張海英

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及干預措施研究進展

張海英

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性心力衰竭（chronic hear failure，CHF）是一種極為復雜的臨床綜合征，是各種心臟病發(fā)展的最終階段，嚴重危害患者及家屬的生命安全和心理健康。生活質(zhì)量能較全面評價生活優(yōu)劣。近年來對影響心力衰竭患者生活質(zhì)量的因素及干預措施不斷涌現(xiàn)。文章結(jié)合循證醫(yī)學證據(jù)和國內(nèi)外最新研究，對慢性心力衰竭的生活質(zhì)量及干預措施研究進展作一綜述。

慢性心力衰竭；生活質(zhì)量；干預措施；研究進展

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種臨床極為復雜的癥狀群，嚴重危害患者及家屬的生命安全和心理健康［1］。CHF發(fā)病率、復發(fā)率、病死率高， 其5年存活率與某些惡性腫瘤無明顯差異，嚴重影響患者的身體癥狀、心理、體力和社會活動等，從而嚴重影響患者生活質(zhì)量，是各種心血管疾病的嚴重和終末階段［2］。我國流行病學提示，我國65歲以上人群中，CHF發(fā)生率接近1.0%，其中65～74歲階段約為4.5%，75歲以上約為10%，并呈逐漸上升的趨勢［3-4］。而CHF患者生活質(zhì)量的評價是評估其治療效果和病程的目標，已經(jīng)成為CHF臨床研究的重點［5-6］。生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）又被稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，是全面評價生活優(yōu)劣的概念。世界衛(wèi)生組織將其定義為個體根據(jù)其特有的文化背景、價值觀對自身生活的主觀評價。從醫(yī)學角度出發(fā)，又提出了“健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-ralated Quality of Life，HRQOL）”的定義，用于研究疾病對人類的影響。Hobbs［7］等研究顯示CHF患者與其他心血管疾病及慢性肺功能疾病患者相比，其生活質(zhì)量明顯低于后者。歸其原因主要是疾病呈遞增式降低患者的生理功能，嚴重影響患者是日常生活、工作和學習，從而導致其身體、心理、家庭、經(jīng)濟等全方位的問題。基于此，本文綜述了慢性心衰患者生活質(zhì)量因素及其干預措施，為患者、臨床提供參考。

1　生理功能

1.1運動能力減退

運動能力的減退，這成為影響CHF患者生活質(zhì)量決定性因素，因為其直接影響患者能否完成日常、工作和學習?；颊哌\動能力與其生理功能的狀態(tài)、生活質(zhì)量的好壞呈正相關(guān)［5］。由于患者心臟功能的減退，直接影響心輸出量，從而降低全身各組織、器官的供氧，使得患者體力、耐力的下降，許多患者被迫臥床休息。與此同時，長時間臥床也增加患者肌肉萎縮、墜積性肺炎、褥瘡形成等并發(fā)癥。經(jīng)過近50年左右的大量動物實驗和臨床試驗已經(jīng)證明適當?shù)挠醒踹\動訓練是安全可行的，不僅可以減輕CHF患者的臨床癥狀，也增加其耐力。Tyni-Lenne和Quittan等研究表明蹬車、步行等全身各部位肌肉訓練，皆能提高患者各項生理功能，增加運動耐力，改善生活質(zhì)量［8］。Fletcher等研究［9］表明，適當?shù)挠醒踹\動能有效擴大動脈管徑，而抗阻運動在擴大動脈管徑的同時可以減小動脈管壁厚度。

1.2 睡眠障礙

研究表明西方國家約35.2%的人有不同程度的失眠，我國失眠率也高達10%～20%，據(jù)專家估計，到2020年全球大約有7億多睡眠障礙患者。然而CHF患者常存在器質(zhì)性睡眠呼吸障礙或受疾病本身影響，使得患者睡眠時相、時間、深度發(fā)生變化，較大程度降低睡眠質(zhì)量。研究表明CHF患者普遍存在不同程度的睡眠障礙，夜間入睡困難、易覺醒，而日間出現(xiàn)疲倦、困乏，從而影響其一般社會職能和正常的生活質(zhì)量［10］。針對此類病癥，臨床目前多采用無創(chuàng)呼吸道正壓通氣和使用軟顎提升器（MAD），研究表明CHF患者接受上訴兩種治療后，睡眠呼吸障礙癥狀都有不同程度緩解，但后者療效更好，患者的依從性也更好［11］。

1.3性功能下降

由于慢性心力衰竭，降低心輸出量，減少組織灌注，加重患者生活負擔，進而出現(xiàn)性生活頻率減少、質(zhì)量下降、性功能障礙。據(jù)研究表明，超過60%CHF患者性關(guān)系受到疾病影響，其中接近一半患者出現(xiàn)性生活頻率減少，超過三分之一出現(xiàn)嚴重性生活障礙，影響患者生活質(zhì)量的同時，也影響到夫妻雙方［12］。孫寧玲等通過對CHF患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動在改善患者心功能的同時，也能有效改善其性功能問題，從而增加整體生活質(zhì)量［13］。國外研究顯示，不改變CHF基礎(chǔ)用藥的前提下，給予改善患者勃起功能藥物，有明顯提高性功能，未出現(xiàn)心、腦血管的血流動力學改變等不良作用［14］。

2　心理因素

目前針對慢性心力衰竭，國內(nèi)外臨床已經(jīng)擁有成熟的治療方案，并對所有人發(fā)布了詳細的診斷、治療治療，但是許多CHF患者受到心身心理承受能力、認知水平、社會背景等原因的限制，出現(xiàn)的不同程度的焦慮、抑郁，這一方面嚴重影響其治療依從性，也影響其心理健康，成為影響患者預后的重要原因。

2.1抑郁和焦慮

抑郁作為心血管疾病的一個獨立危險因素，在影響CHF患者對日?；顒?、運動的同時，也影響其食欲、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)，它與CHF的病發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)。一項長時間多中心研究表明，近三分之一CHF患者存在抑郁狀態(tài)，并且經(jīng)抑郁量表評分較高的患者死亡率明顯高于評分較低者。抑郁患者一方面對自己不自信，也對疾病的治療不自信，對于治療產(chǎn)生嚴重的抵制［15-16］。焦慮作為人面對威脅時出現(xiàn)負面情緒，這種威脅可能是真實存在的，也可能是虛構(gòu)的，據(jù)調(diào)查顯示大多數(shù)的CHF患者的焦慮水平明顯高于正常人群，這影響其生理功能、健康相關(guān)的生活質(zhì)量，也增加了疾病的復發(fā)率和住院率。

2.2心理因素的原因

影響CHF患者心理狀態(tài)的因素主要為年齡、性別、文化程度、體育鍛煉、社會支持、NYHA心功能分級和經(jīng)濟負擔等。據(jù)一項603例慢性心力衰竭患者的研究表明，年齡與HRQOL呈負相關(guān)趨勢，隨著年齡的增加HRQOL也增加，反之亦然。根據(jù)分析結(jié)果顯示，雖然多數(shù)CHF患者存在焦慮抑郁，但年齡較高的患者更容易接受疾病本身，而多數(shù)年齡較低患者很難承認自己患病的事實［17］。女性由于其生理特征、經(jīng)濟社會地位、家庭關(guān)系的原因，相對于男性更容易出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，產(chǎn)生負面的精神反應，更容易患心腦血管相關(guān)疾?。?8-19］。由于文化程度、知識構(gòu)成、認知水平的差異，低文化程度患者更難認識和了解疾病，也更難積極有效配合康復治療，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良的負面情緒反應［20］。社會支持是指通過一組個人之間的接觸，運用一定的物質(zhì)和精神手段對社會弱勢群體進行無償幫助的行為的總和［21-22］。患者的社會支持主要來自于家庭成員及周圍生活、工作、學習中的人，近代研究提示必要的社會支持對CHF患者及其他慢性疾病患者的預后有著重要作用［23］。曹明節(jié)等人在通過對CHF患者的研究發(fā)現(xiàn)：患者得到的社會支持與其焦慮抑郁等心理因素呈正相關(guān)［24］。CHF患者大多需要長時間或終生用藥治療，這可能成為部分患者重要經(jīng)濟負擔，此外疾病病發(fā)癥和伴隨疾病大多也需要配合治療，這在另一方面也對患者及家庭造成極大的壓力，從而導致患者產(chǎn)生負面情緒［25］。NYHA心功能分級是根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度劃分，能簡單、有效評估患者的新功能狀態(tài)，在臨床中得到廣泛使用，但分級本身就是患者心理障礙發(fā)生的危險因素，一方面是因為分級較高者生理功能下降，難以勝任日常生活、工作和娛樂活動，更易對生活產(chǎn)生厭煩等負面情緒［26-27］；另一方面分級越高患者越容易出現(xiàn)不良情緒，隨著時間推移，這些不良情緒可能超出其承受范圍，從而加重其心功能衰竭臨床癥狀，產(chǎn)生其他嚴重的病發(fā)癥［28］。

2.3處理措施

健康教育：通過醫(yī)療人員、社會宣教、家庭成員的幫助，盡量讓患者了解、理解疾病的預防、治療、注意事項等，并對疾病有清楚、理性的認識，增強其對疾病治療的信心和治療的依從性［29］。積極鼓勵患者參加有氧運動、參與正常的人際交往，減少患者過多關(guān)注疾病本身，又增加其參與康復治療的力度。通過引導式學習，消除患者對疾病焦慮和恐慌，認識到自己負面的情緒的確可能加重病情，嚴重影響疾病的預后，從被動中轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委熂膊≈校?0］。

個性化教育：根據(jù)患者性別、年齡、文化程度等的不同，采取不同的方法和形式給予適當?shù)慕逃τ谀挲g較低，難以接受自己患病的患者，加強心理疏導，循序漸進讓其知道疾病發(fā)生的流行病學特定，并清除認識到患病后需要的是積極的治療，抑郁情緒無法改變疾病本身。對于文化程度較低患者需更加耐心，用通俗易懂的語言讓其理解慢性心力衰竭治療的注意事項和積極配合治療的必要性，讓其在對整個疾病的空白認識中慢慢走出。對于已經(jīng)存在嚴重焦慮抑郁等心理障礙的患者，無論醫(yī)生、護士、家庭成員或親朋，需更加體貼、關(guān)心患者的心理變化，盡早進行心理疏導，必要時求助心理醫(yī)生，盡力幫助患者不良情緒中盡快擺脫［31］。

加強社會支持：CHF患者的社會支持主要來自醫(yī)護人員和家庭成員。醫(yī)護人員能促進患者全方位認識CHF及相關(guān)病發(fā)癥等疾病相關(guān)問題，對患者的治療做出積極有效的幫助，使患者得到合理的治療；另外醫(yī)護人員也能有效疏導患者的負面不良情緒，讓其保持樂觀心態(tài)，增加治療的依從性。家庭成員能從起居生活等細微處照顧患者，給予患者精神和物資的幫助，促使患者重新樹立對生活的信心、明白自身的價值，減少因疾病帶來的不良情緒［32］。

同伴支持：是屬于互助性行為，患者間共享一種相似的心理狀態(tài)帶來期望的心理改變?；颊唛g通過交談、互動討論等方式互相分享自己的患病經(jīng)歷、生活中的護理技巧、注意事項等，進而有效調(diào)節(jié)、改善自身行為的自我護理方式［33］。Lockhart等開展的“Buddy Study”同伴支持教育計劃，患者通過電話系統(tǒng)與同伴進行交流，溝通分享目前對于疾病的感受，鼓勵別人的同時也得到同伴的支持，經(jīng)過半年至一年的觀察發(fā)現(xiàn)，參與研究的患者焦慮抑郁等負面情緒明顯改善［34］。我國目前尚無針對CHF患者的同伴支持研究，但陳鴻爾、廖秀娥等研究證實，針對糖尿病患者的同伴支持是有效的，能明顯患者糖尿病患者的負面情緒，提高其生活質(zhì)量［35-36］。

3　展望

CHF存在發(fā)病率高、再入院率高、死亡率高特點，極容易導致患者出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，嚴重影響患者及家庭是生活質(zhì)量。隨著我國老齡化到來，CHF患者增長迅速，雖然CHF患者生活質(zhì)量的研究目前已廣泛實踐應用，但臨床中缺乏針對慢性心功能衰竭的評價量表，難以貼切、有效評估CHF患者特殊變化。為改善CHF患者的生活質(zhì)量，目前臨床已經(jīng)有了較為成熟的干預方案，由于醫(yī)療條件及患者個人原因，具體干預措施難以給予每個患者幫助。因此，為進一步改善CHF患者生活質(zhì)量，幫助其與病魔作斗爭，是每位患者、家屬、醫(yī)療工作者的奮斗目標。

［1］ Co AS，Mozaffarian D，Roger VI，et al.Heart disease and stroke tatistics-2013 update： a report from the American Heart Association［J］.Circulation，2013，127（1）：e6-e245.

［2］ Chen J，Normand SL，Wang Y，et al. National and regional trends in heart failure hospitalization and mortality rates for medicare benefiriarie.1998-2008［J］.JAMA，2011，306（15）：1669- 1678.

［3］ 烏瑞宏.慢性心力衰竭在社區(qū)中的診斷與治療［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（19）：1333-3342.

［4］ 郭暢，劉文嫻.心力衰竭的流行病學與防治現(xiàn)狀［J］.中國健康教育，2010，26（2）：139-142.

［5］ Rahclo ER，Aliti GB，Goldraich L，et al.Non-pharmacological management of patients hospitalized with heart failure at teaching hospital［J］.Arq Bras Cardio1，2006，87（3）：352-358.

［6］ Clark A P，McDougall G，Ricgcl B，et al.Health Status and Self-care Outcome After an Education-Support Intervention for People With Chronic Heart Failure［EB/OL］.［2014-12-12］.http//www.nebi.nlm.nih.gov/puhmed/24978157.

［7］ Hobbs FD，Kenkre JE，Roalfe AK，et al.Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life［J］.Eur Heart J，2002，23（23）：1867-1876.

［8］ Tyni-Lenne R Dencker K，Dordon A，et al.Canprehensive local muscle increases aerobic- wodcing capacity and quality of life and decreases neurohomonal activation in patients with chronic heart failure［J］.Scand J Soc Med，2001，3（2）：47-52.

［9］ Fletcher GF，Ades FA，Kligfield P，et al.Exercise standanls for testing and training：a scientific statement from the American Heart Association Circulation，2013，128（8）：873-934.

［10］ Anders B，Anna S，et al.Sleep difficulties daytime sleepiness and health-related quality of life in patients with chronic heart failure［J］.J Carliovas Nurs ，2004，19（4）：234-242.

［11］ Eskafi M.Sleep apnoea in patients with stable congestive heart failure，an intervention study with amandibular advancement device［J］.Sweed Dent L Supp，2004，（168）： 51-56.

［12］ Tiny J.Sexual problans in heart failure patients［J］.Eur J Canliovasc Nur，2012，1（1）：61-67.

［13］ 孫寧玲，馬志毅.騎自行車可以提高男性心力衰竭患者的性功能［J］.中華醫(yī)學雜志，2002，82（3）：197.

［14］ Webster L，J Michelakis ED，Davis J，et al.Use of sildenafil for safe improvanent of erectile function and quality of life in men with New York Heart Association Classes II and III congestive heart failure［J］.Arch lnten Med，2004，164（5）：514-520.

［15］ Dekker RL，Lennie TA，Doering LV，et al.Coexisting anxiety and depressive symptoms in patients with heart failure［J］. European Journal of Cardiovascular Nursing，2014，13（2）：168-176.

［16］ 周愛明，彭威，吳雄杰.心力衰竭藥物治療研究進展［J］.心腦血管病防治，2011，11（3）：221-222

［17］ Maser DK，Heo S，Lee KS，et al.It could he worselot's worse！Why health-related quality of life is better in older compared with younger individuals with heart failure［J］. Age and Ageing，2013，42（5）：626-632.

［18］ Drory Y，Kravetz S，Hirschberger G. Isreal study group on first acute myocardial inlrarction，long-term mental health of women after a firest acute myocardial inlrarction［J］.Arch Phys Med Rehabil，2003，（83）：1492-1498.

［19］ 郭芝芳.女性抑郁癥與心血管疾?。跩］.臨床床薈萃，2006，（21）：1681-1684.

［20］ 程貴霞，馬新榮，吳海燕，等.老年慢性心力衰竭病人焦慮抑郁的危險因素分析［J］.安徽醫(yī)學，2012，33（6）：690-692.

［21］ Tsuchihashi-Makaya M，Kato N，C'hishaki A，et al. Anxiety and poor social support are independently associated with adverse outcomes in patients with mild heart failure［J］. Circle，2009，73（2）：280-287.

［22］ Friedmann E，Son H，Thomas SA，et al. Poor social support is associated with increases in depression but not anxiety over 2 years in heart failure outpatients［J］.The Journal of Cardiov-ascular Nursing，2014，29（1）：20-28.

［23］ Schmaltz HN，Southern D，Uhali WA，et al.Living alone patient sex and mortality after acute myocardial infarction［J］.Gen Intern Med，2007，22（5）：572-578.

［24］ 曹明節(jié)，劉淑萍，梁燕儀.老年慢性心力衰竭病人抑郁焦慮與利會支持的相關(guān)性研究［J］.中國臨床保健雜志，2012（6）：257-259.

［25］ 李五.慢性心力衰竭病人抑郁障礙相關(guān)影響因素及預防［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015（1）：36-38.［26］ 張一箭，田福利，張賓.心血管疾病病人焦慮抑郁癥狀調(diào)查研究［J］.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2013，5（4）：405-407.

［27］ 王一波，曾軍，秦曉云，等.充血性心力衰竭伴發(fā)情緒障礙103例［J］.中國老年學雜志，2013，33（6）：1391-1393.

［28］ 張健，劉萍萍，呂蓉，等.比較不同量表評價心力衰竭與非心力衰竭病人焦慮一抑郁的初步研究［J］.中國循環(huán)雜志，2008，23（2）：120-122.

［29］ 周慧昭，譚玉蓮.慢性心力衰竭病人患抑郁癥傾向的觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7（8）：30-32.

［30］ 何小惠.慢性心力衰竭心理及行為干預的研究［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21（8）：348-350.

［31］ 姚世琪.異位妊娠病人心理狀態(tài)分析及護理體會［J］.安徽醫(yī)學，2011，32（7）：1005-1006.

［32］ 趙榮誠，于靖，郭藝芳，等.焦慮抑郁情緒對慢性心力衰竭病人預后的影響［J］.河北中醫(yī)，2013，35（5）：790-792.

［33］ Mast R，Halasyamani L，Choi H，et al.Who signs up for and engages in a peer support heart failure self-management intervention［EB/OL］.（2014-12-12）.http：//www.nchi.nlm.nih .gov/puhme- d/24978160.

［34］ Lockhart E，F(xiàn)oreman J，Mase R，et al.Heart failure patients' experienes of a self-management peer support program；A qualitative study［J］.Heart Lung，2014，43（4）：292-298.

［35］ 陳鴻爾，葛慶青，鄭亞華，等.同伴情景式健康教育在老午糖尿病患者自我管理中的應用［J］.中國護理管理，2014，14（5）：497-499.

［36］ 廖秀娥.同伴支持在社區(qū)2型糖尿病病人自我管理中的應用［J］.護理研究，2014，28（4）：503-505.

Research progress on quality of life and intervention measures in patients with chronic heart failure

Chronic heart failure（chronic hear failure， CHF） Is an extremely complex clinical syndrome， is the final stage of the development of a variety of heart disease， serious harm to patients and their families， the life safety and mental health. Quality of life can be more comprehensive evaluation of the merits of life. In recent years， the factors that affect the quality of life of patients with heart failure and the continuous emergence of interventions. The combined evidence based medical evidence at home and abroad and the latest research and a review of research progress in the quality of life and intervention measures on chronic heart failure.

Chronic heart failure； quality of life； intervention measures； research progress

R541

A

1008-1151（2016）03-0082-03

2016-02-11

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（Z2009222）。

張海英（1963-），女，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主管護師，從事內(nèi)科護理。