青羊區(qū)：“兩橫三縱”構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)格化

面對醫(yī)療保險參保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯綜復(fù)雜參差不齊的現(xiàn)象，成都市青羊區(qū)醫(yī)療保險管理局從狠抓“兩定”監(jiān)管入手，依托醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)為支撐，探索運(yùn)用多渠道、多形式的監(jiān)管手段，構(gòu)建“兩橫三縱”的網(wǎng)格化醫(yī)保基金監(jiān)管格局，成為全區(qū)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的又一有力舉措。

“一橫”：多部門齊抓共管

由青羊區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)為總召集人，建立了以區(qū)發(fā)改、監(jiān)察、財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)、公安、工商、食藥監(jiān)等部門為成員單位的青羊區(qū)社會保險基金監(jiān)督管理聯(lián)席會議，定期組織研究解決社會保險基金監(jiān)督管理中存在的疑難問題，形成了區(qū)人社部門牽頭抓總，相關(guān)職能部門協(xié)同配合，合力做好社會保險基金監(jiān)督管理工作的齊抓共管格局。

在醫(yī)療保險日常巡查和專項(xiàng)檢查方面，主要采取參檢人員臨時招集，檢查對象現(xiàn)場抽取的方式，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r進(jìn)行檢查。

“二橫”：第三方參與監(jiān)管

在醫(yī)療費(fèi)用審核方面，青羊區(qū)建立了第三方評審機(jī)制，組建了由50名醫(yī)療專業(yè)技術(shù)專家、10名醫(yī)保政策專家、4名法律顧問專家組成的第三方專家?guī)鞂幾h問題進(jìn)行專業(yè)分析，并根據(jù)專家評審意見按規(guī)定進(jìn)行扣減，有效提高了醫(yī)療費(fèi)用審核的公允性、正確度。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督方面，青羊區(qū)在14個街道辦事處聘請了由人大代表和政協(xié)委員組成的社會監(jiān)督員，參與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的明察暗訪及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入評估。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)線索搜集方面，統(tǒng)一制作醫(yī)療保險投訴舉報(bào)箱，每月定期組織人員開箱搜集信息，接受社會各界監(jiān)督。

“一縱”：建立費(fèi)用總額分配和考核機(jī)制

在與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，對青羊區(qū)屬地化管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)年度總額控制指標(biāo)。建立“月度控制、超控緩撥、按季清算”的激勵約束機(jī)制，并結(jié)合轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，有針對性地結(jié)合上年度審核扣款、日常巡查、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)投訴的扣款情況，設(shè)置總額控制分配系數(shù)，有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。比如青羊區(qū)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年醫(yī)療費(fèi)用總額為250.7萬元，2015年度因存在違反服務(wù)協(xié)議行為，在2016年分配中下調(diào)10%，同時，其2015年統(tǒng)籌支付次均費(fèi)用把控嚴(yán)格故獎勵上調(diào)2%，綜合上年度運(yùn)行情況，2016年醫(yī)療費(fèi)用總額分配為246.22萬元。

隨著醫(yī)療費(fèi)用總額控制分配方案和考核機(jī)制不斷完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超總控分?jǐn)偙壤鹉晏岣撸行Э刂屏酸t(yī)療費(fèi)用不合理增長速度。

“二縱”：智能化審核把控基金安全

青羊區(qū)醫(yī)療費(fèi)用審核工作經(jīng)歷了逐單審核、按比例抽審、智能輔助審核階段三個階段。從2014年以來，全面實(shí)施的醫(yī)療費(fèi)用智能輔助審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了及時、全面、準(zhǔn)確、直觀地向定點(diǎn)醫(yī)院反饋醫(yī)務(wù)人員違規(guī)情況及原因，支持了定點(diǎn)醫(yī)院管理者對醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行準(zhǔn)確的監(jiān)管和規(guī)范，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理。

青羊區(qū)作為成都市第一批試點(diǎn)，智能輔助審核系統(tǒng)共審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院18.52萬人次，涉及總金額15.94億元，申報(bào)金額10.39億元，人工復(fù)審25116人次，審核扣款432.35萬元。

“三縱”：常態(tài)化日常監(jiān)管

強(qiáng)化實(shí)時在線監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用，利用大數(shù)據(jù)運(yùn)行分析能力，及時為日常巡查提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)，確保日常管理有針對性。依據(jù)系統(tǒng)篩查的海量可疑數(shù)據(jù)確定每季度日常巡查內(nèi)容，根據(jù)日常巡查內(nèi)容按不同標(biāo)準(zhǔn)（如時間段）鎖定待核查可疑數(shù)據(jù)。同時，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日間、夜間在床率進(jìn)行現(xiàn)場核查。

依托全市醫(yī)療服務(wù)實(shí)時監(jiān)控信息系統(tǒng)開展對區(qū)屬地化管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位異常、重復(fù)診療的專項(xiàng)檢查。同時，建立“日清日結(jié)”檢查制度，做到“八點(diǎn)安排、八點(diǎn)匯總”、日清日結(jié)，確保任務(wù)領(lǐng)取、工作檢查到結(jié)果處置在一天之內(nèi)全面完成。

基于智能輔助審核相比以前人工按比例抽審過于寬泛，不能及時發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議履行方面存在的問題，青羊區(qū)按月統(tǒng)計(jì)梳理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌次均超總控指標(biāo)10%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，按當(dāng)月結(jié)算人數(shù)的10%隨機(jī)提取住院病案，會同第三方評審專家對提取的病案進(jìn)行逐單審核。

青羊區(qū)按季度對屬地化管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付運(yùn)行情況進(jìn)行運(yùn)行統(tǒng)計(jì)和風(fēng)險預(yù)警分析，并針對發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的解決措施。同時針對日常巡查、專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，按照一般性約談、問題約談、重大事項(xiàng)約談的方式，對相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人就約談內(nèi)容交換意見，形成書面約談記錄。

成都市青羊區(qū)醫(yī)療保險管理局寇穎 李盛龍