曹維,肖博,王瑩,楚艷華,李巖,解士勇,劉玉燕,韓泉洪

(1天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院,天津 300020;2天津市眼科醫(yī)院)

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玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻瓣術(shù)治療黃斑裂孔效果觀察

曹維1,2,肖博2,王瑩2,楚艷華2,李巖2,解士勇2,劉玉燕2,韓泉洪2

(1天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院,天津 300020;2天津市眼科醫(yī)院)

目的觀察玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜(ILM)翻瓣術(shù)治療黃斑裂孔(MH)的效果。方法研究對象為34例MH患者，隨機分為觀察組和對照組各17例，觀察組行玻璃體切除聯(lián)合ILM翻瓣術(shù)，對照組行玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除術(shù)。術(shù)后兩組均隨訪6個月，復(fù)查時行矯正視力、交光學(xué)相干成像術(shù)(OCT)檢查，觀察記錄最佳矯正視力(BCVA)、術(shù)后裂孔閉合所需時間、達(dá)到BCVA時間,計算術(shù)后裂孔閉合率，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組和對照組術(shù)后BCVA分別為0.50±0.07、0.91±0.12(t=-3.786，P=0.002)；術(shù)后裂孔閉合所需時間分別為(3.30±0.80)、(7.82±1.10)周(Z=-2.149，P=0.032)；達(dá)到BCVA時間分別為(3.10±0.40)、(2.60±0.35)周(t=1.286，P=0.287)；黃斑裂孔閉合率分別為94.1%、70.6%(P>0.05)；術(shù)后1～7 d A組有1眼出現(xiàn)眼壓升高，B組有2眼出現(xiàn)眼壓升高，予局部降眼壓藥物后眼壓控制正常。術(shù)后隨訪6個月，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論玻璃體切除聯(lián)合ILM翻瓣術(shù)治療MH效果較好，可提高術(shù)后BCVA，縮短術(shù)后裂孔閉合所需時間，安全性高。

黃斑裂孔；玻璃體切除術(shù)；內(nèi)界膜剝除；內(nèi)界膜翻瓣

黃斑裂孔(MH)是指黃斑中心凹區(qū)的全層視網(wǎng)膜裂孔，是從內(nèi)界膜(ILM)到感光細(xì)胞層的全層組織的破裂[1]。MH可致視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫后中心視力損害嚴(yán)重，手術(shù)預(yù)后較差[2]。目前臨床常用特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)的治療方法，即在常規(guī)的玻璃體切割術(shù)的同時引入ILM 剝除術(shù)，術(shù)后MH閉合率已經(jīng)達(dá)到了90%以上[3]。但裂孔直徑較大、ILM剝除術(shù)后仍未愈合及高度近視性MH手術(shù)后的患者裂孔閉合率較低[4]。ILM翻瓣術(shù)是新興的MH治療方法。2014年10月～2015年6月，我們采用玻璃體切除聯(lián)合ILM翻瓣術(shù)治療MH患者17例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)交光學(xué)相干成像術(shù)(OCT)檢查確診的特發(fā)性MH，高度近視性伴有或不伴有視網(wǎng)膜脫離的患者；排除既往視網(wǎng)膜脫離曾接受其他眼部手術(shù)者、合并青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜疾病、過熟期白內(nèi)障等眼部疾病及嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受手術(shù)者。研究對象為我院同期收治的MH患者34例共34眼，其中男3例、女31例，年齡45～74(61.5±6.3)歲；裂孔直徑310～701 μm；眼軸22.18～32.17 mm、病程0.5～12個月，1ogMAR視力0.7～2.2，其中特發(fā)性黃斑裂孔14例，合并高度近視有視網(wǎng)膜脫離患者16例，合并高度近視無視網(wǎng)膜脫離患者4例；裂孔直徑≥400 μm者28例，裂孔直徑<400 μm者6例。34例患者隨機分為觀察組和對照組各17例，兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，均知情并簽署同意書。

1.2治療方法觀察組行玻璃體切除聯(lián)合ILM翻瓣術(shù):行25 G三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù)，手術(shù)中剝除ILM。切除中央部、后極部玻璃體，術(shù)中使用曲安奈德染色進(jìn)一步清除玻璃體后皮質(zhì)，向眼內(nèi)注入0.1%吲哚青綠0.2 mL染色I(xiàn)LM 10 s;眼內(nèi)鑷自裂孔顳側(cè)約1個視盤直徑(DD)處ILM上掀起一小片瓣膜，逆時針環(huán)形剝離，末端留一小蒂，將其反折后填塞到MH中;然后剝除裂孔周圍至上下血管弓范圍內(nèi)的ILM，玻璃體切割頭切除移植后暴露在裂孔外面多余的ILM，行氣液交換后，玻璃體腔填充100%C3F8 0.6 mL。對照組行玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除術(shù):玻璃體切除方法同觀察組，向眼內(nèi)注入0.1%吲哚青綠0.2 mL染色I(xiàn)LM 10 s后，眼內(nèi)鑷完全撕除上下血管弓范圍內(nèi)的ILM，行氣液交換后，玻璃體腔填充100%C3F8 0.6 mL。術(shù)后兩組均保持面向下俯臥位2～3周。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后兩組均隨訪6個月，復(fù)查時行矯正視力、OCT檢查，觀察并記錄最佳矯正視力(BCVA，以1ogMAR視力代表)、術(shù)后裂孔閉合所需時間、達(dá)到BCVA時間及術(shù)后裂孔閉合率等指標(biāo)，觀察兩組術(shù)后低眼壓、葡萄膜炎、眼內(nèi)感染、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生情況。裂孔閉合標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)OCT檢查顯示MH中心凹神經(jīng)上皮層存在一定的連續(xù)性，則視為裂孔閉合[5]。

2　結(jié)果

觀察組和對照組術(shù)后BCVA分別為0.50±0.07、0.91±0.12(t=-3.786，P=0.002)；術(shù)后裂孔閉合所需時間分別為(3.30±0.80)、(7.82±1.10)周(Z=-2.149，P=0.032)；達(dá)到BCVA時間分別為(3.10±0.40)、(2.60±0.35)周(t=1.286，P=0.287)；黃斑裂孔閉合率分別為94.1%、70.6%,經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.175)；術(shù)后1 ～7 d A組有1眼出現(xiàn)眼壓升高，B組有2眼出現(xiàn)眼壓升高，予局部降眼壓藥物后眼壓控制正常。隨訪6個月兩組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3　討論

MH的發(fā)病機制目前尚不明確。Gass 經(jīng)過對大量臨床病例研究后提出假說：黃斑中央凹前玻璃體切線方向的牽拉是裂孔形成的主要病因。這一觀點為通過玻璃體手術(shù)治療MH提供了理論基礎(chǔ)[6]。Kelly 等[7]首次報道了采用玻璃體手術(shù)治療IMH，并取得了滿意的療效。目前，己建立了IMH的治療方法，即在常規(guī)的玻璃體切割術(shù)的同時聯(lián)合ILM剝除術(shù)，以便更好地封閉裂孔，改善術(shù)后視力。手術(shù)方式的改進(jìn)使MH閉合率明顯提高，術(shù)后裂孔復(fù)發(fā)率為0.39%～6.00%[6]。

玻璃體手術(shù)介入目的在于解除黃斑部的玻璃體牽引，為此需切除玻璃體后皮質(zhì)，并剝離黃斑前膜和ILM[8]。Kwok等[9]在對IMH患者剝除的ILM做了組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)了Müller 細(xì)胞、星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞以及肌成纖維細(xì)胞等細(xì)胞成分，并認(rèn)為這些細(xì)胞成分在ILM上增殖收縮，是裂孔繼續(xù)擴大的原因之一。通常認(rèn)為，ILM作為各種細(xì)胞成分如視網(wǎng)膜色素細(xì)胞(RPE)、肌成纖維細(xì)胞等增殖的支架，產(chǎn)生了視網(wǎng)膜切線方向的牽拉力。術(shù)中剝除ILM有利于徹底去除其上附著的收縮性組織，解除裂孔周圍切線方向上的牽拉，去除了成纖維細(xì)胞及RPE細(xì)胞增生的支架，防止視網(wǎng)膜前膜的產(chǎn)生，預(yù)防復(fù)發(fā)。在ILM剝離過程中產(chǎn)生的輕微損傷可刺激Müller細(xì)胞增生，促進(jìn)裂孔的愈合[6]。

然而，對于裂孔直徑較大、ILM剝除術(shù)后仍未愈合及高度近視性黃斑裂孔患者，手術(shù)后裂孔閉合率較低[4]。為提高特殊情況下MH術(shù)后閉合率，很多研究者嘗試了其他手術(shù)方式。Alpatov等[10]在術(shù)中采用推壓裂孔周圍視網(wǎng)膜使裂孔縮小的機械性方法，裂孔愈合率有所提高，但術(shù)后視力恢復(fù)并不理想。Charles等[11]報道視網(wǎng)膜弓形切開術(shù)，即術(shù)中在黃斑顳側(cè)做全層視網(wǎng)膜切開，Reis等[12]則在裂孔緣外一個裂孔直徑處始，做5條向心性切開至裂孔邊緣，切開深度達(dá)到RPE層，視網(wǎng)膜切開的目的是松解MH周圍組織的牽拉，促進(jìn)裂孔愈合。Michalewska等[13]發(fā)現(xiàn)ILM翻瓣術(shù)可促進(jìn)術(shù)后MH愈合，提高直徑>400 μm的MH術(shù)后裂孔閉合率，改善患者視力。Kuriyama等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ILM翻瓣術(shù)可提高M(jìn)H術(shù)后裂孔閉合率，尤其能提高高度近視黃斑裂孔伴有或不伴有視網(wǎng)膜脫離患者的術(shù)后裂孔閉合率，術(shù)后患者橢圓體缺損直徑明顯縮小。行ILM翻瓣術(shù)后，裂孔中的ILM不會作為異物阻礙裂孔的閉合過程，相反它會為膠質(zhì)細(xì)胞提供支架，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，從而拉動光感受器細(xì)胞向裂孔中心移位，促進(jìn)裂孔閉合。另外，對于視網(wǎng)膜脫離患者來說向MH中移植ILM，可以在裂孔中形成相對封閉的環(huán)境，通過Na+-K+-ATP酶轉(zhuǎn)運視網(wǎng)膜下液，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后BCVA明顯低于對照組，術(shù)后裂孔閉合所需時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，黃斑裂孔閉合率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明玻璃體切除聯(lián)合ILM翻瓣術(shù)治療MH安全、有效，且并發(fā)癥較少。本研究上存在隨訪時間過短、納入樣本數(shù)較少等缺點，今后應(yīng)擴大樣本量進(jìn)一步分析。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.18.028

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