韋立紅，黃品秀，韋繼紅

(廣西柳州市婦幼保健院，柳州　545001)

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·臨床實(shí)踐·

低劑量HCG誘發(fā)排卵在IVF卵巢過(guò)度刺激綜合征高危人群中的應(yīng)用研究

韋立紅*，黃品秀，韋繼紅

(廣西柳州市婦幼保健院，柳州545001)

【摘要】目的探索低劑量人絨毛膜促性腺激素(HCG)既可以誘發(fā)卵母細(xì)胞成熟及排卵，又不影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的臨床結(jié)局。方法在IVF-ET長(zhǎng)方案超促排卵方案中，具有卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)高危因素的患者根據(jù)HCG日使用不同劑量的HCG分成2組：HCG 2 000 U組(101人)和HCG 6 000 U組(98人)，分別比較兩組的年齡、基礎(chǔ)FSH水平、獲卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率、流產(chǎn)率等。結(jié)果HCG 6 000 U組和2 000 U組經(jīng)比較，年齡、基礎(chǔ)FSH值基本相同(P>0.05)。HCG 2 000 U組中HCG日雌二醇(E2)水平及卵泡數(shù)均比HCG 6 000 U組略高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HCG 2 000 U組獲卵率比HCG 6 000 U組顯著下降(71.4% vs. 75.2%)(P<0.05)；HCG 2 000 U組和HCG 6 000 U組的臨床妊娠率分別為57.9%、57.1%，中度OHSS發(fā)生率分別為1.98%、8.2%，重度OHSS發(fā)生率分別是0和4.1%，HCG 2 000 U組的中、重度OHSS發(fā)生率顯著低于HCG 6 000 U組(P<0.05)。結(jié)論低劑量HCG雖然影響獲卵率、但是不影響臨床妊娠率，且可以顯著減少OHSS發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】人絨毛膜促性腺激素；卵巢過(guò)渡刺激綜合征；誘發(fā)排卵；體外受精-胚胎移植

卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是在控制性超排卵(controlled ovarian hypers-timulation，COH)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)源性并發(fā)癥。隨著IVF-ET的發(fā)展，OHSS的發(fā)病率越來(lái)越多，中度OHSS發(fā)病率為3%～6%，重度OHSS發(fā)生率0.1%～3%[1]。OHSS嚴(yán)重者可能危及生命，且治療的費(fèi)用高，因此，OHSS發(fā)病不容忽視。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕COH中該癥的發(fā)生，并及時(shí)采取有效預(yù)防措施。然而如何有效預(yù)防OHSS的發(fā)生仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)的問(wèn)題。HCG使用是導(dǎo)致OHSS的直接誘因，有文獻(xiàn)報(bào)道減少HCG的用量可以減少OHSS的發(fā)生率[2]。本文嘗試使用低劑量HCG誘發(fā)排卵，研究其對(duì)IVF-ET的臨床結(jié)局的影響，探索減少OHSS的有效方法，指導(dǎo)臨床用藥。

一、資料與方法

1. 研究對(duì)象：選擇2014年1月至2015年4月在我院診治的具有OHSS高危因素的患者199例，分成2組：HCG2 000 U組(101人)和HCG 6 000組(98人)。納入標(biāo)準(zhǔn)：卵泡數(shù)≥18個(gè)，HCG日E2水平≥14 640 pmol/L。排除病例：輸卵管積液、子宮內(nèi)膜息肉、縱隔子宮、子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜薄、HCG日孕酮>9.54 nmol/L等不利胚胎著床因素的患者。入選患者年齡23～40歲，不孕年限1～13年，不孕原因有盆腔輸卵管因素、男性不育、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙和不明原因不孕等。

2. IVF/ICSI-ET療過(guò)程：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案：于前次月經(jīng)第21～23天肌肉注射達(dá)菲林0.1 mg/d(醋酸曲普瑞林，益普生，法國(guó))，15～20 d后根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)性激素及以往卵巢反應(yīng)情況選用1～4支基因重組FSH (果納芬，75 U/支，雪蘭諾，瑞士)/人絕經(jīng)期尿促性腺激素(HMG，珠海麗珠)啟動(dòng)。此后根據(jù)卵泡大小及激素變化調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。

誘發(fā)排卵的時(shí)間均為：當(dāng)有2～3個(gè)卵泡直徑≥18 mm 時(shí)給予HCG2 000 U或者6 000 U肌肉注射誘發(fā)排卵，34～36 h后行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵術(shù)。據(jù)情用常規(guī)IVF或ICSI進(jìn)行受精。取卵后第3天在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植，給予黃體酮60 mg/d肌肉注射進(jìn)行黃體支持。移植后4周行陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔孕囊為臨床妊娠。獲卵數(shù)除以卵泡數(shù)為獲卵率，成熟卵母細(xì)胞數(shù)除以獲卵數(shù)為卵母細(xì)胞成熟率，受精的卵母細(xì)胞數(shù)除以成熟卵母細(xì)胞數(shù)為受精率，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)除以受精數(shù)為優(yōu)質(zhì)胚胎率，優(yōu)質(zhì)胚胎參考Steer等[3]標(biāo)準(zhǔn)。OHSS分度標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組[4]。

3. 觀測(cè)指標(biāo)：比較兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、Gn使用天數(shù)和劑量、HCG日血清E2水平和內(nèi)膜厚度、獲卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、OHSS發(fā)生率、流產(chǎn)率等進(jìn)行分析。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組百分率比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1. 一般情況：HCG 2 000 U組和HCG 6 000 U組兩組年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH值、黃體生成素(LH)值、E2水平、Gn的天數(shù)、Gn劑量、HCG日內(nèi)膜厚度均無(wú)顯著差異(表1)。

2. 兩組患者臨床結(jié)局比較：HCG 2 000 U組HCG日E2水平、HCG日卵泡數(shù)比HCG 6 000 U組略增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其獲卵率與HCG 6 000 U組相比下降(71.4%vs. 75.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HCG 2 000 U組優(yōu)質(zhì)胚胎率比HCG 6 000 U組增高(54.3%vs. 47. 5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HCG 2 000 U和HCG 6 000 U兩組卵成熟率相似(P>0.05)，臨床妊娠率相似(57.9%vs. 57.1%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組中度OHSS發(fā)生率分別為1.98%和8.2%，重度OHSS發(fā)生率分別為0.0%和4.1%，兩組中、重度OHSS發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1　兩組患者一般情況比較(x-±s)

表2　兩組患者的臨床結(jié)局比較(x-±s)

注：與HCG 6 000 U組比較，*P<0.05

三、討論

隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，OHSS發(fā)生率越來(lái)越高。OHSS臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、體重增加，重度OHSS患者出現(xiàn)胸腔積液、腹水、呼吸困難、血液濃縮、卵巢增大，重至死亡等。OHSS主要發(fā)生在GnRH-a長(zhǎng)方案中，長(zhǎng)方案用藥劑量大，用藥時(shí)間長(zhǎng)可造成卵巢過(guò)度刺激。但是長(zhǎng)方案具有卵泡同步化的優(yōu)點(diǎn)、有效抑制內(nèi)源性LH，降低了過(guò)早排卵導(dǎo)致的周期取消率，具有較高的臨床妊娠率，目前仍然是國(guó)內(nèi)IVF-ET超排卵的主導(dǎo)方案[5]。如何在長(zhǎng)方案中避免OHSS的發(fā)生，是至今很棘手的問(wèn)題。

目前在長(zhǎng)方案中預(yù)防OHSS發(fā)生主要的措施有[6]：(1)識(shí)別OHSS高危因素采用低劑量Gn(37.5 U/d)啟動(dòng)。(2)中斷FSH(Coasting)：停用Gn日暫不注射HCG，繼續(xù)注射GnRH-a 1～2 d后待E2水平降低至18 300 pmol/L以下時(shí)注射HCG，可減少重度OHSS的發(fā)生。(3)取消移植，冷凍胚胎。以上這些方法各有局限性。(4)減少HCG的劑量：可疑發(fā)生中、重度OHSS患者，HCG減量使用。減少HCG可降低OHSS的發(fā)生是基于以下機(jī)制[7]：HCG使用是導(dǎo)致OHSS的關(guān)鍵誘因，HCG可激活下游血管活性物質(zhì)尤其是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的釋放，VEGF是發(fā)生OHSS的主要原因之一。VEGF的表達(dá)與HCG 的使用劑量、作用時(shí)間相關(guān)。降低HCG 使用劑量可減少VEGF的分泌，從而降低或避免OHSS 的發(fā)生。因此，降低誘發(fā)卵泡成熟的HCG 劑量可能降低或避免OHSS發(fā)生。

目前關(guān)于最小劑量HCG，有不同的說(shuō)法，Schmidt等[8]研究表明，對(duì)于卵巢反應(yīng)高的患者，將HCG劑量降低到3 300 U，與5 000 U相比較，卵母細(xì)胞成熟率、受精率及臨床妊娠率沒(méi)有受到影響，但是，未能消除OHSS的發(fā)生。Nargund等[9]進(jìn)一步研究顯示，對(duì)于21例處于高危OHSS狀態(tài)的患者，將HCG劑量降低到2 500 U，無(wú)中、重度OHSS發(fā)生；同時(shí)，臨床妊娠率(61.9%)也沒(méi)有降低。但Abdalla等[10]研究顯示將HCG劑量降低到2 000 U，獲卵率降低以及取卵失敗率升高。然而傅永倫等[11]結(jié)果顯示，將HCG劑量進(jìn)一步降低到1 000 U，取卵數(shù)、受精數(shù)、胚胎冷凍數(shù)以及臨床妊娠率仍未受影響，可能與延長(zhǎng)HCG在體內(nèi)作用時(shí)間有關(guān)，其將取卵時(shí)間定在HCG肌肉注射36~37 h后，以期通過(guò)延長(zhǎng)其作用時(shí)間來(lái)彌補(bǔ)劑量降低可能所導(dǎo)致的藥物學(xué)用。本研究中HCG 2 000 U誘發(fā)排卵，雖然影響獲卵率，但是卵母細(xì)胞成熟率并未受影響，而Chen等[2]的研究，采用HCG 2 000 U誘發(fā)排卵，同時(shí)影響獲卵率和卵母細(xì)胞成熟率，本研究的結(jié)果與其不同。關(guān)于低劑量HCG是否影響卵母細(xì)胞成熟率，目前的文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)。卵母細(xì)胞的成熟主要根據(jù)卵泡的雌二醇水平和卵泡的形態(tài)直接判斷，目前未成熟卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)主要方法是，陰道B超監(jiān)測(cè)顯示卵巢多個(gè)卵泡生長(zhǎng)時(shí)，但未出現(xiàn)直徑大于14 mm時(shí)進(jìn)行HCG誘發(fā)排卵，其用HCG 20 000 U和10 000 U單位相比，卵母細(xì)胞的成熟率并沒(méi)有提高，因此不需要采用更高劑量的HCG誘發(fā)排卵[12]。葛紅山等[13]研究體外培養(yǎng)過(guò)程中HCG對(duì)人未成熟卵母細(xì)胞體外成熟和發(fā)育潛能的影響，發(fā)現(xiàn)加入HCG不能改善人卵母細(xì)胞體外成熟及發(fā)育潛能。在常規(guī)長(zhǎng)方案中使用HCG誘發(fā)排卵的劑量是否影響卵母細(xì)胞的成熟率，還需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究得出最終結(jié)論。

本研究中HCG 2 000 U組優(yōu)質(zhì)胚胎率較HCG 6 000 U組顯著增高。Tavaniotou等[14]研究認(rèn)為使用HCG誘發(fā)排卵影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量，導(dǎo)致胚胎發(fā)育潛能差。Lee等[15]的研究表明在人工受精中使用HCG 5 000 U比使用HCG 10 000 U誘發(fā)排卵，臨床妊娠率較高(20.9%vs. 13.9%)。Kolibianakis等[16]研究顯示，多囊卵巢綜合征患者在促排卵中分別采用10 000 U、5 000 U 和2 500 U劑量的HCG誘發(fā)卵泡成熟，胚胎移植后，臨床妊娠率分別為29.2%、33.3%、44.4%，表明隨著HCG劑量的降低，臨床妊娠率有可能逐漸提高，具體原因還在探索中。

本文在卵巢高反應(yīng)患者中嘗試采用2 000 U HCG誘發(fā)排卵，與采用HCG 6 000 U相比，前者的OHSS發(fā)生率顯著下降。文獻(xiàn)報(bào)道中度OHSS發(fā)病率為3%～6%，重度OHSS發(fā)生率0.1%～3%[1]。本研究中HCG 6 000 U組中度OHSS發(fā)生率是8.2%，重度OHSS發(fā)生率4.1%，較文獻(xiàn)報(bào)道的偏高，可能與入組者是OHSS高危因素者相關(guān)。Chen等[2]的研究也得出，在長(zhǎng)方案中使用HCG 2 000 U可以有效預(yù)防卵巢高反應(yīng)者的OHSS發(fā)生率。

傅永倫等[11]研究探討了1 000 U HCG對(duì)于卵巢反應(yīng)正?；颊叩寞熜?，與卵巢高反應(yīng)者相比，獲卵率、受精率等方面未受影響，而臨床妊娠率則高達(dá)50%，提示對(duì)于卵巢反應(yīng)正常者，同樣也可以用小劑量 HCG來(lái)誘發(fā)卵泡成熟。

總之，本研究中在OHSS高危因素中使用HCG 2 000 U誘發(fā)排卵，雖然獲卵率下降，但并不影響臨床妊娠率和流產(chǎn)率，且優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著增高，OHSS發(fā)生率顯著減少，提示在長(zhǎng)方案超排卵過(guò)程中若有OHSS高危因素，使用HCG 2 000 U是一種值得推薦的誘發(fā)排卵方案。但本研究?jī)H初步觀察了2 000 IU HCG 在COH 的應(yīng)用及其療效，尚需與其它劑量 HCG 的應(yīng)用進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，且研究對(duì)象是OHSS高危人群，是否不同卵巢反應(yīng)有不同的誘發(fā)卵母細(xì)胞成熟的HCG閾值，以及誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟的HCG閾值該是多少。目前，我們正對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行深入研究。

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[編輯：侯麗]

【作者簡(jiǎn)介】韋立紅，女，廣西柳州人，副主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科.(*通訊作者)

【收稿日期】2015-05-18；【修回日期】2015-07-29

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.014