李志剛 楊 煜 仲晨曦 孫益峰 郭旭峰 張曉彬 葉 波

·經(jīng)驗交流·

保喉游離空腸間置治療局限性頸段食管病變

李志剛 楊 煜 仲晨曦 孫益峰 郭旭峰 張曉彬 葉 波

目的 探討游離空腸間置治療局限性頸段食管病變患者的手術方法。方法 2015年9月至2016年6月，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院食管外科對3例分別因食管化學傷出現(xiàn)食管狹窄、進行性吞咽困難、食管癌切除術后早期吻合口瘺患者行頸段食管切除后游離空腸間置手術，對手術技術和圍術期管理進行描述。結(jié)果 2例患者均手術過程順利，出院后隨訪1年，吻合口通暢，進食功能良好。1例食管癌切除術后早期吻合口瘺患者術后第2天出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱和認知功能障礙，診斷腦血管栓塞；經(jīng)保守治療2周后，確認移植腸管順利存活，術后隨訪3個月，患者存活良好，并恢復經(jīng)口進食。結(jié)論 保喉的游離空腸間置治療單純頸段食管病變非常少見，空間局限、解剖困難、需要顯微外科支持是開展此項技術的挑戰(zhàn)。

食管病變； 顯微外科； 手術技術； 圍術期

食管切除或毀損后均需要替代物重建，通常情況下胃是最為常用的替代物，主要是因為胃獲取容易、血供穩(wěn)定，經(jīng)過一定的裁剪后可以上提至頸部任何位置。但胃上提后也會帶來一定的負面生理改變，如反流、胃排空障礙以及長期營養(yǎng)不良。另外，對于有胃手術的患者，也很難選擇其作為食管的替代物。

頸段食管病變的種類很多，以腫瘤和良性狹窄多見，對于局限性的頸段食管病變，如果選擇從腹腔長距離的上提胃進行修復會顯得代價太大，因此局限性的空腸間置手術就顯得非常合適。游離空腸間置國內(nèi)最早由上海市胸科醫(yī)院黃偶麟教授在20世紀70年代開展。頸部游離空腸間置大多被頭頸外科用來治療全喉下咽手術后的缺損，并有大組報道［12］，單純用來治療保喉的頸段食管病變非常少見［34］。需要克服的問題包括：（1）是否能夠通過局限手術獲得滿意的腫瘤及淋巴結(jié)清掃；（2）保喉的咽食管開口吻合非常困難；（3）需要顯微血管外科技術支持進行血管重建；（4）多會面臨2次或3次手術的解剖情況復雜的困擾。

本文將回顧上海市胸科醫(yī)院2015年至2016年間開展的3例游離空腸間置治療局限性頸段食管病變患者，對手術技術、圍術期管理和近期效果進行討論。

病例與方法

一、病例資料

自2015年9月至2016年6月，上海市胸科醫(yī)院食管外科共開展了3例頸段食管切除后游離空腸間置手術，病例資料介紹如下。

1．病例1：男性，20歲。1年前因食管化學傷出現(xiàn)食管狹窄，經(jīng)反復擴張治療后，狹窄呈進行性加重。半年前在外院行胃代食管胸骨后旁路術，頸部胃與頸段食管端側(cè)吻合。術后1個月患者再次出現(xiàn)頸段食管及胃－食管吻合口狹窄。為行進一步治療于2015年9月轉(zhuǎn)入我院。術前食管造影檢查可見頸段食管吻合口近端、胃－食管吻合口均狹窄，最窄直徑約2mm。胸段食管可顯影，并在裂孔區(qū)中斷。上消化道內(nèi)鏡檢查可見食管開口黏膜基本正常，向下1cm處食管明顯變窄，遠段無法窺及?；颊呓?jīng)術前準備后，于2015年10月行胸腔鏡下胸段食管切除，頸段食管及胃－食管狹窄吻合口切除，游離空腸間置重建術，近端與咽食管開口吻合，遠端與胸骨后上提胸胃吻合，吻合方式均為21號圓形吻合器器械吻合。頸部供血動脈選擇頸橫動脈，回流靜脈選擇頸內(nèi)靜脈。

2．病例2：女性，25歲，因進行性吞咽困難1個月入我院。上消化道內(nèi)鏡檢查可見頸段食管狹窄，最窄直徑約1mm，黏膜蒼白僵硬，但未見潰瘍及明顯新生物。黏膜活檢提示輕度異形增生。計算機斷層掃描（CT）顯示頸段食管管壁增厚，最厚處約8 mm，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography－CT，PET－CT）顯示頸段食管惡性病變。上消化道造影可見局限性頸段食管病變，累及范圍約2cm。患者同時合并慢性再生障礙性貧血，因此在排除其他非特異性免疫病變后，患者于2015年10月行頸段食管切除、頸部淋巴結(jié)清掃、游離空腸間置重建術，供血動脈選擇頸橫動脈，回流靜脈選擇頸外靜脈，均為端端吻合。

3．病例3：男性，70歲，食管癌切除術后早期吻合口瘺，胸骨后上提至胸胃胃底壞死，經(jīng)局部換藥愈合后出現(xiàn)頑固型吻合口狹窄，并呈節(jié)段性條索樣改變，反復擴張無效。上消化道造影可見吻合口區(qū)域呈線樣狹窄，狹窄段長約4cm，胸骨后重建消化道有2cm受累。距前次手術后4個月，即2016年6月再次行經(jīng)頸部切口探查，可見吻合口及下方胃底正常黏膜消失，由條索樣瘢痕組織取代，腔隙探查困難，累及長度約5cm。切除胸骨上段至胸骨柄位置后，可以完全顯露健康的胸骨后胃上端，其間可見胸骨骨髓腔炎癥明顯。食管殘端擴張明顯，吻合空間滿意。取游離空腸后，轉(zhuǎn)移至頸部，上下吻合器吻合順利。由于頸部反復換藥及炎癥反應，常規(guī)靶血管顯露困難，因此選擇較粗的左側(cè)頸內(nèi)動靜脈。但切開頸動脈時可見其內(nèi)有陳舊機化血栓存在，徹底清除血栓后行空腸動脈頸動脈端側(cè)吻合，空腸靜脈與頸內(nèi)靜脈端側(cè)吻合。

二、間置空腸獲取、重建及術后管理方法

取上腹部正中切口，選取第2或第3支空腸動脈對應腸管為移植腸段，盡量靠近腸系膜上動脈離斷動靜脈，近心端縫扎，遠心端血管夾臨時阻斷。然后，以此空腸動脈為中心向兩側(cè)展開約15cm，使用自動切割縫合器離斷空腸。取下的空腸轉(zhuǎn)移至無菌盆內(nèi)，使用含白蛋白和肝素的4℃乳酸鈉林格氏對空腸動脈進行沖洗，直至腸管呈乳白色。腹腔空腸近遠端常規(guī)吻合。移植空腸在頸部應保證順蠕動，血管一般選擇10－0丙烯線在手術顯微鏡下間斷縫合。通常留置一小段信號空腸在切口外（圖1），用于每天觀察空腸存活情況，術后1d左右在換藥室內(nèi)切除。術后3d內(nèi)給予肝素抗凝。

圖1 間置空腸及信號空腸手術圖片

結(jié) 果

病例1患者手術過程順利，術后10d造影檢查無滲漏后開始逐漸恢復經(jīng)口進食（圖2）。出院后隨訪1年，吻合口通暢，進食功能良好。病例2患者術后恢復順利并出院，病理結(jié)果提示食管高分化鱗癌，上下切緣陰性，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呶葱行g后輔助治療，目前單純隨訪1年，未見腫瘤復發(fā)，食管吞咽功能良好（圖3）。病例3患者術后第2天出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱和認知功能障礙，診斷腦血管栓塞。經(jīng)保守治療2周后，確認移植腸管順利存活，患者轉(zhuǎn)至腦血管栓塞康復中心繼續(xù)治療。術后隨訪3個月，患者存活良好，并恢復經(jīng)口進食。

討 論

游離空腸自體移植最早在1959年被應用于臨床，此后便被常規(guī)應用于近端食管和下咽的切除后替代重建。小腸與食管口徑相近，重建方便。空腸間置可以避免腹腔其他器官的長距離異位重建，最大限度地保護了消化道功能。另外對于一些胃代食管失敗后的病例［57］，頸段局限性病變均可使用空腸間置進行治療。這項技術更多地被咽喉頭頸外科使用，治療患者多為全喉下咽切除后的口底－食管缺損，而單純對頸段食管進行重建需要克服以下問題。

1．進行保喉的近端食管空腸吻合或咽空腸吻合：移植空腸的近端吻合條件通常受疾病種類影響最大，最主要的三類病情分別是惡性腫瘤、良性食管狹窄和食管吻合口狹窄。最后一種情況下，吻合口以上的殘留食管均有明顯擴張，因此吻合比較方便。對于惡性腫瘤，保證近端切緣陰性是手術成敗與否的關鍵。食管化學傷或其他良性狹窄中病變延伸至下咽的也很常見。因此，在進行空腸間置的近端重建時，要充分考慮到可能需要進行環(huán)狀軟骨以上的咽－空腸重建可能。通常在食管開口以下吻合推薦器械吻合，而且21mm的圓形吻合器與空腸口徑匹配度好，與食管開口處口徑也很類似，所以被我們采用。對于病變延伸至環(huán)狀軟骨下緣以上時，進行空腸－咽吻合非常困難，這與狹小的吻合空間相關。此時，可選擇手工吻合，能夠保證吻合口寬大。但也可以選擇經(jīng)食管開口或經(jīng)口置入吻合器釘砧的器械吻合，作者推薦后一種方法，穩(wěn)定可靠、成功率高。

圖2 因食管化學傷出現(xiàn)食管狹窄患者（病例1）術前、術后造影圖片。A：術前正位片；B：術前側(cè)位片；C：術后正位片；D：術后側(cè)位片

圖3 病例2空腸間置術后胃鏡下吻合口及間置空腸照片：A：近端食管空腸吻合口；B：間置空腸黏膜；C：遠端空腸食管吻合口

2．進行消化道遠端顯露和重建：如食管沒有手術史，或者上次手術重建路徑是后縱隔食管床，那么空腸遠端吻合位置有可能落入胸廓出口以下，此時可能需要手工縫合吻合器荷包線，如位置過低甚至接近隆突，只能行胸骨正中切口輔助顯露。也有作者選擇逆行吻合器吻合［8］。如果患者曾經(jīng)行胸骨后消化道重建，那么顯露遠端會容易很多，但通常需要切除部分胸骨上端，輔助顯露。因為頸部是一個狹小的手術空間，因此我們都推薦器械吻合。

3．頸部靶血管的選擇：任何空腸血管可以無張力吻合的位置都可以作為靶血管選擇。但通常分為大血管的端側(cè)吻合和小血管端端吻合兩種。前一種大血管通常選擇頸內(nèi)動靜脈，這種方法血管顯露方便，吻合失敗后可以再次選擇位置進行補救。但缺點也很明顯，那就是需要對其進行阻斷，這在老年人中間會明顯增加血管內(nèi)栓子脫落造成腦栓塞的風險，本組有1例患者就是術后出現(xiàn)了腦栓塞。其次，對一側(cè)頸動靜脈阻斷后，如果顱內(nèi)左右側(cè)支循環(huán)異常，也可能會帶來缺血性腦損傷。小血管重建分頸動脈鞘內(nèi)側(cè)選擇和外側(cè)選擇，我們傾向于選擇外側(cè)的頸橫動脈和頸外靜脈。原因是靶血管恒定，在解剖頸部食管時不易損傷，與空腸血管蒂距離合適，吻合后比較舒展，不易出現(xiàn)打折。本組前2例均選擇此項技術，效果都非常滿意。當然，也可以選擇頸動脈鞘內(nèi)側(cè)的甲狀腺上動脈或面動脈。

4．間置空腸的保護和術后管理：我們習慣于按照更加保守的方式保護空腸，在空腸切下沒有進行移植前，建議對其進行徹底血管灌洗，通過重力下的溫和灌注，可以使微循環(huán)內(nèi)的血栓被徹底清除，保證移植后血供充分。其次，灌注液內(nèi)的白蛋白可以為空腸提供一定的膠體滲透壓和營養(yǎng)底物，保證其最佳的離體環(huán)境。另外4℃的林格氏液能通過降溫使空腸在移植過程中代謝率盡量降低。經(jīng)過以上保護后，3例患者中有1例缺血時間超過4h，但術后腸管存活沒有任何問題。術后是否需要抗凝沒有共識，我們傾向使用肝素抗凝3d左右。信號空腸是一個非常好的術后監(jiān)測手段，因為其和體內(nèi)移植腸管共用一套腸系膜供血系統(tǒng)，所以它在體外的存活狀況可以非常準確地提示體內(nèi)的腸管狀態(tài)。多普勒技術并不能直觀顯示移植空腸的成活情況［9］。

總之，空腸間置是治療局限性頸部食管病變的理想方法，可以最大限度地保護消化道生理功能，獲得理想的重建效果，但需要掌握小血管重建的顯微外科技術。

1 鄢丹桂，張彬，李德志．游離空腸移植重建下咽及頸段食管112例臨床分析［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（5）：373－377

2 Triboulet JP，Mariette C，Chevalier D，et al．Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus：analysis of 209cases［J］．Arch Surg，2001，136（10）：1164－1170．

3 齊金星，羅瑞華，劉善廷．頸段食管癌22例術后缺損修復方法探討［J］．陜西醫(yī)學雜志，2004，33（10）：928－929．

4 劉德若，壽延寧，張小伯．頸段食管損傷后游離空腸移植食管重建術1例［J］．中日友好醫(yī)院學報，2004，18（1）：19．

5 Braghetto I，Cardemil G，Csendes A，et al．Digestive tract reconstitution after failed esophago－gastro or esophagocoloanastomosis［J］．Arq Bras Cir Dig，2013，26（1）：7－12．

6 Okazaki M，Asato H，Takushima A，et al．Secondary reconstruction of failed esophageal reconstruction［J］．Ann Plast Surg，2005，54（5）：530－537．

7 Barkley C，Orringer MB，Iannettoni MD，et al．Challenges in reversing esophageal discontinuity operations［J］．Ann Thorac Surg，2003，76（4）：989－994．

8 Hackl C，Popp FC，Ehehalt K，et al．Retrograde stapling of a free cervical jejunal interposition graft：a technical innovation and case report［J］．BMC Surg，2014，14：78．

9 Ueno M，Osugi H，Suehiro S，et al．Evaluation of blood flow by color Doppler sonography in free jejunal interposition grafts for cervical esophageal reconstruction［J］．World J Surg，2005，29（3）：382－387．

2016－10－08）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．11

200030 上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科上海交通大學食管疾病診治中心

李志剛，Email：dr＿lizhigang＠163．com

李志剛楊煜仲晨曦，等．保喉游離空腸間置治療局限性頸段食管病變［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（4）：243－246．