郭宗鋒

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院　江蘇南通　226600

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瑞芬太尼和舒芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)圍拔管期血流動力學(xué)的比較

郭宗鋒

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院江蘇南通226600

[摘要]①目的探討婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼和舒芬太尼與七氟醚復(fù)合麻醉，對患者圍拔管期血流動力學(xué)的影響。②方法選擇我院擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者40例，隨機分為兩組：瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)各20例。R組和S組患者分別靜注瑞芬太尼1.5μg/kg和舒芬太尼0.4μg/kg誘導(dǎo)，同時靜注咪達唑侖0.05mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg、丙泊酚2mg/kg。術(shù)中R組、S組分別泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)和舒芬太尼0.5μg/(kg·h)，所有患者術(shù)中復(fù)合吸入1.5%～2.0%七氟醚維持麻醉，關(guān)氣腹時停止所有靜注、吸入麻醉藥物。記錄8個時間點的無創(chuàng)血壓(NIBP)和心率(HR)，即麻醉前(T0)、手術(shù)完成時(T1)、達拔管指征時(T2)、拔除氣管導(dǎo)管時(T3)、拔管后1min (T4)、拔管后5min(T5)、拔管后10min(T6)、拔管后20min(T7)。③結(jié)果兩組患者體質(zhì)量、年齡、麻醉時間差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者于T2和T3的HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均比麻醉前有所升高(P<0.05,P<0.01)，S組上升的幅度小于R組；與R組相比，S組患者T3、T4、T5、T6、T7的HR明顯偏低(P<0.05,P<0.01)。④結(jié)論舒芬太尼在維持圍拔管期血流動力學(xué)穩(wěn)定性方面優(yōu)于瑞芬太尼。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼舒芬太尼婦科腹腔鏡手術(shù)圍拔管期血流動力學(xué)

在全麻的圍拔管期，麻醉減淺后的各種外界刺激可引發(fā)機體一系列的應(yīng)激反應(yīng)，特別是對于腹腔鏡手術(shù)，二氧化碳氣腹充氣及患者體位的改變都可造成血流動力學(xué)的劇烈波動。阿片類藥物可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低各種刺激對機體的危害。隨著七氟醚等吸入麻醉藥的使用，靜吸復(fù)合麻醉的應(yīng)用日益增多，特別是復(fù)合瑞芬太尼及舒芬太尼，近年來報道較多,但是對患者圍拔管期血流動力學(xué)的研究并不多見，所得結(jié)論不盡相同。本研究旨在比較舒芬太尼﹑瑞芬太尼分別復(fù)合七氟醚麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的圍拔管期血流動力學(xué)變化。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2014年12月～2015年4月在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者40例，隨機分為兩組：瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)各20例。要求年齡20～50歲，體質(zhì)量45～65kg，ASA I～II級，麻醉時間1～2小時，手術(shù)失血量少于300mL。

1.2藥品試劑注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，注射用枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，苯磺順阿曲庫胺(江蘇東英藥業(yè)有限公司)，咪達唑侖注射液 (徐州恩華制藥股份有限公司)，吸入用七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，注射用鹽酸托烷司瓊(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司)。

1.3儀器設(shè)備Philips SureSigns多功能監(jiān)護儀(PhilipsMedical Systems)，雙通道WZS-50F6微量注射泵(浙大史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司)，Drager Fabius plus XL麻醉機(上海德爾格醫(yī)療器械有限公司)。

1.4方法

1.4.1麻醉方案。①麻醉誘導(dǎo)。S組：咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg；R組：咪達唑侖0.05mg/kg，瑞芬太尼1.5μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg。②麻醉維持：R組和S組分別以0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼和0.5μg/(kg·h)舒芬太尼經(jīng)推注泵持續(xù)輸注，同時復(fù)合吸入1.5%～2.0%七氟醚維持麻醉，關(guān)閉氣腹時關(guān)閉推注泵和七氟醚揮發(fā)罐。術(shù)畢30min前常規(guī)靜注托烷司瓊4mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,根據(jù)血壓及心率情況調(diào)節(jié)七氟醚的吸入濃度以維持患者生命體征穩(wěn)定。

1.4.2監(jiān)測指標。觀察并記錄8個時間點患者的無創(chuàng)血壓和心率：麻醉開始前(T0)、手術(shù)結(jié)完成時(T1)、達拔管指征時(T2)、拔除氣管導(dǎo)管時(T3)、拔管后1min(T4)、拔管后5min(T5)、拔管后10min(T6)、拔管后20min(T7)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡、體質(zhì)量、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者一般情況的比較

2.2兩組患者圍拔管期血流動力學(xué)指標比較兩組患者于T2和T3時的HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均比麻醉前有所升高(P<0.05,P<0.01)，S組上升的幅度小于R組；與R組相比，S組患者于T3、T4、T5、T6、T7的HR明顯偏低(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2　2組患者圍拔管期各時間點血流動力學(xué)指標±s)

注：與麻醉前對比，*P<0.05，**P<0.01；與R組對比，△P<0.05，△△P<0.01。

3討論

麻醉的發(fā)展趨勢是安全和舒適麻醉，在圍拔管期，手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的減弱以及氣管導(dǎo)管造成的咽喉部的不適感、機體對氧的供需失衡及二氧化碳體內(nèi)蓄積等原因，可能引發(fā)一系列的應(yīng)激反應(yīng)。而在腹腔鏡手術(shù)中，二氧化碳氣腹充氣后心交感活性增加，同時高碳酸血癥發(fā)生率增加，可能造成主動脈體、頸動脈竇化學(xué)感受器受到感應(yīng)，促進機體內(nèi)腎上腺素、皮質(zhì)醇和多巴胺等激素的分泌[1]，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)嚴重時可能危及患者生命，是圍拔管期最主要的副反應(yīng)。劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力失衡，腎上腺素能神經(jīng)過度亢奮?？赡苁沟醚袃翰璺影返任镔|(zhì)的含量增加。長時間的血壓過高可能引發(fā)患者心功能不全、嚴重的心律失常、心肌缺血及術(shù)后出血等[2]，所以對圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)進行有效抑制顯得格外重要。臨床上除常用早期拔除氣管導(dǎo)管及血管活性藥物的應(yīng)用穩(wěn)定血流動力學(xué)，還可以通過靜注地佐辛和右美托咪定以提高全麻患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，對呼吸影響小，用藥安全[3,4]。張青林等[5]發(fā)現(xiàn)，麻醉前進行液體治療能夠減輕二氧化碳氣腹對患者循環(huán)系統(tǒng)功能的影響，其中以膠體液治療效果更好。

舒芬太尼屬芬太尼N-4位取代的衍生物，可快速透過血-腦脊液屏障，其親脂性大，與血漿蛋白的結(jié)合率高，此外，舒芬太尼的中間代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼仍具有一定的鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼與阿片受體的親和力強，鎮(zhèn)痛強度大，并能維持較長的鎮(zhèn)痛時間。舒芬太尼可以維持機體循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有研究認為,這和舒芬太尼直接激活心肌腎上腺素能神經(jīng)、促進兒茶酚胺類激素的釋放相關(guān)[6]。舒芬太尼還有可能引起患者術(shù)中發(fā)生心動過緩，這可能與其對中樞迷走核的作用有關(guān)。在控制應(yīng)激方面，舒芬太尼還可削弱不良刺激引發(fā)的血流動力學(xué)變化，這種作用在常規(guī)用藥范圍內(nèi)呈明顯的劑量依賴性。Shinohara[7]通過動物實驗觀察到，給狗靜脈注射以遞增10、20、40μg/kg舒芬太尼，其心率降低22%、平均動脈壓降低12%；藍嵐等[8]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用(0.5～0.6)ng/mL靶濃度的舒芬太尼復(fù)合以2μg/mL丙泊酚經(jīng)TCI進行全麻誘導(dǎo)插管時，能夠有效抑制插管刺激，誘導(dǎo)期血流動力學(xué)相對平穩(wěn)。

本研究中，與麻醉前相比，兩組患者于T2和T3時的HR、SBP、DBP均明顯增加(P<0.05,P<0.01)，且R組上升的幅度較大；與S組相比，R組患者于T4、T5、T6、T7時的HR均明顯增高(P<0.05，P<0.01)，這可能與患者術(shù)后麻醉消除、機體應(yīng)激有關(guān)，而舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用比瑞芬太尼更強大持久，可以穩(wěn)定血流動力學(xué)指標?？梢娫谝种茋喂芷趹?yīng)激反應(yīng)、維持圍拔管期血流動力學(xué)穩(wěn)定方面，舒芬太尼優(yōu)于瑞芬太尼。綜上所述，舒芬太尼更有利于圍拔管期血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

參考文獻

[1]王俊科，于布為，黃宇光.麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(中文翻譯版)[M].原書第8版.北京:科學(xué)出版社，2012.411

[2]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014.1777-1786

[3]于向鴻，黃盛，肖建鵬.不同劑量地佐辛減輕全麻拔管期心血管反應(yīng)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29(3):251-253

[4]陳小莉，譚冠先.右美托咪定對食管癌根治術(shù)患者氣管拔管反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012, 32(2)：252-253

[5]張青林，徐銘軍.液體治療對婦科患者腹腔鏡手術(shù)時血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(6):570-572

[6]白曉光，路志紅，熊利澤,等.舒芬太尼與瑞芬太尼用于顱內(nèi)腫瘤患者全麻誘導(dǎo)的比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6(6):38-39

[7]Shinohara k,Aono.Mnruh GK,et al. Suppressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits[J].Can J Anaesth,2000,47(4):361-366

[8]藍嵐,李靖,等.舒芬太尼減輕氣管內(nèi)插管引起心血管反應(yīng)的效果[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2008,4,36(2):18-20

(岳靜玲編輯)

Comparison of hemodynamics during extubation period with remifentanil and sufentanil on gynaecologic loparoscopy operation

GUOZongfeng

(HaianHospitalAffiliatedtoNantongUniversity，JiangsuNantong226600,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo observe the hemodynamics during extubation period with sevoflurane combined remifentanil and sufentanil on gynaecologic loparoscopy operation.MethodsSelect forty patients undergoing gynaecologic loparoscopy operation，Patients were divided into two groups randomely:group R(remifentanil) and S(sufentanil),both group have 20 patients.Anesthesia of the two groups were induced with remifentanil 1.5ug/kg or sufentanil 0.4ug/kg,and midazolam 0.05mg/kg、cisatracurium besylate 0.15mg/kg﹑propofol 2mg/kg.All the patients inhaled sevoflurane of 1.5%～2.0% at the same time,patients in two groups were infused with remifentanil 0.2ug/(kg·min)or sufentanil 0.5ug/(kg·h),and they were stoped infusion at the time of stoping pneumoperitoneum.The following were recorded and compared between group R and S:BP、HR at the following time points:before anesthesia(T0),end of surgery(T1)，reach the indication of traeheal extubation(T2)，tracheal extubation(T3)，1 minute after extubation(T4),5 minutes after extubation(T5),10 minutes after extubation(T6),20 minutes after extubation(T7).ResultsIn both groups，SBP、DBP and HR at T2 and T3 were higher than those at T0；HR at T3,T4,T5,T6,T7 in group S were lower than those in group R. between the two groups.ConclusionSufentanil could provide a more stable hemodynamic environment than remifentanil.

[KEYWORDS]Remifentanil.Sufentanil.Gynaecologic loparoscopy.Hemodynamics during extubation period

[中圖分類號]R 614.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-2694(2016)02-104-03

【作者簡介】郭宗鋒(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉。