

高頻超聲對無痛性附睪腫瘤的臨床診斷價值

昝星有1周衛(wèi)平2軒維鋒3李 明1丁 炎1周鋒盛1朱巧英1

目的：探討高頻超聲對無痛性附睪腫瘤的臨床診斷價值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實的11例附睪腫瘤患者（12個病灶）的二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)。結(jié)果：11例附睪腫瘤發(fā)生在左側(cè)3例，右側(cè)8例。發(fā)生于附睪尾5例，附睪頭6例。腫塊形態(tài)規(guī)則10例，不規(guī)則1例。腫塊邊界清晰9例，不清晰2例。腫塊內(nèi)部呈低回聲7例，等回聲3例，高回聲1例，回聲均勻或尚均勻7例，回聲不均勻4例。Adler分級0級4例，I級4例，II級3例。結(jié)論：附睪腫瘤聲像圖表現(xiàn)有一定特征性，超聲對于診斷附睪腫瘤具有重要價值。

超聲檢查；附睪；腫瘤

附睪腫瘤臨床少見，約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的2.5%，僅憑臨床癥狀及體征常難與其他睪丸旁腫瘤鑒別。附睪腫瘤的良惡性決定了外科手術(shù)的術(shù)式。高頻彩色多普勒超聲是附睪腫瘤的首選檢查方法之一，其價格低廉、分辨率高、重復(fù)性好、無放射性。本研究回顧性分析資料齊全的11例附睪腫瘤，探討高頻彩色多普勒超聲對無痛性附睪腫瘤的臨床診斷價值。

方法

1.一般資料

2008年1月-2015年10月期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院接受附睪超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的患者共11例（12個病灶）。年齡25～78歲，中位年齡46歲，臨床均表現(xiàn)為無痛性陰囊腫物，可伴墜脹感，病程10天～40年。臨床對所有病例均行陰囊內(nèi)腫瘤切除術(shù)。

2.檢查方法

采用Philips iU22、HDI5000、GE L9、GE L7、GE V730超聲診斷儀，采用寬頻或變頻線陣探頭，頻率5～12MHz。選用低速血流條件，彩色增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪聲信號。囑患者仰臥，完全暴露陰囊，上提并固定陰莖，縱、橫、斜切等多方位掃查雙側(cè)陰囊內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)附睪腫物時著重觀察腫物部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界及其與周圍組織的關(guān)系。彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流分布情況，并進行Alder血流分級：0級，腫塊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號；Ⅰ級，為少量血流，可見1～2個點狀或細棒狀腫瘤血管；Ⅱ級，為中量血流，可見3～4個點狀血管或一個較長的血管穿入病灶，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ級，為多量血流，可見≥5個點狀血管或2個較長血管。

結(jié)果

11例附睪腫瘤的超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果見表1。

本組11例附睪腫瘤均為良性腫瘤，6例腫瘤位于附睪頭部，5位于尾部；腫瘤大小10mm×8mm～25mm×26mm，除1例纖維性假瘤有兩個病灶以外，其余病例均為單發(fā)腫瘤。病理結(jié)果為：腺瘤樣瘤3例，平滑肌瘤3例，纖維性假瘤3例，腎上腺皮質(zhì)殘留1例，脈管瘤1例。

表1 11例附睪腫瘤的超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果

圖1 附睪腺瘤樣瘤。二維及CDFI表現(xiàn)腫瘤邊界清楚，內(nèi)回聲均勻，內(nèi)可見點條狀彩色血流信號。

圖2 附睪平滑肌瘤。二維超聲表現(xiàn)腫瘤邊界清楚，內(nèi)部呈多層螺旋狀回聲。

圖3 附睪腎上腺皮質(zhì)殘留。二維超聲表現(xiàn)腫瘤邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻。

圖4 附睪脈管瘤。二維超聲表現(xiàn)腫瘤邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻。

3例腺瘤樣瘤中，除了1例低回聲腫瘤表現(xiàn)為邊界不清、內(nèi)部回聲不均以外，余2例均表現(xiàn)為邊界清晰，內(nèi)回聲均勻（圖1）。2例較大的平滑肌瘤表現(xiàn)為邊界清楚的多層螺旋狀回聲特征（圖2）。1例腎上腺皮質(zhì)殘存留病例（圖3）表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)。除1例脈管瘤（圖4）形態(tài)不規(guī)則外，余病例形態(tài)均規(guī)則。本組良性腫瘤彩色多普勒Adler分級0～II級，未見III級血供者。

討論

發(fā)生于睪丸內(nèi)的腫瘤大部分是惡性腫瘤，而睪丸外腫瘤大部分是良性腫瘤。超聲能準確判斷陰囊內(nèi)的病變是睪丸內(nèi)或睪丸外。因此超聲已經(jīng)成為陰囊病變的首選檢查方法[1]。

附睪腫瘤臨床上少見，是陰囊內(nèi)睪丸旁腫瘤的最常見類型[2]。其中常見的為腺瘤樣瘤，其次為平滑肌瘤和纖維性假瘤，其他少見的有乳頭狀囊腺瘤、錯構(gòu)瘤、血管瘤、脂肪瘤、血管平滑肌瘤、畸胎瘤等。惡性腫瘤臨床罕見。附睪腫瘤患者臨床一般無癥狀，絕大多數(shù)是患者無意中觸及陰囊孤立性結(jié)節(jié)，腫塊生長緩慢，病程較長。本組11例超聲術(shù)前均診斷為附睪（或陰囊內(nèi)）良性占位性病變，除了1例正確診斷為平滑肌瘤，其它均未能正確診斷。臨床對于陰囊內(nèi)睪丸旁腫瘤，需明確腫瘤的起源及物理性質(zhì)，以輔助臨床確定治療方案。

腺瘤樣瘤又稱良性間皮瘤，是間皮組織來源的較罕見的良性腫瘤。通常發(fā)生在男性和女性的生殖道[3]。生殖道以外的腺瘤樣瘤罕見，有報道發(fā)生在腎上腺、心臟、腸系膜、淋巴結(jié)和胸膜[4]。附睪腺瘤樣瘤是最常見的附睪腫瘤，普遍認為是良性[5]。大多數(shù)腺瘤樣瘤患者臨床無癥狀，僅表現(xiàn)為一個小的質(zhì)硬的無痛性結(jié)節(jié)[6]。附睪腺瘤樣瘤可以表現(xiàn)為弱回聲、等回聲或稍強回聲[7]。腫瘤間質(zhì)內(nèi)有類似于血管結(jié)構(gòu)的擴張腔隙，如果擴張腔隙較多，形成多反射界面，聲像圖表現(xiàn)為回聲相對較高；如果平滑肌和彈力纖維較豐富，形成的反射界面少，則聲像圖表現(xiàn)為回聲相對較低[7]。由于腺瘤樣瘤無包膜[8]，因此聲像圖上可以表現(xiàn)為腫瘤邊界不清楚。李志強等[9]研究也認為邊界清晰并非附睪腺瘤樣瘤的特征性表現(xiàn)。由于本組病例中附睪腺瘤樣瘤樣本量小，難免存在數(shù)據(jù)偏倚。本病的邊界回聲特征有待于進一步的研究。

附睪平滑肌瘤是附睪較常見的腫瘤之一，臨床少見。國內(nèi)僅見散在個案報道。本病生長緩慢，可以單側(cè)或雙側(cè)[9]發(fā)生，一般無臨床癥狀。平滑肌瘤由單一的平滑肌細胞呈束狀或編織狀排列而成[10]。典型附睪平滑肌瘤表現(xiàn)為圓形、質(zhì)硬、灰白色，切面呈漩渦狀，光鏡下瘤細胞呈梭形，細胞豐富，呈縱橫交錯排列。超聲對該腫瘤的診斷極具價值，聲像圖表現(xiàn)為邊界清楚，內(nèi)部呈典型的多層螺旋狀回聲。本組1例平滑肌瘤未出現(xiàn)這種典型的聲像圖表現(xiàn)，可能與病灶較小有關(guān)。

附睪纖維性假瘤為反應(yīng)性組織增生，而非真性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡?？蔀閱伟l(fā)或多發(fā)。本組1例即于同側(cè)附睪頭發(fā)現(xiàn)兩個病灶。本病常繼發(fā)于外傷或炎癥之后。病因不清，可能是外傷血腫或炎癥機化的結(jié)果。本病的典型病理學(xué)主要成分是纖維母細胞，伴有數(shù)量不等的毛細血管、膠原纖維和炎癥細胞浸潤。如病程較長，則炎癥細胞和毛細血管減少，膠原融合、玻璃樣變[11]。本組3例纖維性假瘤內(nèi)均未探及明顯彩色血流信號，可能與病程較長有關(guān)。

本組纖維性假瘤的發(fā)病高峰年齡是30歲左右，與文獻報道一致[12]。附睪纖維性假瘤的聲像圖表現(xiàn)因腫瘤內(nèi)的纖維組織數(shù)量、細胞的含量、是否含有鈣化不同而表現(xiàn)不同[12]。

腎上腺在胚胎發(fā)生時與睪丸相鄰，故在睪丸下降的途徑上都可能發(fā)生腎上腺異位，如腎門、腹膜后、腹股溝、睪丸、精索等。發(fā)生在附睪的腎上腺殘留臨床罕見。僅見個案報道，且為手術(shù)時發(fā)現(xiàn)[13]。本例超聲表現(xiàn)為邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻的低回聲結(jié)節(jié)，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為周邊彩色血流為主。本病的聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，需結(jié)合臨床病史。當(dāng)臨床表現(xiàn)為21-羥化酶缺乏伴腎上腺皮質(zhì)激素和雄激素分泌增高、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生時，應(yīng)想到本病的可能。

脈管瘤是起源于血管和淋巴管的腫瘤，為血管、淋巴管增生樣疾病，多見于皮膚和脾臟。臨床以單純血管瘤或單純淋巴管瘤多見，而混合性脈管瘤少見。脈管瘤為血管瘤和淋巴管瘤的混合表現(xiàn)[14]。其超聲表現(xiàn)為圓形低回聲區(qū)，回聲不均，病灶邊緣及內(nèi)部回聲根據(jù)血管和淋巴管成分的多少而定。血管成分多，邊界不清楚，內(nèi)回聲不均勻，彩色血流豐富；淋巴管成分多，回聲低而均勻，近似無回聲區(qū)，邊界較清楚彩色血流稀疏。本病缺乏特征性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)[14]。

本研究結(jié)合國內(nèi)外的文獻報道，發(fā)現(xiàn)附睪腺瘤樣瘤和平滑肌瘤以附睪尾多見，而附睪纖維性假瘤發(fā)病部位則無明顯特異性，且常常表現(xiàn)為頭體尾部多發(fā)病灶。

附睪其他的良性腫瘤，如畸胎瘤常表現(xiàn)為腫塊內(nèi)回聲強弱不等，伴有強回聲結(jié)節(jié)或不規(guī)則無回聲區(qū)；纖維瘤常表現(xiàn)為均勻低回聲，后方伴大片聲影；乳頭狀囊腺瘤常表現(xiàn)為多房囊性占位伴有乳頭狀突起；血管瘤表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部豐富的彩色血流信號。

附睪的良性腫瘤應(yīng)該與陰囊內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)或先天性異常鑒別。如：睪丸或附睪附件，為位于附睪頭附近的淚滴狀小體，與附睪分界清楚；多睪癥表現(xiàn)為一側(cè)陰囊內(nèi)探及兩個或以上睪丸結(jié)構(gòu)，回聲與睪丸相同以示鑒別。

附睪腫瘤應(yīng)與附睪的炎癥性病變鑒別。①慢性附睪炎：有急性附睪炎病史，附睪脹痛或隱痛不適，聲像圖可見附睪尾體積增大，內(nèi)可見邊界不清的稍低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見較豐富彩色血流信號。②附睪結(jié)核：有泌尿系或肺結(jié)核病史，附睪結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為附睪彌漫型腫大，或不規(guī)則透聲差的液性暗區(qū)，或不規(guī)則鈣化，可同時伴有睪丸結(jié)核或陰囊壁結(jié)核，甚至形成陰囊壁竇道。③附睪精子肉芽腫：臨床表現(xiàn)為好發(fā)于青壯年附睪尾部的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，多有觸痛，患者有炎癥、輸精管切除或外傷病史，聲像圖表現(xiàn)為附睪內(nèi)邊界不清的稍低回聲、等回聲或稍高回聲結(jié)節(jié)，回聲類型與病程有關(guān)。

附睪良性腫瘤需與附睪惡性腫瘤鑒別。①原發(fā)性附睪惡性腫瘤：如附睪癌、附睪纖維肉瘤、附睪惡性間皮瘤等，聲像圖表現(xiàn)為附睪內(nèi)的實性腫瘤，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與睪丸或陰囊壁分界不清，內(nèi)部可見豐富彩色血流信號。②繼發(fā)性附睪腫瘤：臨床罕見，常為睪丸腫瘤侵犯附睪。③白血病或淋巴瘤浸潤附睪：患者有相關(guān)血液病病史，且睪丸和附睪同時受侵，病變一般為多發(fā)。

附睪腫瘤臨床少見，以良性腫瘤多見。其中以附睪腺瘤樣瘤最常見，常表現(xiàn)為附睪尾部單發(fā)結(jié)節(jié)。腫塊內(nèi)部呈多層螺旋狀回聲時對附睪平滑肌瘤的診斷有提示意義。外傷或炎癥后陰囊內(nèi)出現(xiàn)的多發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)考慮到附睪纖維性假瘤的可能。超聲對附睪腫瘤由重要診斷價值，而進一步確診則依賴于病理學(xué)診斷。

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High-frequency Ultrasonic Diagnosis of Painlessness Epididymal Neoplasms

ZAN Xing-you1, ZHOU Wei-ping2, XUAN Wei-feng3, LI Ming1, DING Yan1, ZHOU Feng-sheng1, ZHU Qiao-ying1

Purpose:To explore the value of high-frequency color Doppler ultrasound in diagnosis of epididymal neoplasms.Methods:The features of 2-dimensional and color Doppler ultrasound of 11 patients with 12 benign neoplasms of epididymis confirmed by pathology after surgical resection were analyzed.Results:There were 3 cases of epididymal neoplasms occurred on the left side and 8 cases on the right side； 5 cases occurred at the tail of the epididymis, and 6 cases at the head. The shape was regular in 10 cases and irregular only in 1 case. There were 9 cases with clear boundary and 2 cases with obscure boundary.Compared with the normal epididymis，there were 7 cases with low echo, 3 cases with equal echo, and 1 case with high echo. Seven cases were with homogenous internal echo and the rest were with heterogeneous echo. According to the Adler grade of blood fow, 4 cases were with grade 0, 4 cases with grade I, and 3 cases with grade II.Conclusion:Most neoplasms of epididymis have typical ultrasonic features. Ultrasonography is a valuable method for diagnosis of epididymal neoplasms.

Ultrasonography； Epididymis； Neoplasms

R445.1

A

1006-5741（2016）-06-0569-04

2016.02.04;修回時間：2016.05.30)

中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2016，22：569-572

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

3中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院超聲科

通信地址：江蘇省無錫市清揚路299號，無錫214023

周衛(wèi)平（電子郵箱：78215859@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2016，22：569-572

1 Department of Medical Ultrasound, Wuxi People's Hospital, Nanjing Medical University

2 Department of Radiology, Wuxi People's Hospital, Nanjing Medical University

3 Department of Ultrasound, Jiangmen Hospital, Sun Yat-sen University

Address: 299 Qingyang Rd., Wuxi 214023, P.R.C.

Address Correspondence to ZHOU Wei-ping (E-mail: 78215859@qq.com)