趙勝榮 陳全英

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·短篇論著·

南京市高淳區(qū)結(jié)核病“三位一體”防治模式實施前后效果分析

趙勝榮 陳全英

對南京市高淳區(qū)“三位一體”防治模式實施前后的結(jié)核病防治工作資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計實施前(2005—2007年)與實施后(2008—2015年)肺結(jié)核患者登記率、新涂陽患者登記率、疑似患者轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率和總體到位率、患者系統(tǒng)管理率、新涂陽與復(fù)治涂陽患者治愈率、新涂陰患者完成療程率，比較分析實施前后的肺結(jié)核患者登記、疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤、新登記肺結(jié)核患者管理與治療情況，評價高淳區(qū)“三位一體”防治模式實施效果，為進(jìn)一步完善結(jié)核病防治服務(wù)新體系提供參考依據(jù)。

結(jié)核； 綜合預(yù)防； 模型, 組織管理

結(jié)核病“三位一體”防治模式是指由疾病預(yù)防控制機構(gòu)、結(jié)核病定點診療醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的醫(yī)防合作體系，共同承擔(dān)結(jié)核病防治工作。構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系是《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》提出的要求[1]。南京市高淳區(qū)從2008年起開始探索“三位一體”模式，經(jīng)過多年實踐，建成了結(jié)核病防治服務(wù)新體系并取得明顯工作成效。本研究對高淳區(qū)“三位一體”防治模式實施前后的結(jié)核病防治工作資料進(jìn)行分析，為進(jìn)一步完善結(jié)核病防治服務(wù)新體系提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

以高淳區(qū)2005—2007年(“三位一體”防治模式實施前)與2008—2015年(“三位一體”防治模式實施后)的初治肺結(jié)核患者登記本和結(jié)核病患者登記本、疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤登記本、工作報表及中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)作為本研究的資料。收集的資料信息包括患者基本信息、到位方式與追蹤情況、治療與管理信息、疑似肺結(jié)核患者及活動性肺結(jié)核患者例數(shù)等。人口數(shù)來源于高淳區(qū)統(tǒng)計局。

二、主要工作措施

1．實施目標(biāo)責(zé)任管理：區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局與區(qū)財政局每年制定下發(fā)結(jié)核病防治項目實施方案，實行目標(biāo)責(zé)任管理，明確區(qū)疾病預(yù)防控制中心、區(qū)人民醫(yī)院(定點醫(yī)院)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的工作職責(zé)、工作目標(biāo)與要求、考評標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)費補助方法，將患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、追蹤、登記、報告、痰檢、診療與訪視管理等納入考評，實施分級考核和單位內(nèi)部崗位職責(zé)考核。

2．完善工作運轉(zhuǎn)機制：規(guī)范全區(qū)疑似肺結(jié)核患者登記、發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和歸口診療及結(jié)核病患者追蹤、治療管理等工作制度與工作流程，同時努力完善信息溝通與工作協(xié)調(diào)機制，通過建立工作QQ群和召開區(qū)疾病預(yù)防控制中心、定點醫(yī)院和各鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)防工作人員月例會，及時進(jìn)行各機構(gòu)間的信息互通與交流，商討解決結(jié)核病防治工作過程中出現(xiàn)的問題。區(qū)疾病預(yù)防控制中心每季度對各鎮(zhèn)疑似患者推薦轉(zhuǎn)診、患者追蹤與治療管理、痰檢點工作開展及定點醫(yī)院內(nèi)部工作管理、患者登記、報告、免費診療實施、藥品使用、專網(wǎng)信息填報等情況進(jìn)行一次督導(dǎo)，村衛(wèi)生室由鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)定期進(jìn)行督導(dǎo)。每次督導(dǎo)后及時通報結(jié)果，并督查對存在問題改進(jìn)措施的落實情況。

3．加大患者發(fā)現(xiàn)力度：對轄區(qū)內(nèi)疑似患者推薦、轉(zhuǎn)診與追蹤給予激勵和補助。在每個鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立痰檢點，開展疑似患者痰檢，并實行痰檢補助和痰涂陽患者發(fā)現(xiàn)獎勵，提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率。

4．規(guī)范患者免費診療：將結(jié)核病定點診療職能由區(qū)疾病預(yù)防控制中心調(diào)整到區(qū)人民醫(yī)院，由其設(shè)立?？崎T診和病房，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2]要求開展規(guī)范化診療和醫(yī)學(xué)隨訪，對患者進(jìn)行復(fù)診和查痰，并落實國家免費診療政策，發(fā)放抗結(jié)核免費藥品，對患者開展結(jié)核病防治知識宣傳教育，做好相關(guān)資料和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的信息填報等工作。

5．落實患者督導(dǎo)管理：由鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室按不同頻次要求對患者進(jìn)行訪視和治療管理，督導(dǎo)患者按時服藥、定時復(fù)診取藥和查痰，并認(rèn)真填寫患者訪視記錄和治療記錄卡。

6．保障工作補助經(jīng)費：從2011年起，將每年上級下?lián)芎蛥^(qū)財政配套的結(jié)核病防治經(jīng)費?？顚Ｓ?，除對定點醫(yī)院實施免費診療補償、對各單位工作管理運行予以補助、對工作人員個人進(jìn)行激勵外，其余經(jīng)費根據(jù)各單位年度工作任務(wù)完成情況與綜合考評結(jié)果進(jìn)行分配。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》相關(guān)考評指標(biāo)，使用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計后，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對肺結(jié)核患者登記、系統(tǒng)管理、治愈與療程完成、疑似患者轉(zhuǎn)診與追蹤等指標(biāo)的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、實施“三位一體”前后肺結(jié)核患者的登記情況

2005—2007年登記肺結(jié)核患者882例，登記率為69.94/10萬，其中新涂陽患者412例，新涂陽患者登記率為32.67/10萬；2008—2015年登記肺結(jié)核患者2109例，登記率為61.16/10萬，其中新涂陽患者803例，新涂陽患者登記率為23.29/10萬。2008—2015年肺結(jié)核患者登記率、新涂陽患者登記率均低于2005—2007年(χ2=11.22，P=0.000；χ2=31.52，P=0.000)(表1)。

二、實施“三位一體”前后疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況

2005—2015年高淳區(qū)非結(jié)核病定點診療機構(gòu)共報告疑似肺結(jié)核患者1856例，轉(zhuǎn)診率為97.47%，轉(zhuǎn)診到位率為84.08%，追蹤率為100.00%，追蹤到位率為86.57%，總體到位率為97.58%。2008—2015年的疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率和總體到位率均高于2005—2007年(χ2=48.01，P=0.000；χ2=24.40，P=0.000；χ2=18.69，P=0.000；χ2=38.10，P=0.000)(表2)。

表1 實施“三位一體”前后肺結(jié)核患者登記情況

表2 實施“三位一體”前后非結(jié)核病定點診療機構(gòu)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況

表3 實施“三位一體”前后新登記肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理與治療情況

三、實施“三位一體”前后新登記肺結(jié)核患者管理與治療情況

2005—2015年全區(qū)共系統(tǒng)管理肺結(jié)核患者2972例，系統(tǒng)管理率為99.36%；治愈新涂陽患者1105例、復(fù)治涂陽患者282例，治愈率分別為90.95%、83.93%；1342例涂陰患者完成療程，完成療程率為93.78%。2008—2015年患者系統(tǒng)管理率、涂陰患者完成療程率高于2005—2007年(χ2=7.42，P=0.007；χ2=9.70，P=0.002)，實施“三位一體”前后新涂陽與復(fù)治涂陽患者治愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.82，P=0.373；χ2=3.75，P=0.053)(表3)。

討 論

一、“三位一體”防治模式實施效果

高淳區(qū)2008年實施“三位一體”防治模式以來，全區(qū)肺結(jié)核患者登記率、新涂陽患者登記率與實施前相比呈總體下降趨勢，疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率和患者系統(tǒng)管理率、新涂陰患者完成療程率等指標(biāo)均高于實施前，新涂陽與復(fù)治涂陽患者治愈率實施前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明高淳區(qū)實施“三位一體”防治模式中所采取的工作措施已取得明顯成效，全區(qū)結(jié)核病防治工作管理、診療水平、患者治療管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。

通過“三位一體”模式的實施，高淳區(qū)逐步建立了由區(qū)人民醫(yī)院與其他非定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)疾病預(yù)防控制中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室組成的“醫(yī)防合作”結(jié)核病服務(wù)新體系，各類機構(gòu)的工作資源與專業(yè)優(yōu)勢得到了充分發(fā)揮。定點醫(yī)院的設(shè)立解決了原先區(qū)疾病預(yù)防控制中心作為定點門診時在人力資源、技術(shù)力量、診療設(shè)備、疑難重癥患者救治及抗醫(yī)療風(fēng)險等方面存在的問題，進(jìn)一步發(fā)揮了區(qū)人民醫(yī)院的診療優(yōu)勢和區(qū)疾病預(yù)防控制中心的公共衛(wèi)生管理經(jīng)驗，二者的專業(yè)與資源優(yōu)勢形成互補[3]，整合并優(yōu)化了衛(wèi)生資源。同時由于患者對區(qū)人民醫(yī)院的認(rèn)可程度明顯高于轄區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)，患者轉(zhuǎn)診到位率、發(fā)現(xiàn)率和治療依從性明顯提高，與王桂[4]報道的研究結(jié)果基本相同。

新模式的運行使疾病預(yù)防控制機構(gòu)、定點醫(yī)院與其他醫(yī)療機構(gòu)、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職責(zé)明晰，相互配合，形成了順暢有效的結(jié)核病防治工作機制[5]，各類機構(gòu)的結(jié)核病防治管理工作制度與流程逐漸規(guī)范。同時，區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局實施的“對定點醫(yī)院實行免費診療補償，對協(xié)助單位實行工作管理運行補助，對結(jié)防工作參與人員實行個人激勵，對責(zé)任單位實行項目實施考核撥付”的綜合經(jīng)費保障機制，使各項結(jié)核病防治工作措施得到有效實施，全區(qū)肺結(jié)核疑似患者轉(zhuǎn)診及到位、追蹤到位、患者治療與管理等工作指標(biāo)均比“三位一體”模式實施前明顯提高。

二、存在的問題與不足

高淳區(qū)探索實施“三位一體”防治模式雖然取得了較好成效，但仍存在諸多問題與不足，今后需要進(jìn)一步密切“醫(yī)防合作”關(guān)系，加強組織協(xié)調(diào)與工作質(zhì)量控制，并實施常態(tài)化管理；加強結(jié)核病防治隊伍建設(shè)與專業(yè)培訓(xùn)，提升工作人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)與服務(wù)能力；開展有效的健康教育與健康促進(jìn)；完善信息化功能，實現(xiàn)鎮(zhèn)、村兩級患者信息化管理；加大對定點醫(yī)院的投入和補償，促進(jìn)結(jié)核病規(guī)范化診療與國家免費診療政策更好落實，同時進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，實施患者關(guān)懷，有效控制和減少患者疾病負(fù)擔(dān)[6-7]，確保難治性與貧困患者能及時得到有效治療，使“三位一體”醫(yī)防合作新模式更好地滿足結(jié)核病防治工作的需要。

三、實施“三位一體”模式的建議

1．實施有序的組織管理：“三位一體”防治模式充分體現(xiàn)了疾病預(yù)防控制機構(gòu)在政府主導(dǎo)下有技術(shù)決策、信息綜合、組織協(xié)調(diào)、防治實施等方面的職能[4]。衛(wèi)生行政部門應(yīng)實行規(guī)劃指導(dǎo)下的目標(biāo)與責(zé)任管理，通過行政手段去積極建立和完善新的結(jié)核病防治服務(wù)體系。疾控機構(gòu)要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，加強信息溝通協(xié)調(diào)及與相關(guān)單位的橫向聯(lián)系和縱向溝通，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)并尋求針對性的解決方案，為衛(wèi)生行政部門和政府調(diào)整防治策略提供參考[8]，使結(jié)核病“三位一體”防治管理模式能得到科學(xué)實施。

2．建立規(guī)范的運行機制：實施“疾病預(yù)防控制機構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)劃管理、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)初篩轉(zhuǎn)診、定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)確診治療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)患者隨訪管理”的新型結(jié)核病防治模式[9]，必須要明確各類機構(gòu)職責(zé)，理順相互間的工作關(guān)系，做到責(zé)任清晰、分工明確，同時完善相關(guān)工作制度，規(guī)范工作流程與質(zhì)量控制，建立起各負(fù)其責(zé)、密切協(xié)作、運轉(zhuǎn)高效的工作機制，促使各單位認(rèn)真履職，提高結(jié)核病防治各個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。

3．加強及時交流溝通：可利用召開工作例會、建立QQ群等傳統(tǒng)和現(xiàn)代化的工作方式與手段，建立信息互通的橋梁和相互交流的平臺，及時了解相關(guān)單位工作狀況，發(fā)現(xiàn)和解決工作中遇到的問題，形成“醫(yī)防合作”、互相配合、防與治緊密結(jié)合的結(jié)核病防控協(xié)作機制。

4．保障有效的經(jīng)費投入：完善經(jīng)費投入機制能保障結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治療管理、疫情監(jiān)測、培訓(xùn)、督導(dǎo)、宣傳教育等防治措施的落實[1]。對參與“醫(yī)防合作”人員給予一定的激勵措施可提高其工作積極性，促進(jìn)疾病防治效果[10]。有關(guān)部門應(yīng)保障結(jié)核病防治經(jīng)費及時、足額到位，圍繞結(jié)核病防治活動和工作運行合理分配經(jīng)費，努力提高資金使用效益，保證和有效促進(jìn)各項結(jié)核病防治工作的開展。

綜上所述，完善的結(jié)核病防治服務(wù)體系是做好結(jié)核病控制工作的基礎(chǔ)。構(gòu)建管理科學(xué)、機構(gòu)合理、規(guī)范有序、運行高效的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是實現(xiàn)結(jié)核病防治工作健康、均衡、可持續(xù)發(fā)展的必然選擇，是全國結(jié)核病防治服務(wù)體系未來的發(fā)展方向[11]。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳．全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)．國辦發(fā)〔2011〕53號．2011-11-17．

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：1-116．

[3] 吳騰燕，劉飛鷹．廣西縣級結(jié)核病定點醫(yī)院防治模式的建立和實施效果分析．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34(2)：154-156．

[4] 王桂．“三位一體”結(jié)核病防治模式初探．中國初級衛(wèi)生保健，2012，26(4)：49-51．

[5] 陸偉，虞浩，陳誠，等．縣(區(qū))級結(jié)核病防治定點醫(yī)院模式的實施效果分析．中國防癆雜志，2013，35(10)：783-787．

[6] 李新旭，張慧，姜世聞，等．定點醫(yī)院結(jié)核病防治模式保障措施的定性研究．中國公共衛(wèi)生管理，2012，28(1)：21-22．

[7] 成君，何廣學(xué)，成詩明，等．中國結(jié)核病防治技術(shù)策略實施現(xiàn)狀及建議．中國防癆雜志，2013，35(10)：835-839．

[8] 陳松華，王小萌，柴程良，等. 淺談“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè). 中國防癆雜志，2016，38(6): 428-431.

[9] 徐文賢，胡潔，葛銳，等．2003—2013年嘉興市結(jié)核病醫(yī)防合作效果評估．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35(7)：907-909．

[10] 馬艷，杜建，李亮，等．不同醫(yī)療機構(gòu)合作模式對結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)影響的系統(tǒng)綜述．中國防癆雜志，2014，36(12)：1055-1061．

[11] 張佩如，李婷，夏勇，等．構(gòu)建結(jié)核病防治新型服務(wù)體系的思考．中國防癆雜志，2015，37(10)：1070-1073．

(本文編輯：王然 李敬文)

Effect analysis of ‘Trinity’ tuberculosis control and prevention mode in Gaochun district of Nanjing

ZHAOSheng-rong，CHENQuan-ying.

GaochunDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention，Nanjing211300，China

Correspondingauthor：ZHAOSheng-rong，Email：rong7101@126.com

To analyze the data of tuberculosis (TB) control and prevention before and after the implementation of ‘Trinity’ control and prevention mode in Gaochun district. The registration rates of pulmonary TB (PTB) patients and new smear positive patients, the referral rates, the referral arrival rates, the tracing arrival rates and the overall arrival rates of patients with suspected symptom，the management rates, the cure rates of new smear po-sitive and retreated smear positive patients, the treatment complement rates of new negative patients before (2005—2007) and after (2008—2015) the implementation were analyzed. The registration，the referral and tracing of patients with suspected symptom, the management and treatment of newly registered patients before and after the implementation were compared, and the effect of ‘Trinity’ control and prevention mode in Gaochun district was eva-luated, in order to provide reference for the further improvement of the new system of TB control and prevention services.

Tuberculosis； Universal precautions； Models, organizational

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.022

211300 江蘇省南京市高淳區(qū)疾病預(yù)防控制中心疾病控制科

趙勝榮，Email：rong7101@126.com

2016-08-09)