丁曉艷

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院 山西省運(yùn)城市 044000

以肺炎為主要臨床表現(xiàn)下的肺結(jié)核10例誤診原因探索構(gòu)建

丁曉艷

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院 山西省運(yùn)城市 044000

近幾年以來臨床上表現(xiàn)出不典型肺部結(jié)核感染有逐漸增多的趨勢,其中以滲出性肺炎改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的肺結(jié)核,由于其病變部位和并發(fā)時候的癥狀表現(xiàn)均不夠典型，因此難以與肺炎向鑒別開來，就容易造成臨床誤診的發(fā)生,不僅會很大程度上影響治療的效果，而且還會延誤患者的病情。為了更好的提高對該類肺結(jié)核的臨床診斷的準(zhǔn)確性，對我院出現(xiàn)的以肺炎為主要臨床表現(xiàn)下的肺結(jié)核10例誤診原因進(jìn)行探索分析總結(jié),對出現(xiàn)發(fā)生誤診的原因進(jìn)行分析，最大程度上更好的規(guī)避后期該類情況的出現(xiàn)。

肺炎；臨床表現(xiàn)；肺結(jié)核；誤診；原因；探索

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見[1]。典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結(jié)核區(qū)別不難，而浸潤型肺結(jié)核的患者在早期及病灶較小者，往往無明顯癥狀及體征，在X線上的炎癥征象，無法與肺炎進(jìn)行鑒別開來。同時病情進(jìn)展較快的浸潤型肺結(jié)核，擴(kuò)大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，也易被誤診為肺炎球菌肺炎?，F(xiàn)就對我院出現(xiàn)以肺炎為主要臨床表現(xiàn)下的肺結(jié)核10例誤診原因進(jìn)行簡要的分析如下：

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院呼吸內(nèi)科2010年-2015年4月期間收治的出現(xiàn)了誤診的患者10例，在這10例患者當(dāng)中，男性患者有6人，女性患者有4人，患者的年齡分布在39-56歲，所有患者均有表現(xiàn)出不同程度的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、胸痛等，有4例患者出現(xiàn)咯血痰；體溫39℃以上的患者3例，體溫38℃以上患者6例；有5例患者伴隨有慢性支氣管肺炎病史；患者發(fā)病時間為1-2周不等，最短者1周，最長者2周，起病急，有3例患者自行服用抗生素治療無效。以上所有患者均無吸毒、使用免疫抑制劑史 ,同時也無明確的結(jié)核病接觸史，因此早期診斷為細(xì)菌性肺炎。

1.2 體格以及相關(guān)實驗室檢查

對以上所有的患者均進(jìn)行了胸部X線影像學(xué)檢查，同時檢查了白細(xì)胞計數(shù)、血沉等實驗室檢查，為了更好的明確診斷，同時進(jìn)行了痰結(jié)核菌培養(yǎng)和結(jié)核菌素試驗，舊結(jié)核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試[2]?；颊叻尾柯犜\均出現(xiàn)了不同程度的啰音和肺部摩擦音。

2 檢查結(jié)果

10例患者的血常規(guī)檢測，3例患者的白細(xì)胞計數(shù)>10*109/L,7例患者的白細(xì)胞計數(shù)值正常，但中性粒細(xì)胞>0.8*109/L，8例患者的血沉>80mm/1h。純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強(qiáng)陽性患者4例，一般陽性患者4例，弱陽性患者2例；3例患者痰中找到結(jié)核菌。10例患者的X線征象均表現(xiàn)出炎癥浸潤陰影，肺紋理增粗，肺葉稍模糊，5例患者左側(cè)的肺下葉出現(xiàn)炎癥浸潤陰影，4例患者的右肺下葉，3例患者出現(xiàn)少量胸腔積液。

3 治療方法

肺炎的治療多采用對癥治療為主，最主要環(huán)節(jié)是抗感染。根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物。選用青霉素類、第一代頭孢菌素類同時加用氟喹諾酮類足量、聯(lián)合用藥。肺炎抗菌藥物療程至少5天，多數(shù)患者要7-10天或更長療程。上述10例患者在經(jīng)過持續(xù)7天的輸液治療之后，復(fù)查X線，顯示僅有1例患者的肺部病灶較之前有所減小，但減小也不明顯，其他9例患者的病變部位均有擴(kuò)散，提示為肺結(jié)核[3]。對所有患者改用2HRZ/4HR 治療2周之后，患者的體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀有所緩解，提示X線復(fù)查提示肺部病灶較之前明顯減小。

4 討論

4.1 出現(xiàn)誤診的原因

4.1.1 臨床癥狀表現(xiàn)不夠典型

有較密切的結(jié)核病接觸史患者會出現(xiàn)比較典型的肺結(jié)核的臨床癥狀表現(xiàn)，但是在上文提到的病例當(dāng)中，患者均無密切的結(jié)核病接觸史，且有5例患者伴隨有慢性支氣管肺炎病史同時還有3例患者出現(xiàn)體溫39℃以上的高熱表現(xiàn)，患者起病較急，同時合并有高熱、咳嗽、咳痰等癥狀就極易診斷為肺炎。

4.1.2 發(fā)病時間較短

在上述的10患者當(dāng)中，所有患者的發(fā)病時間均在2周以內(nèi)，對患者的X線以及其他的相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果，均出現(xiàn)了肺炎相關(guān)癥狀表現(xiàn)顯示結(jié)果，同時包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶，浸潤性病灶，干酪樣病灶。上文中10例患者的X線征象均表現(xiàn)出炎癥浸潤陰影，肺紋理增粗，肺葉稍模糊，5例患者左側(cè)的肺下葉出現(xiàn)炎癥浸潤陰影，4例患者的右肺下葉，均是屬于肺下葉出現(xiàn)病變，同時也沒有出現(xiàn)肺結(jié)核的X線表現(xiàn)干酪樣病灶、空洞等顯影。

4.2 避免誤診

雖然上述患者當(dāng)中均無典型的肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)，但是還是有患者的檢測結(jié)果提示患有肺結(jié)核的可能性，如血沉的增加，PPD強(qiáng)陽性反應(yīng)，3例患者痰中找到結(jié)核菌?；加蟹窝椎幕颊呒词钩霈F(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高的情況，也很少會出現(xiàn)有血沉增加的情況，一旦患者的血沉增加不僅明顯，就要考慮到患有肺結(jié)核的可能性，同時以上10例患者的PPD均出現(xiàn)了不同程度的陽性反應(yīng)，在出現(xiàn)這一檢查結(jié)果時候結(jié)合患者的癥狀表現(xiàn)也要考慮到結(jié)核的可能，而在肺炎患者當(dāng)中是極少會可能出現(xiàn)有痰中找到結(jié)核菌的情況。

總之，對患者進(jìn)行詳細(xì)的檢測，并對結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)的判斷檢查，如有任何疑問可以進(jìn)行進(jìn)一步的分析探討，針對治療無效的情況，需要馬上考慮其他疾病的可能。

[1]孔偉良.不典型肺結(jié)核CT表現(xiàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[D].杭州:浙江大學(xué),2010.

[2]張宏君.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)研究[J].全科醫(yī)學(xué)雜志;2013.02(01):29-32.

[3]劉哲.肺結(jié)核誤診原因探索[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,2012,04(03):131-135.