朱紅軍　曹紀偉　劉鋒

【摘要】 目的 探討單孔胸腔鏡下NUSS手術治療漏斗胸的臨床效果。方法 回顧分析21例漏斗胸行單孔胸腔鏡下NUSS手術患者的臨床資料， 觀察治療效果。結果 21例患者平均手術時間38 min， 均于術后5～7 d出院?；颊咝乩蚊黠@改善， 無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結論 單孔胸腔鏡下NUSS手術治療漏斗胸的臨床效果顯著。

【關鍵詞】 漏斗胸；胸腔鏡；NUSS手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.009

Clinical analysis of single-port thoracoscopic NUSS operation in the treatment of 21 funnel chest cases ZHU Hong-jun， CAO Ji-wei， LIU Feng. Department of Thoracic Surgery， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476100， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by single-port thoracoscopic NUSS operation in the treatment of funnel chest. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 21 funnel chest cases who received single-port thoracoscopic NUSS operation. Their curative effects were observed. Results The average operation time in the 21 cases was 38 min， and all patients were discharged from hospital in 5～7 d after operation. There was excellent improvement in thoracocyllosis of patients， without any obvious complications. Conclusion Single-port thoracoscopic NUSS operation provides remarkable effect in clinical treatment of funnel chest.

【Key words】 Funnel chest； Thoracoscope； NUSS operation

漏斗胸是兒童最為常見的胸壁畸形之一[1]。本院開展了單孔胸腔鏡下NUSS手術治療漏斗胸， 取得了良好的近期效果， 現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2015年8月收治的漏斗胸患者21例， 其中男15例， 女6例， 年齡4～19歲， 2例患者術前有發(fā)育延緩， 活動后胸悶、氣促、心悸和反復呼吸道感染等癥狀。1例合并先天性肺囊腫并既往行肺囊腫切除術。術前常規(guī)行胸片或胸部CT、心電圖、肺功能及超聲心動檢查， 其中輕度漏斗胸5例， 中度12例， 重度4例?；颊咝g前均行胸部CT檢查， 測量Hailer指數(shù)為3.4～5.8（平均4.3）。

1. 2 術前準備 測量胸廓橫徑及漏斗指數(shù)， 評估凹陷程度。用軟尺在胸廓表面測量經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側腋中線的距離減4 cm為備選支架長度。手術指征：Hailer指數(shù)>3.25；肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變；心功能受影響；畸形程度有進展及進行性加重；胸骨抬舉術后復發(fā)者。漏斗胸患者因思想負擔和悲觀心理有強烈矯正愿望的。選用與其相等或稍短的矯形板（北京有研藝金公司生產(chǎn)）。

1. 3 手術方法 患者行氣管插管全身麻醉。取仰臥位， 胸部稍微墊高， 雙上肢外展90°， 將矯形鋼板置于胸廓表面， 最后確定適當長度的矯形鋼板型號， 用折彎器將矯形鋼板塑形彎曲成“弓”狀?；《扰c預設抬舉高度一致。于胸骨凹陷最低點作標記， 并向兩側作水平橫線， 于兩側肋骨最高點交叉處標記為胸廓入點， 于兩側腋中線交叉處作為切口。兩側各切開皮膚約2 cm， 分別沿肌層下潛行分離至胸廓入點， 經(jīng)此長彎鉗穿入右側胸廓。于右側切口所對肋間穿入氣腹針， 充入大約500 ml CO2氣體， 造成人工氣胸， 置入德國STORS高清腔鏡設備5 mm 30°硬質(zhì)鏡頭， 從胸腔鏡同一切口置入導引器， 右側胸廓支撐點肋間進入右側胸腔， 在胸腔鏡下將導引器緩慢向前通過胸骨最凹陷處， 于胸骨后通過進入左側胸腔， 穿過胸骨后時注意用力將胸骨向上挑起。導引器從左側胸廓支撐點穿出肋間肌， 從左側胸壁肌層下潛行致左側胸壁切口穿出， 將導引器兩端用力上抬， 并用手掌下壓兩側肋弓， 起到胸廓初步塑形的作用。用多根粗絲線將塑形后的矯形鋼板與導引器連接， 將矯形鋼板“弓”背向下經(jīng)胸骨后牽引穿過兩側胸腔， 一端從右側胸壁切口牽出。用翻轉器將矯形鋼板翻轉180°， 使“弓”背朝上， 頂起胸骨， 使漏斗胸得到矯正。矯形板右側端上固定片固定， 再用7號絲線將固定片縫在周圍肌肉上， 左側端不用固定片， 僅用絲線與周圍肌肉縫合固定2～3針。所有胸內(nèi)操作均在胸腔鏡監(jiān)視下進行， 術畢拔出胸腔鏡， 膨肺排氣， 關閉兩側切口， 注意縫合胸壁肌肉、筋膜時一定要包埋好固定片和鋼板兩端。一般不放置胸引管， 術后一般不使用鎮(zhèn)痛泵。術后保持平臥位， 避免身體屈曲、扭曲及劇烈活動。1～2 d后可下床活動， 術后5～7 d出院， 定期隨訪。手術近期內(nèi)避免劇烈活動以防支撐鋼板移位。術后2～3年取出矯形鋼板。

1. 4 手術效果評估標準[2] ①胸部X線片顯示胸骨改變；②胸廓外觀效果；③患者和家屬滿意程度；④胸廓飽滿程度及伸展性和彈性。符合4條者為優(yōu)， 3條為良， 2條為中， 0～1條為差。

2 結果

全組21例患者均在單孔胸腔鏡下行NUSS手術， 其中有4例年齡較大、胸廓凹陷面積較大的患者平行放置了2塊矯形鋼板， 無術中并發(fā)癥。21例患者手術時間30～50 min， 平均手術時間38 min， 應用矯形鋼板長度229～356 mm， 術中出血量平均約為10 ml?；颊呔谛g后5～7 d出院。術后有2例出現(xiàn)輕微排斥反應， 手術切口處間斷破潰滲液。1例術后1個月出現(xiàn)矯形鋼板下滑移位， 由良變?yōu)椴睿?3個月后實施了再次手術， 重新放置矯形鋼板， 并用鋼絲將兩端固定于相應肋骨上， 再次獲得滿意矯形。術后效果評價優(yōu)18例， 良3例。隨訪3～22個月矯形效果保持良好。

3 討論

漏斗胸是兒童時期常見的胸壁畸形， 發(fā)病率為0.1%～ 0.3%， 男女之比4∶1， 約90%在出生后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)[1]。本病發(fā)病病因不明， 多數(shù)認為可能與肋軟骨、胸骨異常過度增長或發(fā)育不協(xié)調(diào)有關。輕者無特殊不適， 重者可壓迫心肺， 影響心肺功能。手術是治療漏斗胸唯一有效的方法。傳統(tǒng)的手術方法均需切斷或切除肋軟骨， 反轉胸骨， 手術創(chuàng)傷很大， 出血多， 風險也大， 并發(fā)癥也多， 患者和家屬較難接受[3]。作者應用單孔胸腔鏡技術， 在右側胸壁同一切口置入胸腔鏡和穿出矯形鋼板， 不再另做切口作觀察孔， 進一步減少了手術創(chuàng)傷。以前一般認為NUSS手術矯正漏斗胸的最佳時機6～12歲， 但隨著全世界手術例數(shù)的不斷增加， 經(jīng)驗的積累和技術提高， 手術年齡也不再限制那么嚴格， 最大可以是成年人， 最小可以到4歲， 除非患者伴嚴重心肺功能障礙， 否則還是要等到4歲以后再行手術矯正， 因為<4歲的患兒依從性差， 術后不易管理， 而且取出矯形鋼板后容易復發(fā)。本組21例患者年齡最小4歲， 最大19歲， 至今均未取出鋼板， 遠期效果還待進一步觀察。

NUSS手術并發(fā)癥包括術中和術后并發(fā)癥。常見的術中并發(fā)癥有肋間血管出血、心臟及大血管損傷、心包損傷、肺損傷、膈肌損傷、肝臟損傷等。NUSS手術的發(fā)明是治療漏斗胸的一個革命性進展， 單孔胸腔鏡技術為NUSS手術提供一個有力保障。胸腔鏡宜從右側入路， 可以獲得更好的視野， 能直視胸腔， 有效地避免損傷胸膜、心包及肝臟等臟器， 手術更安全可靠。本文全組無術中并發(fā)癥， 手術均安全順利。術后并發(fā)癥包括：鋼板移位、心包積液、胸腔積液、鋼板感染、金屬排斥、傷口感染和長期疼痛及疼痛造成脊柱側彎等。國外早期文獻報道發(fā)生率高達21%～67%， 國內(nèi)報道5%～15%[4， 5]。本組有2例出現(xiàn)輕微排斥反應， 1例出現(xiàn)矯形鋼板下滑移位， 發(fā)生率為14.3%， 與國內(nèi)報道相符[4， 5]。NUSS手術最嚴重的并發(fā)癥是心臟及大血管損傷， 本組未發(fā)生， 但文獻上有報道， 作者的經(jīng)驗是， 導引器通過胸骨后時要有一個相當力量的上挑胸骨的動作， 且要在腔鏡監(jiān)視下， 上下滑動分離， 緩慢前行， 不可用蠻力。如果發(fā)生較輕排斥反應， 可以通過換藥保持傷口清潔， 盡量延長帶鋼板的時間， 如果排斥反應太重， 或者發(fā)生較難控制的化膿性感染， 也不得不提前取出矯形鋼板。

參考文獻

[1] 曾騏， 彭蕓， 賀延儒， 等. Nuss手術治療小兒漏斗胸（附60例報告）. 中華胸心血管外科雜志， 2004， 20（4）：223-225.

[2] 楊大軍. 非胸腔鏡輔助Nuss手術治療漏斗胸臨床分析. 中國醫(yī)藥指南， 2011， 9（34）：178-179.

[3] 陳家軍， 吳宏妍， 張浩， 等. 胸腔鏡輔助下Nuss手術治療漏斗胸及其并發(fā)癥的預防. 中國實用外科雜志， 2013（S1）：51-52.

[4] 董平， 黃杰， 吳曉建， 等. 胸腔鏡輔助NUSS手術治療漏斗胸12例臨床分析. 中國醫(yī)藥導刊， 2013（11）：1782-1783.

[5] 吳宏妍， 陳家軍， 聶榮華， 等. 胸腔鏡下Nuss手術治療漏斗胸25例療效觀察. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（18）：71-72.

[收稿日期：2016-01-05]