平晟旻， 趙學(xué)軍， 舒　群， 龔　波， 金皖玲

(1.長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科， 上?！?00051； 2.長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 病理科， 上?！?00051； 3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 檢驗(yàn)科， 上?！?00051)

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胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限孕婦妊娠期D-二聚體水平及胎盤病理改變的研究*

平晟旻1， 趙學(xué)軍2， 舒群1， 龔波3， 金皖玲1

(1.長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科， 上海200051； 2.長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 病理科， 上海200051； 3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 檢驗(yàn)科， 上海200051)

[摘要]目的： 探討胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)孕婦血漿D-二聚體水平及其與胎盤病理改變的關(guān)系。方法： 收集FGR孕婦57例及同期正常妊娠分娩孕婦200例孕32周、產(chǎn)前1 d D-二聚體及凝血4項(xiàng)指標(biāo)，取兩組孕婦分娩后胎盤組織，觀察胎盤合體結(jié)節(jié)、無(wú)血管絨毛、絨毛梗死等病理改變；依據(jù)FGR孕婦產(chǎn)前D-二聚體水平分為1.00～2.00 mg/L組、>2.00～3.00 mg/L 組及>3.00 mg/L組, 觀察不同D-二聚體水平孕婦胎盤病理異常情況。結(jié)果： FGR孕婦孕32周及產(chǎn)前1 d D-二聚體較正常分娩孕婦升高更為明顯(P<0.05)，F(xiàn)GR孕婦胎盤合體結(jié)節(jié)增多、無(wú)血管絨毛、絨毛梗死發(fā)生率高于正常妊娠孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著D-二聚體水平增高，合體結(jié)節(jié)增多、無(wú)血管絨毛、絨毛梗死呈增多趨勢(shì)，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 妊娠期FGR孕婦D-二聚體高于與正常分娩孕婦，且隨著D-二聚體水平增高胎盤病理異常的發(fā)生率也隨之增高，D-二聚體可以作為診斷FGR的一個(gè)輔助性指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]胎兒生長(zhǎng)受限； 孕婦； D-二聚體； 胎盤； 病理學(xué)

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)是指由于病理原因造成的胎兒體質(zhì)量低于同孕齡同性別胎兒平均體質(zhì)量的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第十百分位數(shù)，實(shí)質(zhì)是胎兒生長(zhǎng)沒(méi)有達(dá)到他們遺傳的全部潛能，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要病因之一[1]。FGR分為3型，其中外因性不均稱型胎兒生長(zhǎng)受限最為常見，主要是胎盤功能受損對(duì)胎兒生長(zhǎng)造成影響，常有胎盤組織學(xué)改變。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，與血栓形成具有密切的相關(guān)性。本研究通過(guò)孕期監(jiān)測(cè)D-二聚體在正常分娩孕婦與FGR孕婦孕期變化，觀察不同D-二聚體水平孕婦胎盤病理改變情況，來(lái)探討D-二聚體作為FGR輔助診斷指標(biāo)的可行性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

接受正規(guī)產(chǎn)檢并于2012年6月～2013年6月住院分娩的FGR孕婦57例，孕前無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、血栓性疾病等引起D-二聚體升高的高危因素，單胎妊娠；同時(shí)隨機(jī)抽取同期正常妊娠分娩孕婦200例。

1.2方法

于孕32周及產(chǎn)前1 d取外周靜脈血2.0 mL于含0.109 mol/L枸櫞酸鈉的0.2 mL抗凝管中，立即混勻，3 000 r/min分離出無(wú)血小板血漿待測(cè)。D-二聚體采用免疫比濁法檢測(cè)，凝血4項(xiàng)指標(biāo)采用凝固法檢測(cè)，試劑由法國(guó)STAGO公司提供，按試劑盒說(shuō)明書操作。檢查分娩后胎盤形態(tài)，測(cè)量大小及臍帶附著部位；自胎盤邊緣剪除胎膜，自臍帶根部以上2 cm處剪斷臍帶，稱重胎盤。所有組織固定于4%甲醛液1周后，自胎盤母體面向胎兒面每隔1 cm縱行切開，保持部分絨毛板的連續(xù)性，檢查并記錄肉眼所見如梗死灶、絨毛間血栓等。所有組織塊進(jìn)行常規(guī)脫水、透明、浸潤(rùn)、石蠟包埋、切片、HE染色。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

觀察孕32周及產(chǎn)前1 d兩組孕婦D-二聚體及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)的變化。依據(jù)FGR孕婦產(chǎn)前D-二聚體水平分為1.00～2.00 mg/L組、>2.00～3.00 mg/L 組及>3.00 mg/L組, 觀察不同D-二聚體水平孕婦胎盤病理異常情況

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1孕婦及新生兒一般情況

FGR孕婦與正常分娩孕婦比較年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

±s)

(1)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2D-二聚體及凝血四項(xiàng)

孕32周及產(chǎn)前FGR孕婦與正常分娩孕婦比較D-二聚體、FIB升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PT、APTT下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TT變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2　32周時(shí)兩組孕婦D-二聚體及

(1)與對(duì)照組比較，P<0.05

表3　兩組孕婦產(chǎn)前1天時(shí)D-二聚體及

(1)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3胎盤組織學(xué)

對(duì)照組胎盤與FGR組胎盤進(jìn)行比較， FGR胎盤合體結(jié)節(jié)增多、無(wú)血管絨毛、絨毛梗死發(fā)生率高于對(duì)照組胎盤，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而絨毛間血栓發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組孕婦分娩后胎盤鏡下病理表現(xiàn)(n，%)

(1)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.4D-二聚體水平與孕婦分娩后胎盤病理改變

FGR組D-二聚體水平為1.63～3.55，胎盤絨毛梗死及絨毛間血栓主要集中在>3.00 mg/L組，占66.67%，并且隨著D-二聚體水平增高，合體結(jié)節(jié)增多、無(wú)血管絨毛、絨毛梗死呈增多趨勢(shì)，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2例絨毛間血栓病例D-二聚體均大于3.00 mg/L。見表5。

3討論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，與纖維蛋白的形成和降解是呈比例的，D-二聚體水平的升高可用于檢測(cè)

表5　胎盤鏡下改變與D-二聚體水平(n,%)

(1)與>3.00 mg/L組比較，P<0.05；(2)與1.00～2.00 mg/L組比較，P<0.05

體內(nèi)高凝狀態(tài)，是血栓形成的標(biāo)志性物質(zhì)之一[2-3]。婦女在妊娠期血液處于生理性的高凝狀態(tài), D-二聚體水平在妊娠期不斷的升高可能與滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使螺旋動(dòng)脈和靜脈竇受侵蝕，繼發(fā)性激活凝血纖溶系統(tǒng)，以清除其中的血栓。胎盤局部附著面是發(fā)生血管內(nèi)凝血的潛在場(chǎng)所，胎盤局部的缺血、絨毛壞死、滋養(yǎng)細(xì)胞碎片進(jìn)入血微循環(huán)都將導(dǎo)致凝血的增強(qiáng)繼而誘發(fā)纖溶系統(tǒng)激活及活動(dòng)增強(qiáng)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)在FGR孕婦妊娠中孕晚期D-二聚體較正常妊娠組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

研究報(bào)道，與正常妊娠相比，合并有妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等多種病理妊娠的孕婦，其D-二聚體水平是明顯上升的，說(shuō)明此類疾病可能都與血栓形成密切相關(guān)[5]。究其原因，可能是由于胎盤循環(huán)中增強(qiáng)的高凝狀態(tài)導(dǎo)致胎盤廣泛纖維蛋白沉積和微血栓形成。而妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病患者FGR的發(fā)生率較正常妊娠明顯升高[6]。本研究提示病理妊娠狀態(tài)下FGR孕婦血液高凝狀態(tài)遠(yuǎn)超過(guò)正常妊娠，更傾向于血栓形成[7]，這與在病理妊娠狀態(tài)下血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板活化，凝血、抗凝和纖維蛋白溶解的平衡被打破密切相關(guān)。隨著孕周增加，血管內(nèi)皮損傷加重，導(dǎo)致胎盤絨毛壞死增多，大量細(xì)胞碎片進(jìn)入血液循環(huán)，釋放組織凝血活酶，導(dǎo)致血管內(nèi)廣泛微血栓形成，微血栓影響胎盤血供，進(jìn)而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致FGR[8]。

本研究同時(shí)檢測(cè)孕晚期凝血4項(xiàng)的變化,FGR妊娠較正常妊娠PT及APTT呈下降趨勢(shì)(P<0.05),TT兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)IB呈升高趨勢(shì)(P<0.05)。究其原因， PT主要用于提示外源性凝血途徑對(duì)凝血功能的影響，F(xiàn)GR妊娠PT的縮短，可能與病理妊娠狀態(tài)下外源性凝血途徑中凝血因子Ⅶ的增加及組織因子的表達(dá)相對(duì)增加有關(guān)[9]。APTT是提示內(nèi)源性凝血途徑對(duì)凝血功能影響的指標(biāo)，APTT的縮短提示內(nèi)源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的水平的增加。而TT是反映凝血共同途徑的指標(biāo)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與纖維蛋白原溶解系統(tǒng)的激活增強(qiáng)，以平衡增強(qiáng)的凝血功能有關(guān)。FIB是凝血酶作用的底物又是纖溶酶作用的靶物質(zhì)，也是內(nèi)外源性凝血途徑的最終共同通路。從本研究可以看出，F(xiàn)GR妊娠凝血和纖溶均呈增強(qiáng)趨勢(shì)，故FIB也隨之相應(yīng)的呈上升趨勢(shì)。

在正常妊娠中由于凝血和纖溶系統(tǒng)在高水平處于平衡狀態(tài)，故胎盤病理往往無(wú)異常病理表現(xiàn)或表現(xiàn)為合體結(jié)節(jié)增多。但在病理性妊娠，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致胎盤絨毛壞死增多，絨毛梗死、絨毛間血栓形成較正常妊娠明顯增多[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)， FGR妊娠及正常妊娠分娩后的胎盤鏡下上述病理表現(xiàn)發(fā)生率有顯著差異。對(duì)產(chǎn)前D-二聚體按升高程度進(jìn)行分組研究發(fā)現(xiàn)，隨著D-二聚體的升高，胎盤合體結(jié)節(jié)增多、無(wú)血管絨毛、絨毛梗死、絨毛間血栓呈上升趨勢(shì)，可見D-二聚體的變化可以在一定程度上反映胎盤病理改變的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后有一定的提示作用。

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(2015-09-24收稿，2015-12-06修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

Research of D-dimer Level and Placental Pathologic Changes in Pregnant Women With FGR

PING Shengmin1， ZHAO Xuejun2， SHU Qun1， GONG Bo3， JIN Wanling1

(1.DepartmentofObstetrics,MaternityandChildHealthCareHospitalofChangningDistrict,Shanghai200051,China; 2.DepartmentofPathology,MaternityandChildHealthCareHospitalofChangningDistrict,Shanghai200051,China; 3.DepartmentofClinicalLaboratory,MaternityandChildHealthCareHospitalofChangningDistrict,Shanghai200051,China)

[Abstract]Objective: To discuss the relationship between serum D-dimer level of pregnant women with fetal growth restriction(FGR) and the abnormal placental pathology. Methods: 57 cases of pregnant women with FGR and 200 cases of pregnant women with normal pregnancy in the same term were enrolled in this study. The serum D-dimer level and blood coagulation indexes were detected and compared between two groups on 32th week of pregnancy and 1 day before delivery. The placenta tissues of pregnant women after delivery were collected in two groups. The pathological changes, such as changes of fit nodules, avascular villi and villi infarction in placenta, were observed and compared between two groups. According to D-dimer level of pregnant women with FGR before delivery, the pregnant women with FGR were divided into 3 groups, the group of D-dimer level 1.00～2.00 mg/L, the group of D-dimer level >2.00～3.00 mg/L and the group of D-dimer level >3.00 mg/L. Pathological abnormality of placenta in different D-dimer level group were observed and compared. Results: The serum D-dimer levels of pregnant women with FGR on 32th week of pregnancy and 1 day before delivery were significantly higher than their counterparts of normal pregnant women(P<0.05). The incidence of increase of fit nodule, avascular villi and villi infarction in placenta of FGR patients were significantly higher than their counterparts in placenta of normal pregnant women(P<0.05). With the increase of serum D-dimer level, the fit nodule, avascular villi and villi infarction in placenta of pregnant women with FGR showed an increasing trend, and the differences between groups were statistically significant(P<0.05). Conclusions: The serum D-dimer levels of pregnant women with FGR are significantly higher than their counterparts of normal pregnant women. With the increase of serum D-dimer level, the incidence rate of pathological abnormality of placenta shows a increasing trend. Therefore, D-dimer can be used as an auxiliary index for the diagnosis of FGR.

[Key words]fetal growth restriction; pregnant women; D-dimer; placenta; pathology

[中圖分類號(hào)]R714.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)01-0070-04

*[基金項(xiàng)目]上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院科研基金(Y201001)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-01-07網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160107.2033.042.html