朱文靜 劉湘暉 何玉英 黃淑妹 譚美玲

（廣州市海珠區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510240）

58例產(chǎn)時(shí)發(fā)熱臨床分析

朱文靜 劉湘暉 何玉英 黃淑妹 譚美玲

（廣州市海珠區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510240）

目的：分析產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的處理對(duì)策。方法：選擇我院2015年3-10月共1 629名進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的住院孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱（體溫≥37.5 ℃）的患者共58名（發(fā)熱組），均排除非產(chǎn)科因素導(dǎo)致的發(fā)熱，其余1 571名孕婦設(shè)為對(duì)照組。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、產(chǎn)程時(shí)長、破膜至分娩時(shí)長，比較其使用宮頸擴(kuò)張球囊、硬膜外鎮(zhèn)痛、人工破膜、胎膜早破、陰道感染等各種臨床特征。結(jié)果：發(fā)熱組與對(duì)照組比較,總產(chǎn)程與破膜至分娩時(shí)間明顯延長（P＜0.001）；使用硬膜外鎮(zhèn)痛、宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)、人工破膜均為產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.001）。結(jié)論：延長的產(chǎn)程與破膜至分娩時(shí)間、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的高風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)這些高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該盡量減少無指征的人工干預(yù)與陰道操作，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)對(duì)體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

產(chǎn)時(shí)發(fā)熱 總產(chǎn)程 人工破膜 宮頸擴(kuò)張球囊 硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛

宮內(nèi)感染（intra-amniotic infection， IAI)的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，在臨床診療中由于大部分產(chǎn)前IAI表現(xiàn)為亞臨床感染，早期僅憑臨床表現(xiàn)難以識(shí)別，在臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已失去最佳診治機(jī)會(huì)[1]。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱(intrapartum fever, IPF)是IAI的重要臨床表現(xiàn)。本文回顧性研究了我院58例產(chǎn)時(shí)發(fā)熱患者的臨床資料，分析總結(jié)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的處理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3—10月我院共1 629名進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦中，出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的孕婦共58例，設(shè)為發(fā)熱組，體溫≥37.5 ℃，均排除非產(chǎn)科因素導(dǎo)致的發(fā)熱，其余1 571名孕婦設(shè)為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) 分別對(duì)兩組孕婦一般情況，包括年齡、產(chǎn)前/產(chǎn)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、產(chǎn)程時(shí)長、破膜至分娩時(shí)長進(jìn)行比較。同時(shí)對(duì)兩組孕婦各種產(chǎn)前因素包括是否使用宮頸擴(kuò)張球囊、硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛、胎膜早破、人工破膜、產(chǎn)前陰道感染情況進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(QR)]表示，采用秩和檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異，以P＜0.05,OR＞1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦一般情況及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 兩組孕婦年齡、產(chǎn)后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無顯著性（P＞0.05）。發(fā)熱組的孕婦產(chǎn)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP均明顯高于對(duì)照組。兩組孕婦總產(chǎn)程及破膜至分娩時(shí)間比較，發(fā)熱組均明顯長于對(duì)照組。見表1。

2.2 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱危險(xiǎn)因素比較 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與使用宮頸擴(kuò)張球囊、硬膜外鎮(zhèn)痛、人工破膜有關(guān)，但與胎膜早破、產(chǎn)前陰道感染等情況無關(guān)。見表2。

表1 兩組孕婦一般情況比較[M(QR)]

表2 兩組孕婦各種產(chǎn)時(shí)發(fā)熱危險(xiǎn)因素的比較

2.3 使用宮頸擴(kuò)張球囊孕婦的產(chǎn)程時(shí)間比較 共42例產(chǎn)婦使用了宮頸擴(kuò)張球囊進(jìn)行引產(chǎn)，其中發(fā)熱組10例，對(duì)照組32例，發(fā)熱組總產(chǎn)程與破膜至分娩時(shí)間明顯長于對(duì)照組。見表3。

表3 使用宮頸擴(kuò)張球囊孕婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（）

表3 使用宮頸擴(kuò)張球囊孕婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（）

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2.4 產(chǎn)時(shí)發(fā)熱患者的分娩情況 58例產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的產(chǎn)婦，均在發(fā)熱后120 min內(nèi)分娩，其中剖宮產(chǎn)29例,順產(chǎn)28例,鉗產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)率50%（29/58例）。37例發(fā)熱患者進(jìn)行胎盤病理檢查，病理檢查確診為絨毛膜羊膜炎24例，活檢陽性率64.86%（24/37例）。發(fā)熱組新生兒發(fā)熱11例，新生兒敗血癥1例，新生兒輕度窒息1例。

3 討 論

母體發(fā)熱時(shí)，耗氧量增加，宮內(nèi)溫度上升還造成胎兒散熱異常，易導(dǎo)致胎兒缺氧。文獻(xiàn)報(bào)道，單純的孕婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與絨毛膜羊膜炎均為足月新生兒腦病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立相關(guān)因素，IPF可以使新生兒腦病的發(fā)病率增加3.1倍，而絨毛膜羊膜炎可以增加5.4倍[2]。而目前尚無明確的胎心率改變模式用于早期診斷新生兒宮內(nèi)感染[3]。因此，早期有效預(yù)防及診治IPF，降低其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是產(chǎn)科醫(yī)師亟待解決的問題。

Abramovici 等[4]通過對(duì)1 798位單胎產(chǎn)婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分娩用時(shí)長與孕產(chǎn)次增加是IPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kovo 等[5]對(duì)120例IPF孕婦進(jìn)行宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)、硬膜外鎮(zhèn)痛、胎齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和陰道檢查等多方面進(jìn)行調(diào)查，采用多因素Logistic回歸分析方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，多次陰道檢查與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱獨(dú)立相關(guān)。本文回顧性調(diào)查了我院1 629名進(jìn)入產(chǎn)程孕婦的各種產(chǎn)時(shí)因素，結(jié)果顯示，總產(chǎn)程時(shí)間及破膜至分娩時(shí)間延長（P＜0.000 1）、使用宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)（OR =10.33，95%CI 2.82～13.15，P＜0.001）、人工破膜（OR =2.47，95%CI 1.45～3.93，P＜0.001）是引起IPF的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步對(duì)使用宮頸球囊引產(chǎn)孕婦的調(diào)查顯示，產(chǎn)程時(shí)間及破膜至分娩時(shí)間在發(fā)熱組與非發(fā)熱組產(chǎn)婦中有顯著性差異（P＜0.05），說明產(chǎn)程時(shí)間延長是引起球囊引產(chǎn)孕婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的原因。當(dāng)產(chǎn)程延長時(shí)，陰道檢查次數(shù)隨之增加，寄生于陰道與宮頸管的內(nèi)源性細(xì)菌上行感染機(jī)會(huì)增加。文獻(xiàn)報(bào)道胎膜早破是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的重要因素[6]，而本文資料顯示，胎膜早破、產(chǎn)前陰道炎均不是引起IPF的危險(xiǎn)因素，人工破膜則是IPF的危險(xiǎn)因素。完整的胎膜是預(yù)防羊膜腔感染的重要屏障，胎膜破裂至分娩的時(shí)間越長，宮腔感染機(jī)會(huì)越多。可見產(chǎn)程中過度的人工干預(yù)增加了逆行感染的機(jī)會(huì)，因此，當(dāng)產(chǎn)程延長時(shí)，應(yīng)該正確掌握陰道操作指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

本研究結(jié)果還顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是引起產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的因素（OR =4.73，95%CI 1.76～6.49，P＜0.001）。文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所引起的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱多數(shù)為非感染性發(fā)熱，在接受椎管內(nèi)穿刺后3～7 h是體溫上升的高峰期[7]。Agakidis等[8-9]的研究認(rèn)為，除非母親產(chǎn)時(shí)發(fā)熱超過5 h，或出現(xiàn)了高危感染標(biāo)志物，否則由硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱不足以引起新生兒膿毒癥。因此，孕婦發(fā)生產(chǎn)時(shí)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找發(fā)熱原因，注意區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，感染性發(fā)熱患者體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP均進(jìn)行性升高，而硬膜外鎮(zhèn)痛引起的非感染性發(fā)熱的白細(xì)胞計(jì)數(shù)均值為（13.89±3.04）×109/L，且無進(jìn)行性升高的趨勢(shì)。本研究中，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱患者較對(duì)照組患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP均顯著性增高，考慮發(fā)熱類型為感染性發(fā)熱。有研究者報(bào)道，羊水及臍血中檢測(cè)IL-6和IL-8可以做為早期診斷宮內(nèi)感染的指標(biāo)，但目前尚無法真正應(yīng)用于臨床。

綜上所述，延長的產(chǎn)程與破膜至分娩時(shí)間、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的高風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)這些高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該盡量減少無指征的人工干預(yù)與陰道操作，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)對(duì)體溫、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。當(dāng)感染指標(biāo)進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)胎心監(jiān)護(hù)，及時(shí)使用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)盡快結(jié)束分娩，保證母胎安全。

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Clinical characteristics of intrapartum fever: analysis of 58 cases

Zhu Wenjing, Liu Xianghui, He Yuying, Huang Shumei, Tan Meiling. Department of Obstetrics and Gynecology,
Haizhu Maternal and Children's Hospital, Guangzhou 510240, Guangdong, China

Objective: To analyze the risk factors of intrapartum fever, and put forward the corresponding countermeasures. Methods: Of 1 629 expectant pregnant women admitted in Haizhu Maternal and Children's Hospital during March to October 2015, 58 cases suffered intrapartum fever without non-obstetric causes induced fever (with temperature≥37.5℃) and were set as fever group, and the other 1 571 cases were set as control group. White blood cell count, neutrophil count, content of C-reactive protein (CRP), labor length and length of membrane rupture to delivery were compared between the two groups, and the correlations were studied of intrapartum fever to the use of cervical dilation balloon, epidural analgesia, artificial rupture of membrane, premature rupture of membranes and vaginal infection. Results: The total delivery time and the length of membrane rupture to labor were significantly longer in fever group than in control group (P＜0.001). Using of epidural analgesia, cervical dilation balloon and artificial rupture of membranes were all the risk factors for intrapartum fever (OR＞1, P＜0.001). Conclusions: Prolonged labor, delayed membrane rupture to delivery and epidural analgesia are the high-risk factors for intrapartum fever. It should be attached great importance to reduce artificial intervention and vaginal operation for patients with no indications, strengthen monitoring on body temperature, leukocyte and neutrophil counts, as well as the infection indexes such as CRP.

Intrapartum fever; Total stage of labor; Artificial rupture of membranes; Cervical dilation balloon; Epidural narcotic analgesia

2016-10-12)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 008