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外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管不同置管方式在新生兒中的應(yīng)用

萬紅, 齊穎, 林筱, 曾德潤, 何英, 黎曉蘭

(四川省攀枝花攀鋼集團總醫(yī)院 兒科, 四川 攀枝花, 617023)

關(guān)鍵詞:中心靜脈導(dǎo)管; 新生兒; 貴要靜脈; 頭靜脈; 正中靜脈

新生兒患病，特別是極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，需給予長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)支持等[1], 并建立一段長期有效的靜脈通道。外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在新生兒中應(yīng)用廣泛，穿刺部位一般選擇貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈等淺靜脈，有時也在腋靜脈、股靜脈、腘靜脈等深靜脈。本研究比較了3種常見新生兒PICC置管的不同部位的優(yōu)劣，分析置管效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月—2014年12月在攀鋼集團總醫(yī)院行PICC置管的新生兒84例，均符合PICC置管指征，排除感染征象(48 h內(nèi)血液培養(yǎng)陽性)、預(yù)定插管部位靜脈血栓或使用外周、中線導(dǎo)管建立血管通道的新生兒。其中男48例，女36例；胎齡25+1周～41+2周，平均(32.3±4.32)周；置管時平均年齡(6.4±6.2)d；出生體質(zhì)量520～4 990 g，平均(1 720±630)g。根據(jù)置管位置不同，將患兒分為貴要靜脈組(經(jīng)貴要靜脈置管)37例、頭靜脈組(經(jīng)頭靜脈置管)25例、正中靜脈組(經(jīng)正中靜脈置管)22例。3組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)。

1.2置管方法

采用BD公司生產(chǎn)的1.9Fr PICC導(dǎo)管包，將患兒置于遠紅外輻射臺，體表測量要穿刺的靜脈長度。穿刺靜脈時，將患兒上肢外展與軀干成90°，測量從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度。按照置管規(guī)范流程進行操作，操作完畢后采用X線攝片導(dǎo)管定位，經(jīng)上肢靜脈置管應(yīng)位于上腔靜脈中下段。

1.3觀察指標

記錄所有患兒的拔管時間、導(dǎo)管保留天數(shù)，每組出現(xiàn)導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、感染或穿刺部位出血的數(shù)量以及置管成功的數(shù)量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1導(dǎo)管異位率

貴要靜脈組發(fā)生導(dǎo)管異位11例，其中8例誤入右心房，3例誤入下腔靜脈，導(dǎo)管異位率為29.73%(11/37); 頭靜脈組發(fā)生導(dǎo)管異位14例，其中8例誤入鎖骨下靜脈，6例誤入腋靜脈，導(dǎo)管異位率為56.00%(14/25); 正中靜脈組發(fā)生導(dǎo)管異位14例，其中6例誤入頸內(nèi)靜脈，7例誤入腋靜脈，導(dǎo)管異位率為63.64%(14/22)。貴要靜脈組導(dǎo)管異位率顯著低于頭靜脈組和正中靜脈組(P<0.05); 頭靜脈組與正中靜脈組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2置管成功率

貴要靜脈組發(fā)生置管失敗12例，其中8例導(dǎo)管異位，2例導(dǎo)管堵塞，2例導(dǎo)管斷裂，置管成功率為67.57%(25/37); 頭靜脈組發(fā)生置管失敗17例，其中13例導(dǎo)管異位，2例導(dǎo)管堵塞，2例感染，置管成功率為32.00%(8/25)；正中靜脈組發(fā)生置管失敗16例，其中13例導(dǎo)管異位，3例感染，置管成功率為27.27%(6/22)。貴要靜脈組置管成功率顯著高于其余2組(P<0.01)。

2.3置管操作情況及留置時間

貴要靜脈組操作時間顯著短于頭靜脈組及正中靜脈組(P<0.01), 3組出血量及留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3討論

長期以來為新生兒，尤其早產(chǎn)兒開創(chuàng)一條持久、安全、創(chuàng)傷小的靜脈通道一直是困擾兒科護士的難題[2]。PICC導(dǎo)管采用優(yōu)質(zhì)特殊聚氨酯材料加工而成，具有良好的組織相容性和順應(yīng)性，刺激性小，保留時間長[3]。與其他中心靜脈置管相比，其具有操作簡單、成功率高、插管過程出現(xiàn)合并癥少、相對安全、術(shù)后易于固定等優(yōu)點，目前已成為新生兒保持靜脈開放的主要方法之一[4]。

表1　3組操作情況及導(dǎo)管留置時間比較

與貴要靜脈組比較, **P<0.01。

穿刺靜脈和部位的選擇，是PICC置管成功的關(guān)鍵[5]。國內(nèi)外學(xué)者[6-7]認為上臂是PICC較合適的穿刺部位，經(jīng)上臂置入PICC可以降低感染、靜脈炎，減少血栓形成等并發(fā)癥。上肢肘部的靜脈表淺易顯露，相對于周圍淺表小靜脈而言，血管管腔大、血流豐富，休克狀態(tài)下不易塌陷，更易于穿刺，故為首選。貴要靜脈因其直徑和血流最大且到達上腔靜脈距離最近而成為首選靜脈，其次為正中靜脈、頭靜脈[8]。由于右側(cè)的貴要靜脈到達中心循環(huán)的路徑更直接，臨床上更傾向于右側(cè)貴要靜脈。盡管貴要靜脈左右側(cè)置管在穿刺、置管、導(dǎo)管異位方面無明顯區(qū)別，但經(jīng)較彎曲、距離較長左側(cè)路徑插管，置管難度較大且容易損傷血管內(nèi)膜，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，所以右側(cè)路徑更佳。姜琴等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，為了盡量避免發(fā)生導(dǎo)管異位，新生兒PICC穿刺時建議首選右側(cè)上肢靜脈。

貴要靜脈管徑最直、最粗，靜脈瓣較小，當手臂與軀干垂直時是導(dǎo)管頂端到位最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈達上腔靜脈；正中靜脈管腔粗，血管行走直觀，但是靜脈瓣較多，易阻擋PICC管的順利通過；頭靜脈雖較表淺、可見度好，易于穿刺，但管徑較小，6～8個靜脈瓣，置管行程變化較多，在耳朵和鎖骨下靜脈入口處變得曲折，且進入腋靜脈處形成的角度較大，有小分支與鎖骨下靜脈或頸外靜脈相連，在手臂上升段還有狹窄，最易引起置管困難，發(fā)生導(dǎo)管異位，與腋靜脈會合處還有瓣膜，故機械性靜脈炎發(fā)生率較高。新生兒置管最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管異位及出血。導(dǎo)管異位是指置管后導(dǎo)管尖端未能到達預(yù)定位置，而預(yù)定位置是指經(jīng)上肢插管時到達上腔靜脈，經(jīng)下肢插管時到達下腔靜脈。而導(dǎo)管異位與并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，貴要靜脈組導(dǎo)管異位率顯著低于頭靜脈組和正中靜脈組，而置管成功率顯著高于頭靜脈組和正中靜脈組。另外，貴要靜脈組置管操作時間最短，顯著短于頭靜脈及正中靜脈組，但3組置管出血量及留置時間比較無顯著差異，可能與入組樣本數(shù)不足有關(guān)。

參考文獻

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中圖分類號:R 473.72

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201606068

收稿日期:2015-12-15