徐欣軼

上海市胸科醫(yī)院 上海市 200030

術前呼吸機依賴患者肺移植術后撤機的護理

徐欣軼

上海市胸科醫(yī)院 上海市 200030

目的：總結術前呼吸機依賴患者肺移植術后撤機的護理經(jīng)驗。方法：2013年1月～2016年1月，醫(yī)院胸外科開展肺移植術6例。結果：并發(fā)呼吸衰竭1例，死亡。其余患者，術后第26、47、71、101、107h拔管時間。結論：需加強拔管前的機械通氣、營養(yǎng)支持、胸部物理康復治療、并發(fā)癥預防護理，及早達到拔管標準，拔管時選擇合適的時間、體位、做好病情觀察與搶救管理、拔管前心理護理、加強環(huán)境管理，拔管后繼續(xù)面罩吸氧，進行血氣分析，加強營養(yǎng)管理、胸部物理康復治療，以及早脫離氧療。

肺移植；呼吸機依賴；撤機；護理

肺移植是治療終末期肺病的唯一有效方法，按照術式可分為活體肺移植、單肺移植、雙肺移植、心肺聯(lián)合移植術，90年代起，肺移植已取得了重大突破，術后管理方法不斷改進，肺移植進入高速發(fā)展時期[1]。肺移植術前因肺功能衰竭，患者嚴重依賴呼吸機，在移植后，新的肺組織替代衰竭肺組織，具有較好的組織功能，但因手術肺損傷等原因，早期仍需要進行呼吸機支持，對于術后的撤機時間、方法目前仍存在較大的爭議，原則上鼓勵及早撤機，以避免呼吸機依賴，降低肺炎發(fā)生風險。高質量的臨床護理有助于降低肺移植術后呼吸機使用時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，目前尚無規(guī)范的護理策略可供遵循，有必要總結經(jīng)驗。2013年1月～2016年1月，醫(yī)院胸外科開展肺移植術6例，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組6例患者，其中男5例、女1例，年齡25～61歲，中位年齡44歲。原發(fā)病：慢阻肺4例、呼吸窘迫綜合征肺纖維化1例、肺結核肺組織壞死1例。術前呼吸機依賴時間51日～163日，中位時間84日。術前合并肺動脈高壓4例，肺通氣功能檢查FEV1%<20%2例，均為非活體移植。

1.2 方法

術后，常規(guī)處理，呼吸機機械通氣，壓力控制+呼吸末正壓通氣模式，將氣道壓力、血氧濃度維持在最低可能限界，呼吸末正壓3～5cmH20，潮氣量600ml，PaO280mmHg，同時為減輕肺水腫、肺損傷，嚴格控制液體輸入量，檢測尿量，補充白蛋白，加強營養(yǎng)支持，做好利尿，術后早期盡可能那個的維持液體平衡，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，維持血流動力學，改善臟器灌注。心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、動脈血氧飽和度、血氣、液體出入量、肺動脈Swan-Ganz漂浮導管、心排量等，術后1周每日復查胸部X線片，血常規(guī)、生化指標，采集痰樣檢測，并安排纖維支氣管鏡、CT檢查。早期應用抗生素預防感染，加用磺胺甲惡唑片，聯(lián)合甲潑尼龍等免疫排斥治療，采樣監(jiān)測血藥濃度，調整劑量。早期營養(yǎng)支持，術后1日可正常進食，安排早期腸內營養(yǎng)支持，聯(lián)合輔劑，調節(jié)腸道菌群。

2 結果

并發(fā)呼吸衰竭1例，死亡。其余患者，術后第26、47、71、101、107h拔管時間。

3 討論

幾乎所有的肺移植受者都有通氣支持的需求。術前呼吸機依賴患者肺移植術后撤機風險較高，從本次研究來看，肺移植死亡率高，呼吸衰竭是患者死亡的主要原因，加強器械通氣管理非常關鍵，未并發(fā)呼吸衰竭者，在1-5日內拔管。

3.1 拔管前護理

肺移植術后最初幾日會出現(xiàn)再灌注肺水腫、急性排斥反應、復發(fā)性氣胸等一系列并發(fā)癥，術后需安排保護性機械通氣策略，通氣主要目的在于提供足夠的氧供，小潮氣量、低氣道壓、允許一定范圍的高CO2血癥，需積極防止氣管吻合氣壓傷，需將氣道壓力、血氧濃度維持在最低可能限界，呼吸末正壓3～5cmH20，潮氣量600ml，PaO280mmHg。PPEP需取決于原發(fā)病、移植類型，限制性肺疾病、肺血管病變可采用一定水平的PEEP，提高血氧飽和度。需遵醫(yī)囑做好抗免疫排斥護理、液體管理等護理，以降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，進而縮短機械通氣支持時間。目前肺移植術后早期的管理并無標準的方案，集束化管理預防呼吸機相關感染，早期腸內營養(yǎng)支持（適度）、胸部物理康復治療非常必要[2-3]。

3.2 拔管時護理

肺移植術后的拔管標準基本成熟，包括意識狀態(tài)、血氣、胸片、肌力、酸堿平衡、體液平衡等。脫機最好選擇患者精力最好的時間段，如9:00～10:00，取坐位、半坐位，做好應急準備。對于一般狀況較好者，可改為無創(chuàng)機械通氣，有報道顯示BiPAP可改善呼吸機力量。拔管過程中，需做好病情的觀察，提前做好口腔、呼吸道分泌物的清理，預防誤吸，拔管前3min特別注意患者生理、病理狀態(tài)。拔管前心理護理液非常必要，肺移植患者術前長期使用機械通氣，對拔管有較強的恐懼感，需加強宣教，加強環(huán)境管理，控制不利因素，避免在床邊討論病情。

3.3 拔管后

繼續(xù)面罩吸氧，每30min進行血氣分析1次，逐步改為1-2h每1次，直至各項指標平穩(wěn)，呼吸狀態(tài)滿意，若這項過程較長，需要靜脈、腸內營養(yǎng)支持，對于存在呼吸機依賴者，若條件合適，也應鼓勵適當?shù)捏w力活動。

3.4 小結

有必要規(guī)范肺移植術后圍拔管期的護理，提高護理質量。

[1]陳實.肺移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:426.

[2]劉榮,陳朝明,李錦春等.俯臥位通氣對AECOPD患者有創(chuàng)通氣后期氧合狀態(tài)及血液動力學的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(08):905-906.

[3]周玲.振動排痰儀與傳統(tǒng)扣背排痰比較研究的Meta分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54(37):83-85.