傅少梅 殷初陽 宋暉

200011上海，復旦大學附屬婦產科醫(yī)院乳腺科

保留肋間臂神經對乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的感覺障礙影響的研究

傅少梅 殷初陽 宋暉

200011上海，復旦大學附屬婦產科醫(yī)院乳腺科

目的探討乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃時保留肋間臂神經（ICBN）對感覺障礙影響的研究。方法對146例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者行改良根治術的臨床資料進行分析。將其隨機分為兩組：保留組（67例）行腋窩淋巴結清掃術時保留ICBN，對照組（79例）行腋窩清掃時常規(guī)切除ICBN。比較兩組在手術時間、腋窩淋巴結清掃數(shù)量及術后上臂內側感覺異常等情況。結果保留組及對照組術后1、3、6個月患側上臂內側感覺障礙發(fā)生率分別為17.9%、74.9%，11.9%、60.7%，7.4%、59.5%，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001）。手術時間及腋窩淋巴結清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后8個月到5年期間隨訪無局部復發(fā)。結論對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者在行腋窩淋巴結清掃時保留ICBN可明顯減少術后患側上臂內側感覺障礙，從而提高生活質量，不影響局部復發(fā)率。

乳腺癌改良根治術；腋窩淋巴結清掃術；肋間臂神經

0 引言

影響因子144.8的CA雜志發(fā)布的2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據顯示，30～59歲女性最常診斷的腫瘤即為乳腺癌，并且乳腺癌是45歲以下女性最常見癌癥死亡原因，我國癌癥篩查和早診以及診治工作也面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療技術的提高及各種新型診斷技術的出現(xiàn)，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)也越來越早[1]；同時隨著對乳腺癌轉移機理的深入研究[2]，乳腺癌手術治療方式也從經典的Halsted根治術式轉向盡量保全功能的改良根治術和保乳術式，其目的是在保證治療效果的同時盡可能保全功能和減少手術并發(fā)癥，以提高生活質量。目前，改良根治術仍是我國乳腺癌治療的主要術式，外科醫(yī)生已意識到術中保留運動神經能盡量保全功能和美容效果，但對保留支配感覺的肋間臂神經（intercostobrachial nerve，ICBN）的臨床意義和方法重視不足?；颊咝g后臂內側皮膚疼痛及感覺障礙等癥狀會加重其心理負擔，從而降低患者術后的生存質量。為改善患者術后感覺障礙的癥狀，筆者對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌手術均開展了保留ICBN的腋窩淋巴結清掃術。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集復旦大學附屬婦產科醫(yī)院乳腺科2010年1月至2015年1月收治的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者146例，均為女性，年齡31～76歲，平均年齡（46.7±8.2）歲；病變部位：右側71例，左側75例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床TNM腫瘤分期系統(tǒng)分期，Ⅰ期42例，Ⅱ期65例，Ⅲa期39例。146例患者采用拋硬幣方式，隨機分入保留組和對照組（切除組），如術中因神經探查中發(fā)生誤切，則轉入對照組。所有患者均簽署知情同意書，并獲得復旦大學附屬婦產科醫(yī)院倫理委員會批準，批件號：2011KY023。

1.2 手術方法

所有病例均采用改良根治術Auchincloss或Patey術式。保留組在清掃腋窩淋巴結時，先清除腋靜脈周圍的脂肪淋巴組織，至胸小肌外側緣后方與第2肋間交界處找到于胸壁穿出的ICBN，沿此神經走向，向外側解剖其淺層的組織，并用橡皮筋懸吊予以保護，外側至腋窩與上臂交界處，清除神經以外的脂肪淋巴組織。術中若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結腫大、質硬與神經粘連，則放棄保留。對照組清掃腋窩淋巴結時連同ICBN一并切除。保留組解剖ICBN時發(fā)現(xiàn)單干型52例（52/67，77.6%），二干型9例（9/67，13.4%），三干型6例（6/67，8.9%），單干型全程保留，二、三干型保留上支。對照組行常規(guī)改良根治術，均切除ICBN。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據。保留組和對照組的手術時間及淋巴結數(shù)采用獨立樣本t檢驗，兩組間的感覺障礙比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨機分組結果，74例進入保留組，72例進入對照組。保留組中4例因淋巴結腫大、質硬，并與ICBN粘連而切除，3例術中發(fā)現(xiàn)ICBN較細，尋找時誤切，而最終將此7例納入對照組，故最終保留組67例（31例左側，36例右側），平均年齡（43.9± 10.3）歲；對照組79例（40例左側，39例右側），平均年齡（48.2±9.7）歲。兩組間病理分期、病理類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.34、P=0.48）。保留組及對照組手術清掃淋巴結平均數(shù)分別為14.2±2.6（8～20個）和15.6±3.3（7～21個），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；平均手術時間則分別為（112.6±17.3）min（90～130 min）和（96.5±13.2）min（90～115 min），保留組手術時間略長于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。術后患側上臂內側及腋部感覺障礙，主要表現(xiàn)為上臂后內側、腋窩及側胸壁有麻木感、灼痛，范圍為（5～8 cm）×（7～12 cm）。保留組患側上臂內側感覺障礙于術后逐步恢復，術后1個月障礙患者12例（17.9%），術后3個月減少至8例（11.9%），術后6個月則為5例（7.4%）；對照組雖在術后2～4個月癥狀開始有所改善，但在術后1個月仍有59例（74.7%），術后3個月48例（60.7%），術后6個月減至47例（59.5%），其后便無進展，藥物治療無效，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001）（表2）。

表1 兩組手術時間及淋巴結清掃數(shù)目比較

表2 兩組術后上臂內側感覺障礙情況比較（例（%））

3 討論與結論

乳腺癌手術方式的選擇在不同地區(qū)由于醫(yī)療條件不同而存在一定差異，在醫(yī)療條件良好的發(fā)達城市和發(fā)達地區(qū)，由于能及時配合術后綜合治療，“擴大超根治切除術”已完全摒棄，經典根治術也較少使用。單純乳腺切除加腋窩淋巴結清掃（Auchincloss術）是最常用的手術方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey術也較常用。腋窩淋巴結切除是乳腺癌手術的重要組成部分，以往各型乳腺癌術中常忽略保留ICBN的意義，認為保留ICBN不利于徹底切除腋窩淋巴結，加之技術操作繁瑣及認為保留該神經意義不大，常默認術中切斷或切除該神經。國內外資料顯示常規(guī)乳腺癌改良根治術后（不保留ICBN），上肢感覺障礙發(fā)生率為（47.5～63.3）%[3-5]，認為感覺障礙的發(fā)生與術中損傷或切除ICBN有關，其中疼痛發(fā)生率為（25.0～26.5）%，而保留ICBN的患者出現(xiàn)患側上臂內側感覺障礙者能逐漸恢復，說明其發(fā)生可能與術中鉗夾損傷、過度牽拉或滋養(yǎng)血管損傷有關[6-8]。本研究結果顯示，保留組感覺障礙發(fā)生率僅為7.4%（5/67），與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=42.80，P＜0.001），說明保留ICBN可在很大程度上避免術后上臂內側感覺障礙的發(fā)生，有利于改善術后生活質量，具有一定的臨床應用價值。

本研究在對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者行腋窩淋巴結清掃時，在不影響根治性的前提下，通過精準細致的操作，小心分離，可完整地保留ICBN，從而保留其感覺功能。在分離皮瓣至背闊肌前緣上端時，不要一次性過多過深地切斷腋窩與上臂內側之間的脂肪組織，以防止損傷該神經的末梢及分支。通常尋找ICBN的途徑有3種：①起始部途徑。②腋靜脈下途徑。③背闊肌途徑。筆者習慣采用腋靜脈下途徑，在切開剝離腋靜脈下方的淋巴脂肪組織時，顯露出胸背神經、肩胛下血管及胸長神經后，鈍性橫向解剖腋窩脂肪組織，以食指向下在剝離的脂肪組織中可觸及橫行的索狀物，即為ICBN，左手食指勾起ICBN，用剪刀或小刀片銳性解剖分離其淺層脂肪組織，即可找到該神經，然后順行沿神經向背闊肌前緣上段淺面解剖。若術中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結明顯腫大、質硬或與ICBN粘連、浸潤，則應放棄保留ICBN，以免影響手術效果。文獻顯示保留ICBN不增加局部復發(fā)的風險[9-11]。本研究經隨訪觀察無局部復發(fā)，且完成ICBN保留過程并未明顯增加手術時間。

綜上所述，只要熟悉ICBN解剖特點及走行，通過手術技巧的改進，保留肋間臂神經（ICBN），可在一定程度上減少術后上肢的感覺障礙和疼痛，明顯改善術后生活質量，隨訪結果也表明保留ICBN不增加局部復發(fā)率，與國外的報道一致。腋窩淋巴結切除術保留ICBN后仍出現(xiàn)的感覺障礙與術中牽拉鉗夾ICBN有關，可通過手術方法的改進得以改善。

利益沖突無

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Effect of intercostobrachial nerve preserving in axillary lymph node dissection on sensory disturbance for breast cancer

Fu Shaomei,Yin Chuyang,Song Hui
Department of Breast Surgery,Obstetrics and Gynecology Hospital,Fudan University,Shanghai 200011,China

Song Hui,Email:vipsonghui@139.com

ObjectiveTo explore the effect of preserving intercostobrachial nerve(ICBN)in axillary lymph node dissection on sensory disturbance for breast cancer.MethodsClinical data of 146 cases of stageⅠ,ⅡandⅢa breast cancer patients treated by modified radical mastectomy was analyzed.The patients were randomly divided into two groups.Retention group included 67 patients who were performed axillary lymph node dissection preserving ICBN,and 79 cases undergoing axillary lymph node dissection were taken as control group.Data of the two groups were assessed to compare the operation time,number of lymph nodes dissection and sensory abnormalities of upper arms.ResultsIn the follow-up of 1,3 and 6 months,the incidence rate of the lateral upper arm sensory disturbance were 17.9%and 74.9%,11.9%and 60.7%,7.4%and 59.5%respectively in the retention and control group,and the difference was statistically significant(χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001).Meanwhile,there was no obvious difference between the retention and control group in operation time and number of lymph nodes (P＞0.05).No local recurrence after operation occurred in the follow-up of 8 months to 5 years.ConclusionsFor stageⅠ,ⅡandⅢa breast cancer patients undergoing axillary lymph node dissection,retaining ICBN can significantly reduce the chance of the postoperative medial upper arm sensory disturbance,improve the quality of life with no increase of local recurrence rate.

Modified radical mastectomy of breast cancer;Axillary lymph node excision;Intercostobrachial nerve

宋暉，Email：vipsonghui＠139．com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．03．013

2016-03-06）