武麗芳，顏竹蕓，徐鵬舉，饒圣祥，張澍杰，曾蒙蘇

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ADC值變化率早期預(yù)測肝細(xì)胞癌（≤5.0cm）TACE療效的價值

武麗芳，顏竹蕓，徐鵬舉，饒圣祥，張澍杰，曾蒙蘇

【摘要】目的：探討術(shù)后1個月ADC值變化率評估肝細(xì)胞癌（≤5.0cm）TACE療效的界值，比較ADC值變化率與修訂后實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）對預(yù)測腫瘤無進(jìn)展生存期（PFS）的效能。方法：回顧性分析34例肝細(xì)胞癌（HCC）病例（41個病灶），記錄TACE術(shù)前1周、術(shù)后1個月ADC值及各項(xiàng)臨床指標(biāo)，用受試者工作曲線（ROC）確定ADC值變化率界值，應(yīng)用Kaplan-Meier、log-rank檢驗(yàn)和Cox比例風(fēng)險回歸模型分析ADC值變化率、mRECIST與患者術(shù)后PFS是否相關(guān)和影響患者PFS的危險因素。結(jié)果：本研究中位PFS為143天，最小ADC值變化率、平均ADC值變化率預(yù)測PFS的界值分別為23.5%（P=0.004）、22.5%（P=0.007），二者對PFS的預(yù)測效能分別為0.789、0.772。按照ADC值變化率評估為有效組與無效組間PFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素分析顯示平均ADC值變化率是PFS的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.001）。結(jié)論：術(shù)后1個月平均ADC值變化率較mRECIST與TACE療效間相關(guān)性更強(qiáng)，是對HCC術(shù)后PFS的獨(dú)立預(yù)測因素。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像；療效評價

經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoem-bolization，TACE）是晚期不能手術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌的首選治療方案［1-2］。對于≤5.0 cm的肝細(xì)胞癌，多主張手術(shù)切除，但對于腫瘤靠近肝門或大血管、伴嚴(yán)重肝硬化及肝功能異常、高齡等患者，臨床上常采用TACE治療［3-5］。因此，早期準(zhǔn)確評估TACE療效，成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題。目前修訂后實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）為公認(rèn)的評價方法［6］，其主要強(qiáng)調(diào)腫瘤強(qiáng)化部分的改變來判斷療效，對早期準(zhǔn)確判斷腫瘤殘存及壞死尚有一定限度。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）通過定量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）來反映組織特性及其變化，也逐步成為HCC局部治療術(shù)后療效評價的重要方法之一。本研究主要評估HCC（≤5.0 cm）經(jīng)TACE治療前后ADC值變化率，并與mRECIST方法比較，旨在更客觀了解ADC值對療效評估的價值，為臨床提供早期準(zhǔn)確的療效評價，從而更科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

材料與方法

1.研究對象

回顧性搜集本院2011年1月-2014年1月的34 例HCC病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)或多發(fā)（n≤3）腫瘤，單個腫瘤直徑≤5.0 cm，或多個腫塊直徑之和≤5.0 cm；②術(shù)前1周及術(shù)后1個月行MRI檢查；③進(jìn)行規(guī)律隨訪，隨訪時間≥6個月；④既往未行肝臟射頻、TACE、放化療等治療，或HCC患者既往治療后無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）達(dá)至少一年，且復(fù)發(fā)灶為新發(fā)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：TACE術(shù)前已有門脈癌栓、血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移。HCC患者術(shù)前確診主要是影像學(xué)方法［7］，1例有爭議者采用針刺活檢。患者性別、年齡、Child-Pugh分級、術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、腫瘤數(shù)目、TACE治療次數(shù)見表1。

表1　肝癌TACE術(shù)后影響PFS的危險因素：單因素分析

2.TACE方法

先行肝動脈造影明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供養(yǎng)血管，然后超選擇插管于肝右動脈或肝左動脈灌注化療和栓塞治療，6例病例使用微導(dǎo)管插到肝段或亞肝段動脈支。栓塞劑為超液化乙碘油和明膠海綿，本組碘油用量6～15 m L，平均7.6 m L。

3.MRI檢查方法

采用Siemens Avanto Erlangen 1.5T MR掃描儀，8通道，最大梯度場強(qiáng)為45 m T/m，最大梯度切換率為200 T/ms。平掃采用橫軸面抑脂快速自旋回波序列T2WI，TR 3500 ms，TE 84 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；橫軸面面梯度回波正、反相位序列T1WI，TR 6.8 ms，TE 2.35 ms（正相位）/4.75 ms（反相位），層厚5 mm，層間距1 mm。DWI采用橫斷面單次激發(fā)平面回波成像序列，TR 2400 ms，TE 66 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，b值取0和500 s/mm2。動態(tài)增強(qiáng)掃描要求患者在平靜狀態(tài)下屏氣，采用橫軸面三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列T1WI，TR 5.0 ms，TE 2.3 ms，層厚5 mm，無間距掃描，對比劑采用Gd-DTPA，注射流率2 m L/s，劑量0.1 mmol/kg，注射對比劑后25 s、60 s和180 s分別行動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。矩陣128×256～168×320，視野285 mm×214 mm～308 mm×380 mm。

4.術(shù)后1個月療效評估

TACE術(shù)后1個月后ADC值變化率評估由一名高年資（10年工作經(jīng)驗(yàn)）腹部影像專業(yè)醫(yī)師在Siemens syngo Multi Modality工作站閱片完成；m RECIST評估由一名在肝癌診斷中經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師（16年工作經(jīng)驗(yàn)）完成。閱片者不知曉患者的臨床病史，以盡可能地減少偏倚。

5.DWI圖像

在ADC圖中測量整個病灶（包括存活及壞死區(qū)域）的ADC值，術(shù)后1個月ADC值變化率= （ADC1month-ADCbase）/ADCbase（圖1～2），最小ADC值變化率以變化率最低者代表該患者治療后反應(yīng)，平均ADC值變化率為計(jì)算所有病灶A(yù)DC變化率的平均值。

ADC值變化率療效評價標(biāo)準(zhǔn)為［8］：ADC值變化率＞90%且在DWI圖像中沒有高信號，定義為完全有效（complete response，CR）；ADC值變化率介于界值與90%之間，在DWI圖像仍有高信號，為部分有效（partial response，PR）；ADC值變化率介于0與界值之間，為治療對腫瘤本身未產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性改變（stable disease，SD）；ADC值變化率＜0則定義為腫瘤較前進(jìn)展（progressive disease，PD）。

6.m RECIST［6，8］

基于動脈期強(qiáng)化病灶，m RECIST是測量動脈期強(qiáng)化灶最大徑，定義最大病灶為靶病灶，CR定義為腫瘤內(nèi)無強(qiáng)化區(qū)域，PR定義為強(qiáng)化灶最大徑減少至少達(dá)30%以上，PD定義為強(qiáng)化灶最大徑增加至少達(dá)20%以上或出現(xiàn)新發(fā)病灶，不屬于以上任一種情況者為SD。

7.參照標(biāo)準(zhǔn)及TACE術(shù)前檢查、術(shù)后隨訪

參照標(biāo)準(zhǔn)為PFS，腫瘤進(jìn)展定義為TACE治療當(dāng)天至病灶內(nèi)碘油沉積減少且有強(qiáng)化、發(fā)生肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、B超顯示腫瘤病灶內(nèi)有彩色血流進(jìn)入、患者死亡。34名患者術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后1個月行MRI增強(qiáng)檢查，此后每個月行增強(qiáng)CT、MR或超聲檢查，每次隨訪內(nèi)容還包括胸部X線、相關(guān)生化指標(biāo)等，共隨訪4月，若隨訪中腫瘤進(jìn)展，則再次介入治療，若無明顯改變，此后可每2～3個月進(jìn)行一次隨訪。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0及MedCalc 11.4.2.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。定性數(shù)據(jù)用個數(shù)（百分比）表示，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。通過繪制ROC曲線，在敏感度和特異度均達(dá)最大值時，確定ADC值變化率界值，并用相應(yīng)曲線下面積（area under the curve，AUC）檢驗(yàn)ADC變化率對患者術(shù)后PFS大于中位PFS的預(yù)測效能［9］；有效組（CR和PR）及無效組（SD 和PD）生存分析采用Kaplan-Meier統(tǒng)計(jì)方法，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；在影響TACE術(shù)后PFS危險因素分析中，單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型。所有檢驗(yàn)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者基本情況

本組34例，男25例，女9例，年齡35～81歲，平均年齡55.7歲；TACE治療前腫瘤大小為（22.8± 11.3）mm；18例患者接受1次TACE治療，其他患者接受多次TACE治療，最多者為5次。6名患者隨訪時間為截尾數(shù)據(jù)，但都大于180 d，最短隨訪時間為190 d，最長為1328 d；最早發(fā)生腫瘤進(jìn)展（肝內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）者為TACE術(shù)后35 d，最長者為術(shù)后3年，中位PFS為143 d。ROC曲線確定最小ADC值變化率界值為23.5%（P=0.004），該界值對預(yù)測患者PFS的敏感性為86.7%，特異性為47.4%，平均ADC值變化率界值為22.5%（P=0.007），該界值對預(yù)測患者PFS的敏感度為80%，特異度為73.7%，二者對PFS的預(yù)測效能分別為0.789、0.772（圖3）。

2.術(shù)后1個月ADC值及mRECIST對病灶療效評價

最小ADC值變化率評估CR及PR為64%，平均ADC值變化率為50%，mRECIST為20%；最小ADC值變化率評估PD為35%，平均ADC值變化率為29%，mRECIST為38%。

3.PFS＜143天的危險因素分析

Log-rank單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前AFP水平是影響PFS的危險因素（P＜0.001，表1，圖4），PFS ＜143 d、PFS≥143 d患者術(shù)前AFP平均值分別為（4742.38±15613.35）ug/L、（11.33±13.29）ug/L；其他治療前各指標(biāo)在不同PFS組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFS＜143d、PFS≥143d患者最小ADC值變化率平均值分別為7.66%±29.35%、46.63%±46.08%，平均ADC值變化率均值分別為9.85%±28.23%、46.74%±45.15%（圖5）；按照ADC值變化率評估為有效組與無效組間PFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而按照mRECIST（P= 0.198）評估為不同組間PFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。按照最小ADC值變化率、平均ADC值變化率、m RECIST區(qū)分為有效組（CR和PR）和無效組（SD和 PD）中位PFS見表2。Cox回歸分析顯示，平均ADC值變化率（風(fēng)險比為5.072；95%CI，2.108～12.202；P＜0.001）是PFS的獨(dú)立預(yù)測因素。

ADC值變化率、m RECIST預(yù)測PFS的敏感度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率及符合率見表3。

表2　不同評估方法定義為有效組與無效組中位PFS及95%可信區(qū)間

表3　ADC值變化率、mRECIST預(yù)測PFS的準(zhǔn)確性比較 （例）

討 論

本回顧性研究中，所得術(shù)后最小ADC值變化率界值為23.5%，平均ADC值變化率界值為22.5%，與Vincent等［8］研究中采取的界值不同，可能由于后者研究對象為中晚期不能手術(shù)切除者，且其ADC值是多b值條件下所得，而本研究對象為＜5 cm的HCC，ADC值僅在b值為0和500 s/mm2條件下獲得。術(shù)后1個月ADC值變化率、mRECIST分別評估TACE療效，發(fā)現(xiàn)前者與PFS明顯相關(guān)，PFS＞143 d者其術(shù)后1個月ADC值變化率明顯高于PFS＜143 d者（P＜0.05）；同樣，Dong等［10］在研究TACE治療23例無法手術(shù)切除的HCC患者中，得出TACE后24 h ADC值顯著增加者，其總體累計(jì)生存時間高于ADC值增加不明顯者。Vincent等［8］在TACE治療HCC的研究中指出，術(shù)后1個月ADC值變化率是影響TACE術(shù)后PFS的重要因素（P＜0.0001），平均ADC值變化率較mRECIST在TACE療效評估中的敏感度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率及符合率均高，與本研究結(jié)果一致。mRECIST在局灶性治療療效評估中有一定限度，該指標(biāo)雖然引入腫瘤存活、壞死的概念，其療效評估較單純以形態(tài)學(xué)改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)的RECIST要準(zhǔn)確［11］，但前者定義動脈期強(qiáng)化病灶為腫瘤存活區(qū)，無強(qiáng)化區(qū)為腫瘤壞死區(qū)有局限性，因?yàn)門ACE術(shù)后病灶是否明顯強(qiáng)化還與腫瘤壞死程度有關(guān)，TACE可使病灶強(qiáng)化減弱，但可能并未真正導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死［8］，另外病灶內(nèi)強(qiáng)化不均勻也會影響療效評估準(zhǔn)確性［12］；一項(xiàng)研究中，經(jīng)一次TACE術(shù)后，根據(jù)mRECIST評估為無效組中，卻有高達(dá)50%的患者再次接受TACE治療后仍獲得良好收益［13］，因此，若能在m RECIST標(biāo)準(zhǔn)上聯(lián)合DWI像，對HCC局灶治療后療效評估可能更具準(zhǔn)確性，DWI圖像中可以定量的ADC值早期反應(yīng)細(xì)胞和組織水?dāng)U散情況［14-16］，可獲得更多量化信息，在評估療效時更具優(yōu)越性。

本研究中，PFS＜143的患者與PFS＞143的患者術(shù)前平均ADC值分別為（1.21±0.15）×10-3mm2/s和（1.32±0.21）×10-3mm2/s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.106）。Yuan等［17］和Dong等［10］在TACE治療HCC前后24 h內(nèi)測量病灶A(yù)DC值，與患者術(shù)后生存時間進(jìn)行相關(guān)性分析，得出TACE前ADC值高者術(shù)后療效差的結(jié)論。Mannelli等［3］提出術(shù)前ADC值高者，術(shù)后腫瘤壞死程度也相應(yīng)高（P=0.042）；Kim等［18］研究中，HCC患者在聯(lián)合放化療治療中，治療前ADC值高者，其PFS明顯高于ADC值低者，與Mannelli等［3］研究結(jié)果相似。以上研究中，關(guān)于治療前ADC值高低與治療后療效關(guān)系的結(jié)論并不一致，可能因腫瘤類型、治療方法、化療藥物或統(tǒng)計(jì)分析方法不同所致；而本研究可能因樣本量小，未能得到相應(yīng)結(jié)果，因此還需要進(jìn)一步較大規(guī)模研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，TACE前AFP水平對術(shù)后PFS有影響，血清白蛋白、AFP是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素［19-21］；在TACE或射頻消融等不同治療方法的臨床研究中，也顯示血清白蛋白或AFP水平確實(shí)與患者預(yù)后存在相關(guān)性［22-23］。因?yàn)锳FP升高可能體現(xiàn)了病灶活動性，與病灶不斷發(fā)生壞死與增生有關(guān)。

本研究存在一定局限性。第一，樣本量較小及回顧性分析本身不可避免地造成了一定選擇偏倚。第二，本研究中b值為0、500 s/mm2，所得ADC值可能一定程度上受到血流運(yùn)動影響，但Kubota等［9］運(yùn)用該b值評估小肝細(xì)胞癌（平均2.0 cm，范圍0.8～5.2 cm）TACE術(shù)后療效，得出該b值下所得ADC變化率界值評價TACE療效較CT碘油沉積情況評價療效相仿的結(jié)論；此外，Yuan等［17］在研究肝細(xì)胞癌（平均7.3 cm，范圍3.2～15.7 cm）TACE術(shù)后療效中，也在該b值條件下得出療效好者ADC值增加更顯著的結(jié)論。第三，本研究缺少病理對照，未能對病理學(xué)改變進(jìn)行影像特征分析。

肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后1個月平均ADC值變化率可作為PFS的獨(dú)立預(yù)測因子，最小ADC值變化率與PFS有明顯相關(guān)性，提示DWI可成為TACE術(shù)后療效評價的可靠影像學(xué)技術(shù)［24］，可指導(dǎo)臨床制定個性化治療方案，減少過度TACE治療對肝功能的損傷。

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第十二屆亞太心血管介入放射學(xué)大會

全球介入放射學(xué)飛速發(fā)展，無論是介入器材設(shè)備研發(fā)應(yīng)用，還是介入手術(shù)量都在不斷的發(fā)展和增長中。在過去數(shù)十年中，亞太地區(qū)已成為全球介入放射的重要組成部分，不斷推動著全球介入放射學(xué)的發(fā)展。

自1993年在韓國舉辦第一屆會議起，亞太心血管介入放射學(xué)大會（APCCVIR）已經(jīng)成為亞太地區(qū)介入放射領(lǐng)域的頂級學(xué)術(shù)大會，并在介入放射學(xué)的未來發(fā)展中扮演更加重要的角色。

第十二屆亞太心血管介入放射學(xué)大會（APCCVIR2016）將于2016年4月21-24日在中國蘇州舉行，本次會議由亞太心血管與介入放射學(xué)會主辦；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院共同承辦，中華放射學(xué)會介入專業(yè)委員會（CSIR）協(xié)辦。

本次大會將聚集來自全球的介入和介入相關(guān)學(xué)科的專家、學(xué)者及其他醫(yī)療健康專業(yè)人員，共同致力于推動微創(chuàng)的、影像設(shè)備引導(dǎo)下的介入放射學(xué)發(fā)展。本次會議將會帶給每位參會代表全新的視角和理念，成為一次介入學(xué)術(shù)盛宴。

會議地點(diǎn)位于美麗的“人間天堂”-蘇州，毗鄰國際化大都市-上海。蘇州迄今已有2500余年歷史，文化遺跡眾多，小橋流水、古塔寺院、古典園林遍布全城，是中國最著名的旅游城市之一。蘇州古典園林于1977、2000年被聯(lián)合國教科文組織列入《世界遺產(chǎn)名錄》。

此外，蘇州還是中國最大的經(jīng)濟(jì)體之一，中國新加坡兩國政府合作開發(fā)建設(shè)的蘇州工業(yè)園區(qū)是現(xiàn)代中國改革開放的重要里程碑。蘇州交通便捷，旅館眾多，距離上海虹橋國際機(jī)場約80公里，從上海市中心乘坐高鐵至蘇州僅需約20分鐘車程。本次會議期間會場還將舉辦一系列引人矚目的社會文化活動，讓每一位參會者受益匪淺。

期待您能親臨會場，親身感受古典與現(xiàn)代的完美融合。

大會組委會熱忱期待您支持并蒞臨APCCVIR2016，蘇州歡迎您！

大會主席：滕皋軍徐克姜衛(wèi)劍

電話：010-59122368 17710452286 15321422286

傳真： 010-59122368

E-mail：apccvir2016＠163.com 15321422286＠126.com

（丁香園）

·腹部影像學(xué)·

The value of ADC change rate in early prediction for therapeutic response of TACE in hepatocellular carcinoma（≤5.0cm）

WU Li-fang，YAN Zhu-yun，XU Peng-ju，et al.Department of Radiology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai Medical Imaging Institute，Shanghai 200032，China

【Abstract】Objective：To study the threshold of apparent diffusion coefficient（ADC）change rate one month after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）of hepatocellular carcinoma（HCC）response to TACE and to evaluate the predictive utility of ADC changes compared with the modified RECIST（mRECIST）for prediction of progression-free survival（PFS）.Methods：Thirty-four patients（41 lesions）with HCC（≤5.0cm）underwent 1.5T MR examination（including DW imaging），one week before and one month after TACE.Receiver operating characteristic curve（ROC）was used to explore the threshold of ADC ratio.The therapeutic responses one month after TACE were assessed using ADC ratio and m RECIST.Kaplan-Meier，log-rank tests and Cox hazard model were used to assess the correlation of ADC change rate，m RECIST and PFS，and to assess the potential clinical risk factors for PFS.Results：The median PFS was 143 days，the threshold of lowest and the average ADC change rate were 23.5%（P=0.004）and 22.5%（P=0.007）respectively，the predictive utility were 0.789、0.772 respectively.Survival analyses showed PFS of effective group and PFS of non-effective group evaluated with ADC change rate were significantly different（P＜0.05）.Average ADC ratio was an independent predictor for PFS（P＜0.05）.Conclusion：The average ADC ratio one month after TACE was an independent predictor for PFS，which showed stronger association with response to TACE of HCC than mRECIST.

【Key words】Liver neoplasms；Magnetic resonance imaging；Diffusion weighted imaging；Response assessment

收稿日期：（2015-08-21）

通訊作者：曾蒙蘇，E-mail：zeng.mengsu＠zs-hospital.sh.cn

作者簡介：武麗芳（1990-），女，山西太原人，碩士研究生，主要從事肝腫瘤介入后DWI早期評價研究。

DOI：10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.03.012

【中圖分類號】R445.2；R735.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1000-0313（2016）03-0245-07

作者單位：200032 上海，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科