劉 宇，石 云，高 妍，宋恒昌，徐 殊，王 強(qiáng)，吳海波，王輝山

?

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期輸血的術(shù)前預(yù)測(cè)

劉 宇，石 云，高 妍，宋恒昌，徐 殊，王 強(qiáng)，吳海波，王輝山

［摘要］：目的 探討非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)圍術(shù)期輸血的術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)。方法 回顧分析了120例行OPCAB患者的臨床資料,通過(guò)受試者工作曲線(ROC)分析紅細(xì)胞比容(Hct)體重乘積預(yù)測(cè)圍術(shù)期輸血的最佳臨界值及預(yù)測(cè)圍術(shù)期輸血發(fā)生的靈敏度和特異度。結(jié)果 120例病例對(duì)照研究的患者術(shù)后輸血15例,發(fā)病率為12.5%,ROC曲線下面積0.836,根據(jù)ROC曲線選定22.559為最佳臨界值,預(yù)測(cè)圍術(shù)期輸血的靈敏度為47.38%,特異度95.88%。結(jié)論 Hct體重乘積對(duì)OPCAB圍術(shù)期輸血有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)意義,Hct體重乘積＞22.559的患者OPCAB圍術(shù)期輸血發(fā)生率低。

［關(guān)鍵詞］：非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植；圍術(shù)期輸血；冠心病

Preoperative prediction of perioperative transfusion in off-pump coronary artery bypass graft

Liu Yu,Shi Yun,Gao Yan,Song Heng-cheng,Xu Shu,Wang Qiang,Wu Hai-bo,Wang Hui-shan
Department of Cardiovascular Surgery,the general hospital of Shenyang military command,Liaoning Shenyang 110016,China
Corresponding author:Wang Hui-shan,Email:huishanwang@ hotmail.com

［Abstract］：Objective To identifypreoperativeprediction index of perioperative transfusion in off-pump coronary artery bypass graft.Methods Clinical data was retrospectively collected and analyzed from patients who underwent off-pump coronary artery bypass graft(OPCAB) between August 2014 and December 2014.Receiver operating characteristic curve(ROC) was used to estimate optimal operating point(OOP),sensitivity and specifility for predicting preoperative transfusion.Results The morbidity of perioperative transfusion in retrospective clinical data was 12.5%.Area under the curve of ROC was 0.836.Meanwhile,22.559 was selected as OOP based on ROC.The sensitivity and specifility of predicting preoperative transfusion were 47.38%and 95.88%respectively.Conclusion

Product of hct and weight on the preoperativeprediction of perioperative transfusion in OPCAB is powerful.The morbidity of perioperative transfusion in OPCABis lower when Product of hct and weight is more than 22.559.

［Key words］： Off-pump coronary artery bypass graft；Perioperative transfusion；Coronary heart disease

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病多支血管病變、左主干病變的重要治療方法。其中,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)((off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)是一種微創(chuàng)的CABG,可以顯著降低CABG圍術(shù)期的輸血風(fēng)險(xiǎn)[1],對(duì)于節(jié)約用血、減少圍術(shù)期異體輸血具有重要作用。既往的研究表明[2],女性、低體重患者、術(shù)前貧血的患者CABG術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)較大,結(jié)合上述三種危險(xiǎn)因素的特點(diǎn),筆者回顧性分析沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科2014年8月至2014年12月行OPCAB手術(shù)的患者120例,探討OPCAB圍術(shù)期輸血術(shù)前預(yù)測(cè)的價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年8月至2014 年12月期間沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科單一手術(shù)醫(yī)師連續(xù)120例成人擇期行OPCAB的患者,男97例,女23例,年齡(60.43±9.57)歲,體重(71.61± 11.62)kg,術(shù)前紅細(xì)胞比容(Hct)(0.39±0.05)。根據(jù)既往的研究結(jié)果,計(jì)算術(shù)前Hct與體重的乘積作為圍術(shù)期輸血的術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)(28.34±6.51),將患者根據(jù)圍術(shù)期是否輸血分為輸血組和對(duì)照組,排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前有肝、腎功能障礙,術(shù)前使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,有過(guò)敏史以及需在體外循環(huán)下行CABG等。

1.2 麻醉方法[3]兩組患者術(shù)中采用相同的麻醉方法。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg,東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和右橈動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管,采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉:麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼10 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、哌庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持:丙泊酚5～10 mg/(kg·h)、舒芬太尼(8～15 μg/(kg·h)、咪達(dá)唑侖3～5 mg/(kg·h)、哌庫(kù)溴銨間斷靜脈注射維持肌松。

1.3 病例對(duì)照研究 比較兩組患者年齡、性別、體重、術(shù)前Hct、術(shù)前、術(shù)后第一天和第三天腎功、術(shù)后異體輸血量、術(shù)后累計(jì)引流量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等情況。繪制Hct體重乘積對(duì)輸血發(fā)生的受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),計(jì)算曲線下面積,選擇最佳臨界值并計(jì)算該臨界值對(duì)于輸血發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 輸血組與非輸血組各種危險(xiǎn)因素的單因素分析 全組無(wú)死亡,圍術(shù)期輸血15例,輸血比例12.5%。兩組患者一般資料中年齡、性別、體重存在顯著性差異( P＜0.05),輸血組年齡偏大、女性較多、體重較輕；術(shù)后第三天肌酐有顯著性差異( P＜0.05),輸血組術(shù)后3天肌酐較低。其他術(shù)前和術(shù)后的指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 最佳臨界Hct體重乘積的確定 Hct體重乘積對(duì)輸血的ROC曲線圖見(jiàn)圖1。Hct體重乘積的ROC曲線下面積為0.836,Youden指數(shù)最大值為1.619。選擇Youden指數(shù)最大值時(shí)的Hct體重乘積值作為最佳臨界值分為＞22.559和≤22.559。此時(shí)Hct體重乘積預(yù)測(cè)圍術(shù)期輸血的靈敏度為47.83%,特異度為95.88%。病例對(duì)照研究表明Hct體重乘積與圍術(shù)期輸血成負(fù)相關(guān),即乘積越大,圍術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)越小。

圖1　Hct體重乘積預(yù)測(cè)圍術(shù)期輸血的ROC曲線

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較表(±s)

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較表(±s)

項(xiàng)目　　輸血組(n＝15)　　非輸血組(n＝105)　P值　t/X2年齡(Y)　64.35±6.67　59.49±9.94　0.028　2.222 男/女(n)　5/14　107/23　0.000　27.438體重(kg)　57.65±8.48　74.92±9.65　0.000　-7.881術(shù)前Hct　0.33±0.03　0.41±0.04　0.000　-8.805術(shù)前射血分?jǐn)?shù)(%)　44.1±5.1　47.2±7.3　0.115　1.587橋血管數(shù)量(n)　2.65±0.49　2.51±0.77　0.499　0.678呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)　9.93±5.42　8.89±7.07　0.518　0.648 ICU停留時(shí)間(h)　32.13±22.48　33.43±25.22　0.820　-0.228累計(jì)引流量(ml)　363.48±115.70　556.87±508.97　0.074　-1.805術(shù)前肌酐(μmol/L)　70.40±59.99　73.71±18.30　0.649　-0.457術(shù)后1 d肌酐(μmol/L)　70.58±39.35　78.18±21.19　0.233　-1.198術(shù)后3 d肌酐(μmol/L)　58.26±32.93　74.33±21.06　0.022　-2.347住院時(shí)間(d)　22.35±7.53　21.31±8.62　0.598　0.529術(shù)后死亡(n)　0　0

3 討 論

OPCAB雖然術(shù)中不需要采用體外循環(huán),不需要全量肝素化,能顯著降低庫(kù)血用量,但由于手術(shù)是在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行、難度較大,容易出現(xiàn)吻合口出血等問(wèn)題。因此,OPCAB圍術(shù)期輸血的問(wèn)題依然值得關(guān)注,本文即通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo),以期可以在術(shù)前對(duì)可能發(fā)生的圍術(shù)期輸血進(jìn)行一定的預(yù)測(cè)。

3.1 預(yù)測(cè)指標(biāo)的選擇 通過(guò)病例對(duì)照研究,筆者發(fā)現(xiàn)年齡、性別、體重、術(shù)前Hct是圍術(shù)期輸血的主要危險(xiǎn)因素。其中,女性作為危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)即為體重相對(duì)較小、術(shù)前Hct較低,由于患者血容量與體重之間存在基本固定的比例關(guān)系,通過(guò)體重和術(shù)前Hct可以大致估計(jì)體內(nèi)紅細(xì)胞含量,因此,筆者推測(cè)體重和術(shù)前基礎(chǔ)Hct可能對(duì)于圍術(shù)期輸血具有一定的預(yù)測(cè)意義。

3.2 最佳臨界點(diǎn)的選擇 筆者繪制了Hct體重乘積對(duì)圍術(shù)期輸血的ROC曲線,結(jié)果表明:ROC曲線下面積0.836。根據(jù)既往的研究結(jié)果,ROC曲線下面積在0.5～0.7之間時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值較低,在0.7～0.9之間時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值中等,在0.9以上時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值較高[4]。按上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本研究中Hct體重乘積對(duì)圍術(shù)期輸血具有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值。確定最佳分界點(diǎn)的方法主要有三種:①預(yù)先設(shè)定敏感度或特異度的取值；②同時(shí)使靈敏度和特異度達(dá)到最大；③通過(guò)患病率和花費(fèi)、收益等計(jì)算最佳臨界值的斜率[5]。本研究采用使靈敏度和特異度同時(shí)達(dá)到最大的一點(diǎn)為最佳分界點(diǎn),即Youden指數(shù)最大的一點(diǎn),從而確定Hct體量乘積為22.559作為最佳分界點(diǎn)。以最佳分界點(diǎn)計(jì)算Hct體重乘積對(duì)圍術(shù)期輸血的靈敏度和特異度,分別為47.83%和95.88%。可以看出,該指標(biāo)對(duì)于圍術(shù)期輸血的預(yù)測(cè)雖然靈敏度較低,但是特異度很高,因此,可以在臨床用于術(shù)前輸血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

3.3 圍術(shù)期輸血的預(yù)防措施 獲得了圍術(shù)期輸血術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)就可以根據(jù)該指標(biāo)對(duì)于高危患者進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)。主要包括以下幾個(gè)方面:①術(shù)前了解患者有無(wú)出導(dǎo)致出血異常的相關(guān)疾病,特別是詢問(wèn)用藥史,能了解患者是否服用阿司匹林或者氯吡格雷等影響凝血的藥物,如有上述情況要根據(jù)患者病情權(quán)衡是否停藥,選擇最佳手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中仔細(xì)止血,減少由于與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)細(xì)致程度和術(shù)中操作引起的不必要出血；③應(yīng)用促進(jìn)減少出血的藥物,如鐵劑、多種維生素、抑肽酶、止血環(huán)酸、促紅細(xì)胞生成素等也可以顯著降低患者圍術(shù)期輸血比例[6]；④既往的研究證實(shí)應(yīng)用自體血回輸技術(shù)可以顯著減少庫(kù)血的輸入[7-8]。其中上述①和②方法并非僅對(duì)于高?；颊咝枰?所有OPCAB患者圍術(shù)期均應(yīng)注意,而方法③和④可以根據(jù)情況,特別是高?；颊咔闆r選擇使用。

綜上所述,Hct體重乘積對(duì)于圍術(shù)期輸血具有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值,并且預(yù)測(cè)特異度很高,臨床中可以用于術(shù)前排查輸血風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)圍術(shù)期某些止血藥物的使用,具有一定的臨床意義。未來(lái)筆者將對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其在臨床應(yīng)用的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kuss O,von Salviati B,Borgermann J.Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting:a systematic review and meta-analysis of propensity score analyses[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(4):829-835.

[2]Tan NL,Corbineau H,Phu BD,et al.Is a cell saver necessary in off-pump coronary artery bypass surgery[J]？Asian Cardiovasc Thorac Ann,2012,20(5):539-543.

[3]劉宇,吳海波,孫昊,等.血液回輸在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2015,13(1):15-17.

[4]宋花玲,賀佳,黃品賢,等.ROC曲線下面積估計(jì)的參數(shù)法與非參數(shù)法的應(yīng)用研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(7):726-728.

[5]陳衛(wèi)中,潘曉平,宋興勃,等.ROC曲線中最佳工作點(diǎn)的選擇[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2006,23(2):157-158.

[6]Alghamdi AA,Albanna MJ,Guru V,et al.Does the use of erythropoietin reduce the risk of exposure to allogeneic blood transfusion in cardiac surgery？A systematic review and meta-analysis[J].J Card Surg,2006,21(3):320-326.

[7]萬(wàn)彩紅,董培青,楊璟,等.回輸洗滌自體血對(duì)機(jī)體凝血參數(shù)的影響[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程,2003,22(3):212-214.

[8]王強(qiáng),陳敏,陳紹洋,等.非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)輸血和凝血功能的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(6):652-655.

(修訂日期:2015-11-16)

(收稿日期:2015-11-02)

通訊作者：王輝山:Email:huishanwang@ hotmail.com

基金項(xiàng)目：遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃(2012225005)

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.09

作者單位：110016沈陽(yáng),沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科