超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)PICC置管在高齡老年患者中的應(yīng)用效果

王玲

[摘要] 目的 探討高齡老年患者采用超聲引導(dǎo)下塞丁格（Seldinger）置入PICC的效果。 方法 對100例高齡老年患者隨機分成觀察組和對照組，各50例。對照組行傳統(tǒng)置管方法，觀察組采用超聲引導(dǎo)下Seldinger置入方法，觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、術(shù)后穿刺點出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、置管留置時間、患者置管后的滿意度比較。 結(jié)果 觀察組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率均高于對照組；術(shù)后穿刺點出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率均低于對照組；患者置管后的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），平均留置時間觀察組長于對照組。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下的Seldinger技術(shù)置入PICC成功率高，并發(fā)癥少，留置時間長，安全性好，患者滿意度高，是高齡老年患者首選的穿刺方法。

[關(guān)鍵詞] 高齡老年患者；超聲引導(dǎo)Seldinger技術(shù)；PICC置管；并發(fā)癥

[中圖分類號] R592 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0158-03

[Abstract] Objective To explore the advantages of using ultrasonic guided Seldinger insert PICC for elderly patients. Methods 100 elderly patients were randomly divided into observation group and control group，and each group was 50 cases.Patients in control group were used traditional catheter method，and patients in observation group were used ultrasonic guided plug Seldinger.Success rate of once puncture， success rate of once catheter，postoperative punctured hemorrhage rate，incidence rate of phlebitis within 2 weeks，catheter indwelling time and patients′ satisfaction after catheter in two groups were observed. Results Success rate of once puncture and success rate of once catheter in observation group were higher than that of control group；postoperative punctured hemorrhage rate and incidence rate of phlebitis within 2 weeks were lower than that of control group； patients′ satisfaction after catheter was higher than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Average catheter indwelling time in observation group was longer than that of control group. Conclusion Ultrasonic guided Seldinger technology for inserting PICC with high success rate，less complications，long indwelling time，good safety and high satisfaction.It is a preferred puncture method for elderly patients.

[Key words] Elderly patients；Ultrasonic guided Seldinger technology；PICC catheter；Complications

本科患者特點為高齡老年，多病共存，營養(yǎng)不良，需長時間靜脈輸液或靜脈營養(yǎng)支持治療，而老年患者血管彈性差，管壁硬化、脆性增加、管腔狹窄，且由于皮下脂肪的減少，皮下組織疏松血管易滾動，不易固定，造成靜脈穿刺困難，置管不易保留，因此，本科近年來開展了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)，而對于肘部血管條件差的高齡老年患者，選取本科2012年10月～2014年10月采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)置入PICC，在高齡老年患者的治療中取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2012年10月～2014年10月因長期輸液和靜脈高營養(yǎng)治療需行PICC置管的患者100例，男85例，女15例，年齡80～95歲，平均（84.73±3.24）歲，其主要疾病為腦血管疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病50例，腫瘤16例，心血管系統(tǒng)疾病18例，消化系統(tǒng)疾病5例。將患者隨機分成觀察組和對照組，各50例，兩組在年齡、性別、病種、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 材料

超聲引導(dǎo)系統(tǒng)（PICC置管專用血管超聲儀）（美國Bard公司），Seldinger穿刺套件（21G穿刺針、35 cm直型導(dǎo)絲、擴(kuò)皮刀、置管鞘）（美國Bard公司），導(dǎo)針器套件（導(dǎo)針器、無菌探頭保護(hù)套、無菌耦合劑），4F三項瓣膜式導(dǎo)管（美國Bard公司）。

1.3 操作方法

1.3.1 穿刺前準(zhǔn)備 充分評估患者符合置管適應(yīng)癥，由主管醫(yī)師與患者及家屬溝通，取得配合，簽知情同意書。由取得PICC?？普J(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行置管。

1.3.2 置管方法 ①對照組置管方法：常規(guī)穿刺點位于肘窩下二橫指處，首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最次頭靜脈[1]。選擇合適的血管后，消毒皮膚，穿無菌衣、戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用14G針穿刺，見回血通暢撤針芯，固定插管鞘送導(dǎo)管，到預(yù)定長度后，撤導(dǎo)絲及插管鞘，修剪多余外導(dǎo)管，安裝接頭，透明貼膜固定，行常規(guī)的X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。②觀察組置管方法：首先用超聲機查看患者上肢靜脈情況，優(yōu)選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈，超聲探查選擇血管粗直，遠(yuǎn)離動脈，并能探查血管直徑和皮下深度，確定穿刺位置后用甲紫或記號筆標(biāo)記穿刺點和穿刺方向[2]，測量送管長度，常規(guī)消毒皮膚，穿無菌衣、戴無菌手套，鋪無菌大單，超聲探頭涂抹導(dǎo)電膏用無菌套包裹。在穿刺點上10 cm扎止血帶，將探頭上安裝導(dǎo)針座及導(dǎo)針（21G），再次探查血管，在超聲引導(dǎo)下可直視血管，沿穿刺點進(jìn)針，可清楚看到穿刺針進(jìn)入血管，見回血然后送入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲送入待擴(kuò)張的置管鞘，撤出導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管。其它操作同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、術(shù)后穿刺點出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、置管留置時間及置管后患者滿意度的比較。置管后患者滿意度評價根據(jù)護(hù)理中常見問題調(diào)查，護(hù)士對兩種置管方法的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查：①穿刺導(dǎo)管時疼痛程度（采用疼痛量表，無疼痛和輕微疼痛為滿意，疼痛明顯和劇烈疼痛為不滿意）；②置管期間擔(dān)心是否影響肘部正?；顒樱虎圯斠哼^程中是否擔(dān)心輸液不暢；④置管期間是否擔(dān)心導(dǎo)管脫出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率及患者滿意度的比較

觀察組患者在一次穿刺成功率及一次置管成功率均高于對照組，穿刺點出血率及2周內(nèi)發(fā)生靜脈炎均低于對照組，患者置管后滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者留置時間的比較

觀察組患者留置時間為30～665 d，平均（185.260±128.024）d，對照組患者留置時間為28～455 d，平均（139.500±104.820）d，平均留置時間觀察組長于對照組，但兩組患者留置時間及平均留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 在一次穿刺成功率上，觀察組高于對照組

傳統(tǒng)的PICC穿刺成功的首要條件是要有可視或可觸及的靜脈血管，由于老年患者皮下組織疏松，血管彈性及韌性減低，且血管易滑動，不易固定，對PICC“盲穿”時穿刺成功率有一定程度的影響[3]，而超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)在穿刺置管前利用超聲探頭測量血管，使對觸摸不到的血管進(jìn)行成功穿刺成為可能[4]。PICC置管前應(yīng)用血管超聲進(jìn)行評估有助于提高穿刺成功率[5]，為高齡老年患者徹底解決了穿刺難題。

3.2 在置管成功率上，觀察組優(yōu)于對照組

PICC置管能否成功的關(guān)鍵在于是否能找到一條理想的靜脈[6]，血管超聲可以很好地解決這一難題。血管超聲技術(shù)，能幫助穿刺者找到靜脈并測量靜脈大小及深度，可以避開血管內(nèi)的不良因素，避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，送管過程順利，能評估血管走行中可能出現(xiàn)的障礙和不可預(yù)知的狹窄[7]，大大提高了高齡老年患者的置管成功率。

3.3 置管后穿刺點出血觀察組低于對照組

傳統(tǒng)的PICC置管是用較粗的穿刺針（成人14～16G）穿刺皮膚潛行后直刺血管，血管損傷大，滲血較多，而Seldinger技術(shù)則使用較細(xì)的穿刺針（21G）進(jìn)行靜脈穿刺，血管損傷相對較小，即使用手術(shù)刀進(jìn)行皮膚擴(kuò)張[8]，擴(kuò)張的表皮滲血與血管受損出血相比，也是相對較少的，與郭敏等[9]研究結(jié)果相同。

3.4 兩周內(nèi)發(fā)生靜脈炎率觀察組低于對照組

機械性靜脈炎是PICC置管后最常見的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后2～10 d[10]，常發(fā)生在置管后2～72 h[11]。機械性靜脈炎的發(fā)生與穿刺針型號有關(guān)，穿刺針型號越大，對血管內(nèi)膜的損傷越大，機械性靜脈炎發(fā)生率越高[12]。對照組患者使用的穿刺針型號較粗（14G），而觀察組患者使用的穿刺針型號較細(xì)（21G）。對照組的穿刺方法選擇部位位于肘下或肘窩處，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)此部位行PICC置管不但影響患者手臂的屈伸動作，導(dǎo)致不適感，而且易使導(dǎo)管與血管內(nèi)膜發(fā)生磨擦而出現(xiàn)機械性靜脈炎[13]，而使用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)置管，選擇上臂置管，避免了上述不利因素，降低了機械性靜脈炎的發(fā)生。

3.5 患者置管后滿意度觀察組高于對照組

對于操作者來說，給高齡老年患者置管困難多、壓力大。傳統(tǒng)的盲穿穿刺法一次穿刺成功率低，穿刺針較粗，增加患者痛苦及穿刺次數(shù)，患者的配合程度和依從性下降，操作者壓力較大。超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)可快速準(zhǔn)確尋找到所需血管，節(jié)省了操作時間，且穿刺針較細(xì)，減少了組織損傷，大大減輕了患者痛苦，而且超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)穿刺部位為肘關(guān)節(jié)上至腋下區(qū)域，置管后可避免肘關(guān)節(jié)活動摩擦血管內(nèi)膜及防止由于肢體活動導(dǎo)致導(dǎo)管曲折，易發(fā)生折管及斷管的危險，采用Seldinger技術(shù)則能避免活動引起的上述不良反應(yīng)，且患者自訴舒適程度良好[13]，大大提高了患者滿意度。沈雪萍等[14]進(jìn)行了一項不同PICC置管部位對舒適度影響的對比研究，與本研究結(jié)果一致，留置時間及平均留置時間兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但平均留置時間觀察組長于對照組。超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)置管成功率高，并發(fā)癥少及舒適度高于傳統(tǒng)置管，故留置時間也更長。

綜上所述，對于高齡老年患者，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)PICC置管更有優(yōu)勢。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳衍智，李萍萍，楊麗芳，等.兩種途徑中心靜脈置管的對比觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，4（15）：65.

[2] 胡君娥，龔蘭，唐運香，等.彩超及二維血流顯像技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用及效果[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（8）：739-741.

[3] 唐飛，任菊娜，任麗華，等.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管112例應(yīng)用體會[J].臨床誤診誤治，2005，18（1）：64-65.

[4] McMahon DD.Evaluating new technology to improve patient outcomes：a quality improvement approach[J].J Infus Nurs，2002，25（4）：250-255.

[5] 殷利，肖紅英，江群，等.血管超聲檢查在PICC 置管中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：156-158.

[6] 黃石群，胡敏芝，梁艷芳，等.PICC穿刺部位對并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].石江醫(yī)學(xué)，2007，35（4）：401-402.

[7] 喬愛珍，蘇訊，陳玉靜，等.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實踐[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21）：2013-2014.

[8] Debra J，McPherson DJ.Peripherally inserted central cath-ethers：What you should know[J].Nurs Crit Care，2008，3（3）：10-15.

[9] 郭敏，李靜，余晉濤，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)肘上外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8（11）：22-24.

[10] N Zhang，XJ Liang.Effects of upper arm placement of peripherally inserted central catheters with SiteRite5 vascular ultrasound guidance system and micro-introducer technique[J].Nurs J Chin PLA，2010，11（27）：812-815.

[11] L GUO，H ZHANG，X ZHAO，et al.Application of ultrasonic techniques in preventing thrombosis in PICC[J].J Nurs Sci，2005，20（13）：33-34.

[12] Maki DG.Infection caused by intravascular devices：pathogenesis，strategies for prevention[M]// Maki DG ed.Improving catheter site care.New York：Royal Society of Medicine Service，1991：3-27.

[13] 鮑愛琴，聞曲，劉為紅.超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（1）：57-58.

[14] 沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC置管部位對舒適度影響的對比研究[J].護(hù)理實踐與研究，2008，5（6）：68.

（收稿日期：2015-10-19 本文編輯：顧雪菲）