基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑癥狀者效果分析

黃飛 王黎霞 姜世聞 劉小秋 高永鑫 王曉林 張慧

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·論著·

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑癥狀者效果分析

黃飛 王黎霞 姜世聞 劉小秋 高永鑫 王曉林 張慧

目的 探索加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑癥狀者對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響。方法 選擇寧夏回族自治區(qū)的海原和鹽池2個(gè)縣在2014年進(jìn)行試點(diǎn)，通過(guò)建立門(mén)診處方轉(zhuǎn)診制度并為醫(yī)務(wù)人員和可疑癥狀者提供補(bǔ)助，比較2個(gè)試點(diǎn)縣干預(yù)前(2012年)和干預(yù)后(2014年)的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平。結(jié)果 海原和鹽池2個(gè)試點(diǎn)縣在干預(yù)前和干預(yù)后分別登記肺結(jié)核可疑癥狀者為1018例和2704例，分別占總?cè)丝诘?.2%(1018/545 000)和0.5%(2704/549 000)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=748.92，P=0.000)；2個(gè)試點(diǎn)縣在干預(yù)前和干預(yù)后登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者分別為339例和445例，其中患者來(lái)源為轉(zhuǎn)診推薦的患者占全部患者的比例分別為25.4%(86/339)和40.4%(180/445)，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.52，P=0.000)；2個(gè)試點(diǎn)縣干預(yù)后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦的肺結(jié)核可疑癥狀者共1185例，共檢出72例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，占2個(gè)縣2014年登記肺結(jié)核患者的16.2%(72/445)。結(jié)論 通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者推薦工作可以提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平。

結(jié)核,肺； 衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)構(gòu)； 病人轉(zhuǎn)診； 干預(yù)性研究

結(jié)核病作為一種慢性呼吸道傳染病是我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病控制報(bào)告顯示[1]，全球新發(fā)結(jié)核病患者960萬(wàn)例，估算我國(guó)結(jié)核病每年新發(fā)患者93萬(wàn)例。及早發(fā)現(xiàn)傳染源是控制傳染病的有效途徑之一，因此及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者對(duì)于控制結(jié)核病疫情至關(guān)重要，也是世界衛(wèi)生組織1994年推薦的DOTS策略、2006年推薦的遏制結(jié)核病策略和2014年推薦的消除結(jié)核病策略的重要組成部分[2-4]，在結(jié)核病預(yù)防控制工作中發(fā)揮著重要作用。

根據(jù)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核可疑癥狀者的轉(zhuǎn)診工作[5]。為進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的作用，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”)于2014年在寧夏回族自治區(qū)海原和鹽池二縣開(kāi)展加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核可疑癥狀者推薦轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作。本研究擬利用項(xiàng)目試點(diǎn)數(shù)據(jù)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦肺結(jié)核可疑癥狀者的效果進(jìn)行分析。

資料和方法

一、研究設(shè)計(jì)

本研究為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)了門(mén)診病歷處方和肺結(jié)核可疑癥狀者登記本，并對(duì)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和宣傳教育(簡(jiǎn)稱(chēng)“宣教”)，要求醫(yī)務(wù)人員在門(mén)診病歷處方上記錄前來(lái)就診的每一例患者是否具有肺結(jié)核可疑癥狀，并將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者的相關(guān)信息記錄在肺結(jié)核可疑癥狀者登記本上，每月由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總本單位及所轄村衛(wèi)生室的肺結(jié)核可疑癥狀者名單，并上報(bào)縣疾病預(yù)防控制中心。同時(shí)將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者推薦轉(zhuǎn)診至本縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。

為提高醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)診積極性，從公共衛(wèi)生均等化經(jīng)費(fèi)中為推薦轉(zhuǎn)診每一例患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供15元補(bǔ)助，如經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院檢查后確診為肺結(jié)核患者，則為轉(zhuǎn)診推薦的醫(yī)務(wù)人員再增加80～100元的補(bǔ)助。同時(shí)為提高轉(zhuǎn)診到位率，由地方財(cái)政為轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院就診檢查的肺結(jié)核可疑癥狀患者提供50元的交通誤餐補(bǔ)助。

本研究自2013年9月開(kāi)始實(shí)施，選取項(xiàng)目實(shí)施前(2012年)和實(shí)施后(2014年)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

二、資料來(lái)源

1.肺結(jié)核可疑癥狀者登記本：其中包括2014年海原縣和鹽池縣所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記的肺結(jié)核可疑癥狀者的個(gè)案信息，主要信息有姓名、性別、年齡、住址、是否有肺結(jié)核可疑癥狀等信息。其中海原縣共轄16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，165個(gè)村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；鹽池縣共轄8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，101個(gè)村衛(wèi)生室和(或)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

2.初診患者登記本：包括2012和2014年海原縣和鹽池縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院登記的前來(lái)醫(yī)院就診檢查的所有初診患者的信息，主要信息有姓名、性別、年齡、住院、肺結(jié)核可疑癥狀、胸片和涂片結(jié)果等信息。

三、數(shù)據(jù)整理

將2012年和2014年海原和鹽池2個(gè)縣的肺結(jié)核可疑癥狀者登記本和初診患者登記本的信息錄入Excel，并赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，確保信息錄入準(zhǔn)備無(wú)誤。然后根據(jù)姓名、性別、年齡和住址等進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)匹配，以了解每一例肺結(jié)核可疑癥狀者是否轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院，以及到位后的診斷結(jié)果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel軟件對(duì)海原和鹽池2個(gè)項(xiàng)目縣實(shí)施前(2012年)和實(shí)施后(2014年)的初診患者登記情況和患者發(fā)現(xiàn)情況進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，肺結(jié)核可疑癥狀就診率和肺結(jié)核患者來(lái)源構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初診患者登記情況

2012和2014年海原和鹽池2個(gè)縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院登記的初診患者例數(shù)分別為1018例和2704例，分別占總?cè)丝诘?.2%和0.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=748.92，P=0.000)。2012和2014年轉(zhuǎn)診推薦的初診患者占所有初診患者的比率分別為43.9%和56.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.65，P=0.000)(表1)。

表1 2012年和2014年海原和鹽池縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院初診患者登記情況

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可疑癥狀者推薦及到位情況

2014年海原和鹽池縣通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共推薦肺結(jié)核可疑癥狀者1185例，最終到達(dá)縣定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門(mén)診就診檢查的可疑癥狀者共1168例，推薦到位率為98.6%，其中海原縣推薦到位率為98.3%，鹽池縣推薦到位率為100.0%(表2)。

2014年2個(gè)縣通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦到定點(diǎn)醫(yī)院就診檢查的肺結(jié)核可疑癥狀者占同期所有初診患者總例數(shù)的43.8%，其中海原縣和鹽池縣分別占49.8%和26.1%(表2)。

海原縣2014年17例未到位的肺結(jié)核可疑癥狀者中，其中8例自認(rèn)為身體好或剛體檢過(guò)，認(rèn)為沒(méi)有必要再做檢查；7例因病情嚴(yán)重、行動(dòng)不便或路途遙遠(yuǎn)未去定點(diǎn)醫(yī)院；2例為未接到任何到定點(diǎn)醫(yī)院接受檢查的通知。

三、活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記及來(lái)源

2012年和2014年海原縣和鹽池縣登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者分別為339例和445例，2014年較2012年多登記106例；患者主要來(lái)源為因癥就診和轉(zhuǎn)診推薦，分別占各年全部登記患者的85.6%和83.1%。其中2012年和2014年來(lái)源為轉(zhuǎn)診推薦者分別占25.4%和40.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.52，P=0.000)(表3)。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦可疑癥狀者中患者的檢出情況

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦到定點(diǎn)醫(yī)院就診檢查的1168例肺結(jié)核可疑癥狀者中，共檢出72例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者7例，患者檢出率分別占2個(gè)縣2014年同期登記的活動(dòng)性和涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的16.2%和11.5%(表4)。

五、可疑癥狀者推薦補(bǔ)助發(fā)放情況

根據(jù)兩縣補(bǔ)助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，2014年兩縣發(fā)放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的肺結(jié)核可疑癥狀者轉(zhuǎn)診和肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)助、可疑癥狀者交通誤餐補(bǔ)助共90 990元，發(fā)現(xiàn)72例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，平均每發(fā)現(xiàn)一例約需經(jīng)費(fèi)1264元，其中海原縣例均1147元，鹽池縣例均3950元(表5)。

表2 2014年海原和鹽池縣肺結(jié)核可疑癥狀者推薦及到位情況

表3 2012和2014年海原和鹽池縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記情況

表4 2014年海原和鹽池縣基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦可疑癥狀者中患者的檢出率

表5 2014年海原和鹽池縣可疑癥狀者轉(zhuǎn)診補(bǔ)助發(fā)放情況

討 論

肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式可以分為主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和被動(dòng)發(fā)現(xiàn)[6]，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)是指由衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)組織對(duì)目標(biāo)群體進(jìn)行結(jié)核病篩查，被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是指患者出現(xiàn)癥狀時(shí)自行前往醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診檢查。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)需要耗費(fèi)一定的時(shí)間、人力和物力，難以形成常規(guī)工作，而被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是一種經(jīng)常性且成本較低的發(fā)現(xiàn)方式策略，在我國(guó)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)中一直占主要地位。我國(guó)自20世紀(jì)90年代起首先在部分省份進(jìn)行推廣[7]，2002年將這一策略在全國(guó)開(kāi)始應(yīng)用[8]。

村醫(yī)集中推薦肺結(jié)核可疑癥狀者是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的重要方式之一，可有效提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平[9-12]，但需要花費(fèi)相當(dāng)大的人力和物力，而且我國(guó)肺結(jié)核患者來(lái)源仍以因癥就診和轉(zhuǎn)診追蹤為主[13]，因此如何將這二者進(jìn)行有機(jī)結(jié)合對(duì)提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)十分重要。特別是我國(guó)目前正在實(shí)行分級(jí)診療制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為人民衛(wèi)生健康的第一道關(guān)口，是結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)，因此需要在考慮成本效益的前提下，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，切實(shí)提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平。

本研究中，項(xiàng)目實(shí)施后海原和鹽池2個(gè)縣定點(diǎn)醫(yī)院初診患者總數(shù)和轉(zhuǎn)診的初診患者數(shù)均較項(xiàng)目實(shí)施前有了很大的提高，特別是轉(zhuǎn)診的初診患者由項(xiàng)目干預(yù)前的447例提高1519例，增加了約2.4倍。同時(shí)項(xiàng)目實(shí)施后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦的肺結(jié)核可疑癥狀者到位率達(dá)到98.6%，且占同期定點(diǎn)醫(yī)院所有轉(zhuǎn)診推薦初診患者的43.8%，這說(shuō)明通過(guò)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立門(mén)診處方轉(zhuǎn)診制度，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員可疑癥狀者轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員和肺結(jié)核可疑癥狀者提供例均1264元的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，可以大大地提高肺結(jié)核可疑癥狀者轉(zhuǎn)診和到位水平，但仍存在很少比例的可疑癥狀者未能及時(shí)就診，需要在今后的工作對(duì)這一部分人群進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。

本研究中登記肺結(jié)核患者中轉(zhuǎn)診推薦者占40.4%,這與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究結(jié)果占40%左右基本一致[14]。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者占2個(gè)縣同期登記的所有肺結(jié)核患者的16.2%，意味著另有約24%的患者來(lái)源于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診；這有可能是隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和人民群眾對(duì)健康服務(wù)訴求的增加，越來(lái)越多的肺結(jié)核患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)更喜歡直接到比較高級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診檢查。但同時(shí)可看到，在2012年2個(gè)縣登記的肺結(jié)核患者中來(lái)自轉(zhuǎn)診推薦占25.4%，而到了2014年增加到40.4%，說(shuō)明分級(jí)診療和歸口管理工作越來(lái)越好，越來(lái)越多的患者首診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)及時(shí)將肺結(jié)核可疑癥狀者轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。

本研究實(shí)施前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的可疑癥狀者推薦等數(shù)據(jù)收集工具，因此本研究未能準(zhǔn)確分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者發(fā)現(xiàn)的作用，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步比較分析。但本研究的結(jié)果仍說(shuō)明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防控特別是患者發(fā)現(xiàn)過(guò)程中的重要作用，各地應(yīng)在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善和規(guī)范基層肺結(jié)核可疑癥狀者轉(zhuǎn)診機(jī)制，充分利用現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，強(qiáng)化對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者推薦工作，以期及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，消滅傳染源以控制結(jié)核病疫情。

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(本文編輯：王然 李敬文)

The effectr analysis of tuberculosis suspects referring in primary health care institutions

HUANGFei,WANGLi-xia,JIANGShi-wen,LIUXiao-qiu,GAOYong-xin,WANGXiao-lin,ZHANGhui.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

Correspondingauthor:ZHANGhui,Email:zhanghui@chinatb.org

Objective To explore the impact of strengthening tuberculosis (TB) suspects referring in primary health care institutions on case detection. Methods Two counties of Haiyuan and Yanchi from Ningxia Hui Autonomous Region were selected for the pilot in 2014, outpatient prescription referral system was established and subsidies to the medical staff and TB suspects were provided, the case detection before (2012) and after (2014) the intervention in the two counties was compared. Results The number of TB suspects registered in the two pilot counties before and after the intervention were 1018 and 2704 respectively, and the percentage among the whole po-pulation were 0.2% (1018/545 000) and 0.5% (2704/549 000) respectively with significant difference (χ2=748.92,P=0.000). The number of active TB cases registered in the two pilot counties were 339 and 445 respectively, and the percentage from the source of referral before and after intervention were 25.4% (86/339) and 40.4% (180/445) respectively with significant difference (χ2=19.52,P=0.000). The total TB suspects referred by primary health care institutions after intervention was 1185, of which 72 pulmonary TB cases were detected and accounted for 16.2% (72/445) of TB patients registered in the same period. Conclusion The TB case detection can be improved by strengthening TB suspects referring in primary health care institutions.

Tuberculosis, pulmonary； Health systems facility； Patient referral； Intervention studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.011

中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目(51914)

102006 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(黃飛、王黎霞、姜世聞、劉小秋、高永鑫、張慧)；寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院(王曉林)

張慧，Email:zhanghui@chinatb.org

2016-09-19)