楊清杰 黃曉媚 孫曉雁 胡 蒙 包傳恩 解百宜 郭 明

肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診及系統(tǒng)隨訪在肺癌早期診療中的作用

楊清杰 黃曉媚 孫曉雁 胡 蒙 包傳恩 解百宜 郭 明

目的 總結(jié)分析肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診及系統(tǒng)隨訪在肺癌早期診療中的作用。方法總結(jié)開展肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診1年來就診量、患者基本情況、門診診斷和建議、隨訪情況、手術(shù)情況、病理情況等信息。分析多學(xué)科整合門診通過提高早期肺癌診斷的準(zhǔn)確率和隨訪率，實現(xiàn)肺癌早診、早治方面的作用。結(jié)果 共看診134例患者，261個肺結(jié)節(jié)，診斷為早期肺癌的患者占54．5%（73／134），建議手術(shù)患者55例（占41．0%），實際手術(shù)患者50例（37．3%），術(shù)后確診IA期以前的早期肺癌（包括非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌、浸潤癌）占33．6%（45／134），早期肺癌的門診診斷準(zhǔn)確率為90．0%（45／50）。有73．3%（33／45）的早期肺癌既往在外院診斷為良性肺結(jié)節(jié)，建議無須治療或復(fù)查。結(jié)論 通過肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診和系統(tǒng)隨訪的形式，能更好地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，降低誤診率，實現(xiàn)早診、早治，降低肺癌相關(guān)病死率。

肺結(jié)節(jié)； 肺癌； 多學(xué)科整合門診； 隨訪

近年來，隨著體檢意識增強(qiáng)和低劑量超薄層螺旋CT檢查的普及，很多沒有不適癥狀或僅有輕微不適癥狀的患者，在行胸部CT檢查時意外發(fā)現(xiàn)肺上有1個或多個小結(jié)節(jié)。每年在廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者達(dá)5 000余例。這些肺結(jié)節(jié)中有一部分是早期肺癌，需盡早通過手術(shù)、放療等手段干預(yù)。許多專家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出了肺結(jié)節(jié)的診療方案。2013年，F(xiàn)leischner學(xué)會發(fā)布了《肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南》；2015年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組和中國肺癌防治聯(lián)盟專家組也出臺了《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》，其共同目的就是規(guī)范肺結(jié)節(jié)的診療，發(fā)現(xiàn)早期肺癌，早期干預(yù)，避免過度診療。我院參考國內(nèi)的共識和指南，自2015年起對肺結(jié)節(jié)采取多學(xué)科會診、系統(tǒng)隨訪，開診1年來共看診134例患者，早期肺癌［包括非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（micro invasive adenocarcinoma，MIA）、浸潤性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）］的診斷準(zhǔn)確率為90．0%（45／50），在肺癌的早診、早治方面取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

一、一般資料

收集廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院肺部結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診2015年3月至2016年3月就診的患者資料，包括患者的年齡、性別、肺結(jié)節(jié)大小、位置、門診診斷、建議隨訪期間、手術(shù)術(shù)式及病理診斷（如有手術(shù)）等信息。

共就診患者134例，其中男性73例，女性61例；平均年齡（50．8±7．3）歲。單發(fā)肺結(jié)節(jié)病例80例，多發(fā)肺結(jié)節(jié)病例54例，共有肺結(jié)節(jié)261個。肺結(jié)節(jié)平均直徑為（12．5±2．12）mm，其中最大徑＜8mm的結(jié)節(jié)148枚，8～15mm結(jié)節(jié)100枚，16～30mm結(jié)節(jié)13枚。右上肺結(jié)節(jié)60枚，右中肺結(jié)節(jié)36枚，右下肺結(jié)節(jié)58枚，左上肺結(jié)節(jié)60枚，左下肺結(jié)節(jié)47枚。

二、方法

1．門診篩選：需要到肺部結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診就診的患者需符合以下條件。（1）考慮為早期肺癌等惡性結(jié)節(jié)的病例；（2）對結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷困難的病例；（3）情緒緊張，強(qiáng)烈要求到整合門診就診的病例。需要到整合門診就診的患者直接聯(lián)系專門的門診秘書，由門診秘書登記患者的信息、采集病史、安排完善肺結(jié)節(jié)CT靶掃描及三維重建。

2．肺結(jié)節(jié)CT靶掃描及三維重建參數(shù)：采用小視野，包括一側(cè)肺和縱隔，F(xiàn)OV為14～20cm，137kVp，145～200mAs，掃野層厚為0．5～1mm，pitch為1～2，重疊50%，標(biāo)準(zhǔn)算法，三維重建采用表面遮蓋顯示法（SSD），?。?50HU為重建域下限。

3．肺部結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診形式：參與該門診的成員由胸外科、醫(yī)學(xué)影像科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、病理科7個學(xué)科的專家組成，由胸外科專家擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)總結(jié)、審簽總檢報告。每個月組織一次整合門診，一般安排在每月的最后一個周六上午，通知本月預(yù)約的患者就診?？丛\時，先由門診秘書介紹患者的病史，醫(yī)學(xué)影像科專家讀片，其余各學(xué)科專家發(fā)表各自的診療意見，然后討論并達(dá)成統(tǒng)一的意見，最后由組長總結(jié)并簽署總檢報告（診斷和治療建議書）給患者。患者根據(jù)整合門診的建議定期復(fù)查隨訪或接受手術(shù)治療。

4．系統(tǒng)隨訪：設(shè)有專門的提醒表格，登記患者下一次復(fù)查隨訪日期；由門診秘書如期提醒患者復(fù)查，使每名患者都能按時復(fù)查；創(chuàng)建專門的數(shù)據(jù)庫，記錄多學(xué)科整合門診患者的就診信息及每次復(fù)查結(jié)果和建議。

5．手術(shù)：根據(jù)肺結(jié)節(jié)的位置和多學(xué)科整合門診的診斷以及術(shù)中快速病理結(jié)果選擇手術(shù)術(shù)式（表1）。其中肺結(jié)節(jié)最大徑＞2cm且考慮為浸潤性肺癌時，術(shù)前先行經(jīng)皮肺穿活檢或電子支氣管鏡活檢明確病理，證實為IPA后直接行肺癌根治術(shù)。如術(shù)前不能取得病理診斷，則術(shù)中先行肺楔形切除或肺段切除，快速病理明確診斷。

結(jié) 果

一、多學(xué)科整合門診診斷和建議

261個肺結(jié)節(jié)中被診斷為AAH 41個，AIS 44個，MIA 15個，IPA 19個，轉(zhuǎn)移瘤21個，炎癥性結(jié)節(jié)19個，肉芽腫性病變20個，肺肉淋巴結(jié)25個，錯構(gòu)瘤3個，其他良性結(jié)節(jié)54個。診斷中含有AAH、AIS、MIA和IPA中之一的患者占54．5%（73／134）。建議盡早手術(shù)患者占41．0%（55／134），考慮轉(zhuǎn)移瘤建議活檢或查找原發(fā)病灶占2．2%（3／14）。建議3個月后復(fù)查占13．4%（18／134），建議6個月后復(fù)查占16．4%（22／134），建議12個月后復(fù)查占14．9%（20／134）。排除惡性肺結(jié)節(jié)可能，建議常規(guī)體檢占11．2%（15／134）。另有1例考慮為IPA但合并晚期宮頸癌無手術(shù)指征。在建議手術(shù)的患者中，有60．0%（33／55）的患者既往曾在外院就診，考慮為良性結(jié)節(jié)，建議無須治療或復(fù)查。

二、隨訪情況

本次隨訪截止時間2016年6月30日，有94．2%（65／69）的患者按時復(fù)查，5．8%（4／69）的患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難或咨詢其他醫(yī)院后拒絕復(fù)查。在按時復(fù)查的患者中，66．2%（43／65）肺結(jié)節(jié)無變化，26．2%（17／65）肺結(jié)節(jié)變淡，7．7%（5／65）肺結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾樱ㄗh手術(shù)。

三、手術(shù)情況

建議手術(shù)的55例患者中，實際手術(shù)患者50例，因身體基礎(chǔ)條件差不能耐受手術(shù)者2例，另有3例在其他醫(yī)院咨詢后拒絕手術(shù)要求繼續(xù)定期復(fù)查。其中在我院手術(shù)40例，在外院手術(shù)10例。所有手術(shù)均在胸腔鏡下進(jìn)行（單孔胸腔鏡手術(shù)10例，2孔胸腔鏡手術(shù)33例，3孔胸腔鏡手術(shù)7例）。最終手術(shù)的單發(fā)肺結(jié)節(jié)病例共34例，其中行肺楔形切除11例，肺段切除14例，肺葉切除9例；手術(shù)的多發(fā)肺結(jié)節(jié)病例共16例，其中5例行多個肺楔形切除，4例行楔形切除＋肺段切除，5例行多個肺段切除（其中有1例同期行單孔胸腔鏡下左上肺尖段＋右上肺前段切除術(shù)），1例行肺葉＋肺段切除，1例行肺葉＋楔形切除。共切除肺結(jié)節(jié)69枚。手術(shù)患者平均手術(shù)時間（118．3±29．5）min，平均出血量（51．4±17．3）ml，術(shù)后4～7d出院。術(shù)后26．0%（13／50）的患者術(shù)側(cè)反復(fù)胸痛，50．0%（25／50）的患者反復(fù)干嗽，均在術(shù)后3個月內(nèi)緩解；無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

四、病理情況

常規(guī)病理確診AAH結(jié)節(jié)26個，AIS結(jié)節(jié)11個，MIA結(jié)節(jié)12個，IPA結(jié)節(jié)9個，炎性結(jié)節(jié)2個，結(jié)核結(jié)節(jié)2個，其他良性結(jié)節(jié)7個。

五、早期肺癌比例

手術(shù)病例中，AAH占11．9%（16／134），AIS占6．7%（9／134），MIA占8．2%（11／134），IPA（均為IA期）占6．7%（9／134）（多發(fā)肺結(jié)節(jié)以病理類型最差的1個結(jié)節(jié)計）。合計IA期以前的早期肺癌（包括AAH、AIS、MIA、IPA）占33．6%（45／134）。如再加上未手術(shù)的病例中有一部分也為早期肺癌，首次門診時影像學(xué)表現(xiàn)不典型，需在后期的隨訪中明確診斷和手術(shù)，實際早期肺癌的比例應(yīng)更高。早期肺癌的門診診斷準(zhǔn)確率為90．0%（45／50）。有73．3%（33／45）的早期肺癌既往在外院診斷為良性肺結(jié)節(jié)，建議無須治療或復(fù)查。

表1 手術(shù)方式的選擇

討 論

多種肺部及全身性良惡性疾病均可表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)。根據(jù)CT影像的表現(xiàn)不同，肺結(jié)節(jié)又分為實性結(jié)節(jié)、純磨玻璃樣（pure ground glass opacity，pGGO）結(jié)節(jié)和混合玻璃樣（mixed ground glass opacity，mGGO）結(jié)節(jié)。對較小的肺部小結(jié)節(jié)，特別是只有幾毫米的小結(jié)節(jié)做出正確的診斷是十分困難的。經(jīng)常有患者在多個醫(yī)院多個科室長期反復(fù)就診，仍得不到明確的診斷。近年來，有兩方面的研究結(jié)果使國內(nèi)外胸外科界對肺小結(jié)節(jié)的診療產(chǎn)生極大的熱情，一是提出了非典型腺瘤樣增生－原位腺癌－微浸潤腺癌－浸潤性腺癌（AAH－AIS－MIA－IPA）的肺癌演變過程，且將AAH與AIS一同歸入浸潤前肺癌［1］，同時相關(guān)的研究顯示，肺結(jié)節(jié)中有7%～64%處于AAH至IPA階段［2］；二是胸外科臨床研究顯示通過肺楔形切除或肺段切除等微創(chuàng)手術(shù)治療AAH、AIS、MIA及直徑＜2cm的IPA，5年生存率接近100%［3］。因此，如何準(zhǔn)確地在肺小結(jié)中鑒別出早期肺癌，并行微創(chuàng)手術(shù)切除，對提高肺癌的早期診療具有十分重要的意義。

目前，肺結(jié)節(jié)患者基本都在胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科就診。盡管有Fleischner學(xué)會的《肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南》［4］，有中華醫(yī)學(xué)會的《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》［5］，但對于mGGO、pGGO、邊緣、胸膜凹陷、胸膜牽拉、分葉狀、空泡、支氣管充氣征、血管集中征等這些有助于判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要細(xì)節(jié)，每位醫(yī)生的把握程度和經(jīng)驗都不同，不同科室的醫(yī)生甚至有截然不同的看法［6］，做出不同的診斷也就不足為奇。因此，如果能夠?qū)⒉煌R床科室的醫(yī)生，甚至影像科、病理科、放療科等輔助科室的醫(yī)生，聚在一起，發(fā)揮各科所長，充分地討論分析，應(yīng)該能有效地提高肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。我院的肺部結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診對早期肺癌診斷的準(zhǔn)確率達(dá)90．0%（45／50），這部分患者通過微創(chuàng)手術(shù)將肺癌消滅在早期狀態(tài)，極大地降低了肺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。同時，多學(xué)科參與也有利于在門診時就對需要治療的肺結(jié)節(jié)患者制定個體化的治療方案，如討論患者適合行哪種術(shù)式或行立體定向放療，或需進(jìn)一步行哪些檢查，或抗感染治療方案等。

雖然肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診對每個就診的肺結(jié)節(jié)都經(jīng)過多個學(xué)科的專家討論，但仍有相當(dāng)一部分肺結(jié)節(jié)沒有較明確的惡性或良性的影像學(xué)征象，不能立即做出診斷，需要在不同的時間段內(nèi)復(fù)查，對比肺結(jié)節(jié)變化后再做出診斷?；仡櫡谓Y(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診之前的1年內(nèi)（2014年3月至2015年2月）在我院門診就診并被建議定期復(fù)查的肺結(jié)節(jié)病例，遵囑隨訪的僅有10．5%（226／2 160），遠(yuǎn)低于肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診后系統(tǒng)94．2%的隨訪率。而每年在我院CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的病例達(dá)5 000例次以上，未遵囑復(fù)查導(dǎo)致大量的早期肺癌患者不能早期診療。分析肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診隨訪率高的原因，一方面是有門診秘書系統(tǒng)地登記和跟蹤隨訪，準(zhǔn)時提醒和督促患者復(fù)查；另一方面是精心、人性化的門診安排使患者獲得良好的就診體驗，讓患者感覺門診秘書就是自己的健康秘書，增加了隨訪的依從性。

綜上所述，通過肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診和系統(tǒng)隨訪的形式，能更好地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，實現(xiàn)早診早治，降低肺癌相關(guān)病死率。

1 Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al．International association for the study of lung cancer／american thoracic society／european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma［J］．J Thorac Oncol，2011，6（2）：244－285．

2 Goo JM，Park CM，Lee HJ．Ground－glass nodules on chest CT as imaging biomarkers in the management of lung adenocarcinoma［J］．AJR Am J Roentgenol，2011，196（3）：533－543．

3 Ichiki Y，Hanagiri T，Baba T，et al．Limited pulmonary resection for peripheral small－sized adenocarcinoma of the lung［J］．Int J Surg，2011，9（2）：155－159．

4 Naidich DP，Bankier AA，MacMahon H，et al．Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT：a statement from the Fleischner Society［J］．Radiology，2013，233（1）：304－317．

5 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組，中國肺癌防治聯(lián)盟專家組．肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（4）：249－254．

6 Riel van SJ，Sanchez CI，Bankier AA．Observer variability for classification of pulmonary nodules on low－dose CT images and its effect on nodule management．Radiology，2015，277（3）：863－871．

Role of multidisciplinary integrated outpatient and systematic follow－up for pulmonary nodules in early diagnosis and treatment of lung cancer Yang Qingjie，Huang Xiaomei，Sun Xiaoyan，Hu Meng，Bao

Chuanen，Xie Baiyi，Guo Ming．Department of Cardiothoracic Surgery，Chengong Hospital，Xiamen University，Xiamen 361003，China

Guo Ming，Email：goum174＠163．com

Objective To explore the role of multidisciplinary integrated outpatient and systematic follow－up for pulmonary nodulesin the early diagnosis and treatment of lung cancer．Methods The information about number of outpatient visit，demographics，diagnosis and suggestions at outpatient，follow－up，surgery and pathologicalfindingsof multidisciplinary integrated outpatient for pulmonary nodules during a whole year was summarized，and the role of multidisciplinary integrated outpatient for pulmonary nodules in promoting the accuracy of diagnosis of early lung cancer and rate of follow－up was investigated．Results A total of 134patients visited multidisciplinary integrated outpatient for pulmonary nodules，and there were 261pulmonary nodules．Early lung cancer was diagnosed in 54．5%（73／134）of patients，surgery was suggested in 41．0%（55／134）of patients，and operation was finally performed in 50patients（37．3%）．Early lung cancer before IA stage（including atypical adenomatous hyperplasia，adenocarcinoma in situ，microinvasive adenocarcinoma，and invasive pulmonary adenocarcinoma）was confirmed after operation in 33．6%of patients（45／134），and the accuracy of diagnosis of early lung cancer by multidisciplinary integrated outpatient was 90．0%（45／90）．Thirtythree out of 45patients（73．3%）with early lung cancer were diagnosed as benign pulmonary nodules in other hospitals，and were advised not to receive treatment or reexamination．Conclusions Multidisciplinary integrated outpatient and systematic follow－up for pulmonary nodules may play a role in the early diagnosis of lung cancer，and may help to reduce the related mortality of lung cancer．

Pulmonary nodules； Lung cancer； Multidisciplinary integrated outpatient；Follow－up

2016－07－15）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．05

軍區(qū)重大專項課題基金（15DX015）

361003 廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院胸心外科

郭明，Email：goum174＠163．com

楊清杰，黃曉媚，孫曉雁，等．肺結(jié)節(jié)多學(xué)科整合門診及系統(tǒng)隨訪在肺癌早期診療中的作用［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（4）：216－219．