藥品零加成后藥事服務(wù)補償機制的創(chuàng)新設(shè)想

薛源

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

藥品零加成后藥事服務(wù)補償機制的創(chuàng)新設(shè)想

薛源

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

本文采用來源法和比較分析法，通過分析實行藥品零加成政策對醫(yī)療行為各方的影響，結(jié)合社會現(xiàn)實和科技發(fā)展趨勢提出建立藥事服務(wù)補償機制的創(chuàng)新思路。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥商業(yè)零售企業(yè)在藥品銷售終端各有優(yōu)劣勢，可以結(jié)合二者優(yōu)勢進(jìn)行建立新型藥事服務(wù)補償機制的嘗試。藥品零加成政策導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)收入下降，將影響公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，可采用PPP模式結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+對藥事服務(wù)的補償渠道進(jìn)行創(chuàng)新，以期更好地保障民生權(quán)益，保持公立醫(yī)院的公益性。

藥品零加成；藥事服務(wù)補償機制；公私合營制；線上結(jié)合線下

按照國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》要求，2015年公立醫(yī)院綜合改革的重點工作任務(wù)是破除以藥補醫(yī)，推動建立科學(xué)的補償機制，所有縣級公立醫(yī)院和試點城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），降低虛高藥價。對公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運行成本等建立科學(xué)合理的補償機制。研究探討如何建立起科學(xué)的補償機制，在不增加財政負(fù)擔(dān)的情況下同時減輕廣大民眾的醫(yī)藥費用支出不僅具有理論意義，也是當(dāng)前民生的現(xiàn)實需求?，F(xiàn)針對實行藥品零加成政策后對醫(yī)療行為各方的影響，醫(yī)療機構(gòu)補償機制的困惑，結(jié)合社會現(xiàn)實和發(fā)展趨勢提出藥事服務(wù)補償機制的創(chuàng)新設(shè)想。

一、藥品零加成政策實施后對醫(yī)療行為各方的影響

1、對醫(yī)療機構(gòu)的影響

醫(yī)療機構(gòu)實行藥品耗材零加成政策后，醫(yī)療機構(gòu)15%的藥品加成率已經(jīng)取消，除中藥飲片外均實行零加成銷售，直接導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)收入的下降。這部分下降的收入一部分由醫(yī)療項目價格調(diào)整來彌補，另一部分由醫(yī)療機構(gòu)自身消化。經(jīng)測算，以福建省大型綜合三甲綜合醫(yī)院為例，藥品加成收入中至少有10%以上將無法彌補。

2、對實體藥店的影響

新醫(yī)改政策的推進(jìn)，醫(yī)療機構(gòu)藥品價格的下降使實體藥店受到了不小的沖擊，利潤空間受到了擠壓。藥品零售企業(yè)逐漸遠(yuǎn)離了暴利時代。醫(yī)療機構(gòu)的所提供的藥事服務(wù)更加全面、專業(yè)，是藥品零售市場的主導(dǎo)方，隨著藥品加成的取消，可以預(yù)見藥品零售企業(yè)的寒冬也將到來，單體藥店和中小連鎖藥店將很難與醫(yī)療機構(gòu)競爭，藥品零售行業(yè)將一步規(guī)模和集約化。

3、對廣大患者的影響

對廣大患者來講，藥品零加成政策使得藥品價格大幅度下降真正得到了實惠，但由于取消藥品加成帶來的損失大部分是由其他醫(yī)療服務(wù)項目價格的調(diào)整來彌補的，其中特別是和開具藥品息息相關(guān)的診察費的大幅提高使得患者就診成本有所增加。零加成政策的實施與原有加成政策在某種程度上有著換湯不換藥的嫌疑。

二、醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有補償機制的困惑

對于實行藥品耗材零加成政策后彌補醫(yī)療機構(gòu)帶來的損失國家做出了總體規(guī)定。在2010年衛(wèi)生部等多部委聯(lián)合下發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》在明確地指出：“公立醫(yī)院應(yīng)以公益性為核心，改革“以藥補醫(yī)”機制，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等措施?！钡牵F(xiàn)實操作中調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)只是平移了藥品加成損失的一部份，如果過分增加技術(shù)服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)會增加患者的就診成本，而增設(shè)藥事服務(wù)費來彌補醫(yī)療機構(gòu)往往又容易增加患者的負(fù)擔(dān)，實施起來有?！傲慵映伞闭咄菩谐踔裕_(dá)不到控制醫(yī)藥費用過快增長的目的。在實際工作中，實現(xiàn)起來操作性也不強。

三、藥事服務(wù)補償機制的創(chuàng)新設(shè)想

目前，我國面對患者的藥品銷售終端主要是醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。藥品零加成政策實行后醫(yī)療機構(gòu)藥品收入減少，零售藥店利潤空間被擠壓，醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的生存和發(fā)展都面臨嚴(yán)峻的考驗。因此，建立創(chuàng)新型藥事服務(wù)補償機制就顯得猶為重要?，F(xiàn)通過比較兩個藥品銷售終端的優(yōu)劣勢，結(jié)合當(dāng)下流行的互聯(lián)網(wǎng)+模式，提出藥事服務(wù)補償機制的創(chuàng)新設(shè)想。在不增加政府和患者負(fù)擔(dān)的前提下，變被動為主動，讓醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店由激烈的競爭關(guān)系方轉(zhuǎn)為合作方，實現(xiàn)共贏互惠，共同發(fā)展。

1、藥品零售企業(yè)的優(yōu)勢

醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售企業(yè)藥品流通模式的差異，使得零售藥店在藥品銷售中具有低價優(yōu)勢。我國規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)需經(jīng)過公開招標(biāo)采購藥品，在流通環(huán)節(jié)需要經(jīng)過各級代理機構(gòu)。而藥品零售企業(yè)的議價能力比醫(yī)療機構(gòu)強，可直接從藥品生產(chǎn)企業(yè)直接采購，據(jù)測算實體藥店的平均毛利率在30%以上，即使醫(yī)療機構(gòu)取消了15%的藥品加成率，藥品零售企業(yè)的利潤水平下降，但仍超過醫(yī)療機構(gòu)毛利率水平。對于常見普通疾病的藥品銷售，因為價格低廉，購買更便捷，較醫(yī)療機構(gòu)的藥房更具銷售優(yōu)勢。以下通過圖表顯示近3年市面上主要藥品零售企業(yè)的毛利率情況。

表1 醫(yī)藥商業(yè)零售企業(yè)毛利率情況（%）

2、醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢

醫(yī)療機構(gòu)人員配備有大量正規(guī)院校畢業(yè)的醫(yī)師，藥劑師，護(hù)師等專業(yè)人員，他們經(jīng)過長期實踐和培訓(xùn)，在指導(dǎo)合理用藥，藥學(xué)調(diào)劑、監(jiān)護(hù)等方面都比藥店有著無法比擬的優(yōu)勢。同時醫(yī)療機構(gòu)擁有許多醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)儀器檢測設(shè)備，可以為患者提供較高的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。而藥品零售企業(yè)所開具的門市店人員素質(zhì)和服務(wù)水平參差不齊，不具有藥師資格的臨時人員藥品銷售行為往往不夠規(guī)范，藥學(xué)服務(wù)僅僅停留在提供用藥說明，宣傳健康知識等較低層次。因此大部分患者在購買絕大多數(shù)非基本藥物時選擇去醫(yī)療機構(gòu)而不是去藥品零售企業(yè)所開的門市店。

3、建立藥事服務(wù)補償機制的實施基礎(chǔ)

當(dāng)前，我國政府提出要聚焦經(jīng)濟(jì)下行壓力加大等問題，在公共領(lǐng)域大力推廣特許經(jīng)營、PPP等模式，吸引社會投資。PPP（Public-Private Partnerships）模式，即“公私合營制”本質(zhì)上是一種合作關(guān)系，指的是政府公共部門通過協(xié)議與民間私營部門建立合作伙伴關(guān)系共同提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立起來的互利共贏共擔(dān)風(fēng)險的一種長期合作關(guān)系。社會資本在資本運作和風(fēng)險控制方面有著天然的優(yōu)勢，公立醫(yī)院的專業(yè)性強和經(jīng)營風(fēng)險較小是社會資本理想的合作對象。而醫(yī)藥服務(wù)是一種以信譽為核心的產(chǎn)品，其信用積累需要很長的時間，這也符合建立PPP長期合作關(guān)系的特點。

在發(fā)達(dá)國家，PPP的應(yīng)用已經(jīng)有幾十年的發(fā)展歷史，涉及的范圍很廣泛，既可以用于基礎(chǔ)設(shè)施的投資建設(shè)，也可以用于很多非盈利設(shè)施的建設(shè)。我國在基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域的一些應(yīng)用和實踐也逐漸增多，這就為以社會資本為投資主體的醫(yī)藥零售企業(yè)和公立醫(yī)院相互合作打下了堅實的理論和實踐基礎(chǔ)。如果通過科學(xué)合理的方式，結(jié)合二者的優(yōu)勢，就能夠解決如何在實行藥品耗材零加成政策后建立科學(xué)的補償機制問題。

4、藥事服務(wù)補償機制實施具體設(shè)想

隨著智能手機的普及與020（即online to offline，線上營銷線上購買帶動線下經(jīng)營和線下消費）商業(yè)模式興起，各種移動互聯(lián)軟件的出現(xiàn)使傳統(tǒng)行業(yè)提供服務(wù)的方式產(chǎn)生了重大的變革。這也對醫(yī)改工作進(jìn)行創(chuàng)新提供了啟發(fā)，基于上述情況，O2O模式就進(jìn)入了我們研究的范疇，該運營模式的一大特點就是“本地化”。本地化是指在O2O運營模式中，涉及到的線上線下相結(jié)合的業(yè)務(wù)，其中一個重要的元素就是LBS，即提供基于地理位置的業(yè)務(wù)，其要求以社會資本為投資主體的商家提供的線下服務(wù)時必須具有本地實體店。

在醫(yī)院周圍往往分布著大量由藥品零售企業(yè)所開的門市店，在O2O的模式中，患者可以在醫(yī)療機構(gòu)享受專業(yè)的藥事服務(wù)后，通過智能手機掌上APP方式發(fā)布用藥需求，周邊的藥品門店實時顯示藥品價格，由患者根據(jù)自身需要選擇去哪家購買藥品，待患者取藥完成后醫(yī)療機構(gòu)再向藥品零售企業(yè)協(xié)議收取一定比例的藥事服務(wù)費。如果該模式成熟后，醫(yī)院還可以定期駐點執(zhí)業(yè)藥師到周邊的零售藥店進(jìn)行進(jìn)一步的藥品咨詢和指導(dǎo)工作。

具體操作模式詳見圖1。

從圖1看出，醫(yī)療機構(gòu)可以彌補為藥品零加成政策帶來的收入損失，患者可以在接受專業(yè)藥事服務(wù)的同時享受更低的藥價，藥品零售企業(yè)由于客戶量的提升也可以增加利潤空間，形成了多方共贏的局面。

圖1 O2O模式下患者購買藥品示例圖

四、結(jié)語

如何在新一輪醫(yī)療體制改革中破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時創(chuàng)新補償模式，對促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)和社會的穩(wěn)定發(fā)展具有重大的歷史意義。目前我國對藥品零加成政策實行后如何建立醫(yī)藥費用的補償機制還在探索階段，針對醫(yī)藥領(lǐng)域運用PPP模式結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行運營的研究也較少。本文的思路可以提供拋磚引玉的作用，醫(yī)療體制改革需要大膽創(chuàng)新，切合社會現(xiàn)實才能夠保障醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展和民生權(quán)益，真正的解決民眾醫(yī)藥費用過高的問題。

[1] 趙梅：新醫(yī)改和現(xiàn)代商業(yè)背景下零售藥店的生存現(xiàn)狀與策略[J].中國藥房，2015（4）.

[2] 潘高：我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域PPP應(yīng)用研究[D].重慶大學(xué)，2011.

[3] 劉曉紅：中國電子商務(wù)O2O運營模式研究[D].吉林大學(xué)，2015.

（責(zé)任編輯：范曦卓）