譚錦風，劉 媛，劉 瑜，肖保娟

(南昌大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 南昌 330006)

機械預防護理干預在高風險深靜脈血栓形成患者中的應用效果

譚錦風，劉 媛，劉 瑜，肖保娟

(南昌大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 南昌 330006)

目的 探討機械預防護理干預在深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT) 形成高?；颊咧械膽眯Ч?。方法 將88例Autar深靜脈血栓形成風險評估評分≥15分的肝膽胰脾疾病患者按隨機數字表法分為3組：A組30例給予常規(guī)護理+機械預防護理干預；B組30例給予低分子肝素鈣注射液治療；C組28例按肝膽外科護理常規(guī)給予常規(guī)護理。術后1個月行B超檢查檢測各組DVT發(fā)生率，同時觀察各組圍手術期和出院后患者出血情況。結果 A、B、C 3組DVT發(fā)生率分別為10.0%、6.9%、32.1%，C組DVT發(fā)生率較A、B 2組顯著增加(P<0.05)，A組較B組增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組圍術期出現1例出血患者，A、C 2組患者圍手術期和出院后均未發(fā)生出血情況。結論 機械預防護理干預與抗凝藥物一樣能顯著降低高危DVT形成患者的DVT發(fā)生率，同時具有易掌握、操作方便、費用低等優(yōu)點。

深靜脈血栓形成； 高危； 機械預防； Autar評分

近年來，由于人口老年化、腫瘤發(fā)病率及外傷患者的增加，術后深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)患者也相應增加，其后果主要是肺栓塞和DVT綜合征，嚴重者可顯著影響生活質量，如截肢等并發(fā)癥，甚至導致死亡，預防深靜脈血栓形成具有重要的臨床意義。在住院時間日益變短的情況下，DVT大部分發(fā)生于出院后[1]，目前預防DVT發(fā)生的方法有基本預防、機械預防和藥物聯(lián)合應用的綜合措施[2]，其中藥物抗凝的治療效果被學術界所公認。機械預防對于低、中風險DVT形成患者的預防效果已經為學者普遍所接受，但是對于高風險DVT形成患者，機械預防是否能起到和藥物預防同樣的效果目前尚存爭議且少見報道[3]。為此，筆者采用對比研究方法，探討機械預防護理干預在DVT高?；颊咧械膽眯Ч瑘蟾嫒缦?。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014—2015年南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的88例高風險DVT形成肝膽胰脾疾病患者，Autar深靜脈血栓形成風險評估評分[4]均≥15分，其中肝臟手術患者39例、膽道手術患者29例、胰腺手術患者14例、脾臟手術6例。按隨機數字表法將88例患者分為A組(n=30)、B組(n=30)、C組(n=28),3組患者在性別、年齡、基礎疾病及Autar評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

1)納入標準:經本院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書，Autar評分≥15分，Ⅳ級手術，隨訪時間≥1個月。2)排除標準：嚴重心肺肝腎功能不全及嚴重休克患者，嚴重高血壓、糖尿病患者，短時期多次手術或非計劃再次手術患者，手術失血量≥1000 mL患者，術后因抗凝藥物使用出現嚴重出血并發(fā)癥患者。

1.3 護理方法

C組按肝膽外科護理常規(guī)給予常規(guī)護理：入院后護理人員對患者及家屬進行健康宣教，講解深靜脈血栓形成的嚴重后果；指導及協(xié)助患者每2 h翻身1次，直至患者能獨自行走。

A組給予常規(guī)護理+機械預防護理干預。機械預防措施包括以下內容：1)疾病相關知識教育。向患者及家屬講解患者病情特點、手術方式及術后可能出現的并發(fā)癥和預后；講解發(fā)生術后深靜脈血栓形成的原因、危險因素及后果。2)腓腸肌擠壓。護士或家屬一手將患者下肢抬高，另一手在腓腸肌做有節(jié)律的擠壓，擠壓1 s與放開1 s交替進行，持續(xù)3～5 min，每4 h 1次，從術后開始直接到正常運動為止，出院后或康復后不能正常運動者，一直持續(xù)到1個月，出院由家屬執(zhí)行。3)足踝的被動運動。護士左手固定踝部，右手握住前足做踝部關節(jié)屈伸運動、足內外翻運動和內屈、內翻、外翻、外伸組合而成的環(huán)轉運動。屈伸運動、足內外翻運動30～35個·min-1，環(huán)轉運動10～15個·min-1；10 min·次-1，每4 h 1次。如患者神志清醒，應指導患者行足踝關節(jié)主動運動。持續(xù)時間及執(zhí)行者安排同上所述，該2種方法同時執(zhí)行。4) 間歇充氣加壓裝置。每4 h 1次，持續(xù)時間及執(zhí)行者安排同上所述，與上述2種機械預防法交替進行。

B組給予低分子肝素鈣注射液治療，劑量0.3 mL·次-1(2850 U)，皮下注射途徑，術前12 h使用1次，術后12 h開始注射，2次·d-1，直到患者正常運動或者術后不超過10 d。使用期間嚴密觀察腹腔影流管引流情況，監(jiān)測出血的發(fā)生。

1.4 觀察指標

術后1個月行B超檢查檢測各組DVT發(fā)生率，同時觀察各組圍術期和出院后患者出血情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件， 計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

除B組1例因門靜脈高壓癥出現引流管出血明顯增多，停止使用低分子肝素鈣而排除在試驗外，其他患者均如期完成研究。A、B、C 3組DVT發(fā)生例數分別為3、2、9例，DVT發(fā)生率分別為10.0%、6.9%、32.1%，C組DVT發(fā)生率較A、B 2組顯著增加(P<0.05)，A組較B組增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組均未出現肺血栓栓塞患者，出現的血栓均為下肢深靜脈血栓，通過溶栓對癥處理，癥狀消失。B組圍術期出現1例出血患者，A、C 2組患者圍術期和出院后均未發(fā)生出血情況。

3 討論

DVT形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous throboembolism，VTE)[5]。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見于大手術或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者[6]。據統(tǒng)計，普通人群中VTE發(fā)病率為0.1%～0.3%，在沒有任何預防措施的情況下，內科和手術住院患者中VTE的發(fā)病率更是高達10%～40%[7]，其中DVT約占VTE的2/3。在西方國家PTE被列為常見的3種心血管疾病之一，因其具有“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”的特點，被稱為“21世紀亟待解決的十大心肺疾病之一”，其中1/3直接導致死亡[8]。過去曾將其視為少見疾病，但隨著醫(yī)學水平的不斷提高，國內PTE和DVT診治例數均逐年提高。

對于DVT形成的預防，目前多數學者崇尚的是抗凝藥物治療[1]，常見的抗凝藥物有低分子肝素及維生素K拮抗劑(如華法林和磺達肝癸鈉等)，以及新型口服抗凝藥物如利伐沙班和阿哌沙班。傳統(tǒng)抗凝藥物存在門診使用不方便、費用高，需要注射給藥或出血風險的局限性，新型抗凝藥物有可固定的每日劑量，不需要凝血功能監(jiān)測，方便口服用藥，較少的藥物相互作用等優(yōu)點，但同樣存在費用及服用依從性等局限性。同時國內中醫(yī)中藥預防DVT也取得很大的效果，如丹參注射液[9]、活血靈方[10]等圍術期的使用降低了DVT的發(fā)生。不可否認，該方法同樣存在使用不方便及費用等的問題。

機械預防對于DVT形成的效果在低中風險DVT形成患者中已經確認，但是對于高風險DVT形成患者，機械預防是否能起到和藥物預防同樣的效果目前尚存爭議，美國對于Caprini血栓風險評分為5～7分的極高?；颊撸鞔_提出不能單純使用物理預防[3]。本研究采用對比研究方法，觀察在常規(guī)護理基礎上，實施腓腸肌擠壓、足踝的被動運動、間歇充氣加壓裝置等機械預防的護理干預對高風險DVT形成患者的應用效果，結果顯示，與對照組相比，機械預防組和抗凝藥物組DVT發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)，雖然抗凝藥物組和機械預防組相比有更低的DVT發(fā)生率，但2組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明機械預防護理干預與抗凝藥物一樣能顯著降低高危DVT形成患者的DVT發(fā)生率，但機械預防同時具有使用方便、易掌握、低費用、無并發(fā)癥等優(yōu)點，患者出院后還能繼續(xù)治療，在臨床上值得推廣。當然，還需要擴大病例樣本，多中心的研究來進一步證實機械干預對高危DVT患者的防治作用。

[1] 徐祎駿，肖軍，張洋，等.關節(jié)置換術后抗凝藥物預防深靜脈血栓及相關并發(fā)癥的臨床研究進展[J].現代生物醫(yī)學雜志，2016,16(12)：2376-2379.

[2] 凌衛(wèi)紅.骨科大手術深靜脈血栓的預防與護理進展[J].當代護士，2016，9(4):1-3.

[3] 張曉勤，何丹，黎嘉嘉，等.Caprini血栓風險評估量表評估重癥住院患者靜脈血栓栓塞風險的有效性研究[J].四川大學學報:醫(yī)學版，2015,46(5)：732-735.

[4] 周小燕.Autar量表在腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成風險評估中的應用[J].護士進修雜志，2015,30(21):2000-2001.

[5] Limpus A，Chaboyer W，Mc Donald E，et al.Mechanical thromboprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis[J].Am J Crit Care，2006，15(4):402-410.

[6] Nathens A B，Mc Murray M K，Cuschieri J，et al.The practice of venous thromboembolism prophylaxis in the major trauma patient[J].J Trauma，2007，62(3):557-563.

[7] White R H.The epidemiology of venous thromboembolism [J].Circulation，2003,107:14-18.

[8] Heit J A,Cohen A T,Anderson F A J,et al.Estimated annual number of incident and recurrent,non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US [J].Blood,2005,10:910.

[9] 郭根軍.丹參注射液預防普外科手術后患者下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2016,8(1)：69-70.

[10] 張延召，張宏軍，范克杰,等.活血靈方預防股骨干骨折后下肢深靜脈血栓形成臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016,12(8)：96-97.

(責任編輯：況榮華)

2016-05-27

江西省衛(wèi)生廳科技計劃項目(20141032)

R473.6

A

1009-8194(2016)10-0077-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.029