佘廉++鄭琛

摘 要： 案例復(fù)盤研究方法被廣泛應(yīng)用于軍事、教育、商業(yè)領(lǐng)域。“新常態(tài)”背景下公共安全突發(fā)事件案例復(fù)盤方法具有較高的應(yīng)用價值，突發(fā)事件案例復(fù)盤有其基本任務(wù)、實現(xiàn)方式與基本框架。以青島市“11·22”中石化東黃輸油管道原油泄漏燃爆事件為例，復(fù)盤該事件的基本過程，評估和推理事件處置中的應(yīng)急指揮活動效能，發(fā)現(xiàn)了案例復(fù)盤的功能與對應(yīng)急實踐的改進效能。案例復(fù)盤方法可以深度總結(jié)并挖掘歷史突發(fā)事件的處置經(jīng)驗，可為提高突發(fā)事件應(yīng)對能力提供有效的工具。案例復(fù)盤方法可以成為政府公共部門應(yīng)對突發(fā)事件的一種危機學(xué)習(xí)模式。

關(guān)鍵詞： 非常規(guī)突發(fā)事件；案例復(fù)盤；危機學(xué)習(xí)

中圖分類號： D523 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1009-055X（2016）02-0084-09

以 2003年的“非典”事件為標(biāo)志，我國總體上進入突發(fā)事件高發(fā)期[1]5，由此，我國逐漸形成了以“一案三制”為核心的應(yīng)急管理體制和機制，在預(yù)防、預(yù)警、處置與恢復(fù)各階段積累了豐富的常規(guī)性突發(fā)事件的應(yīng)對策略。然而，隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展步伐的加快和社會生產(chǎn)的復(fù)雜化，我國公共安全形勢的演化呈現(xiàn)“非常規(guī)”化發(fā)展趨勢，突發(fā)事件的發(fā)生與演變，愈來愈復(fù)雜多變和難以有效應(yīng)對，如天津港?；繁ㄊ录⑶鄭u市黃島區(qū)原油泄漏爆炸事件等就是典型的印證，給我們的應(yīng)急決策與現(xiàn)場指揮工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。因此，要求我們從危機學(xué)習(xí)的角度去科學(xué)認(rèn)識這種“非常規(guī)”重大突發(fā)事件的性質(zhì)，正確總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，“舉一反三”地把握突發(fā)事件應(yīng)對的內(nèi)在規(guī)律，提高危機應(yīng)對的能力。顯然，獲得真實而全面的客觀紀(jì)錄非常規(guī)突發(fā)事件過程的案例文本，是開展科學(xué)研究、建立危機學(xué)習(xí)方式的一個重要基礎(chǔ)。

一、 非常規(guī)突發(fā)事件處置對案例研究的需求[ZK）]

（一）非常規(guī)突發(fā)事件的特點及應(yīng)對難點

相對于常規(guī)性突發(fā)事件而言，非常規(guī)突發(fā)事件的發(fā)生與發(fā)展，表現(xiàn)了以下顯著的差異性特征。

事件環(huán)境的復(fù)雜性。現(xiàn)代文明是由人類與自然組成的耦合系統(tǒng)，呈現(xiàn)出復(fù)雜巨系統(tǒng)的典型特征，越復(fù)雜的系統(tǒng)往往越脆弱。[2]事件環(huán)境的復(fù)雜性不僅包括一般突發(fā)事件發(fā)生的突然性和后果的未知性特點，還表現(xiàn)為超過公共部門對既有風(fēng)險的認(rèn)知和對一般事件的可控程度。這類事件發(fā)生的自然環(huán)境脆弱性、城市功能交叉重疊的現(xiàn)實性，使社會環(huán)境中大多數(shù)公民對于非常規(guī)突發(fā)事件不具備應(yīng)對的知識和技能，公共管理機構(gòu)亦缺少相應(yīng)的應(yīng)急管理規(guī)則，從而可能導(dǎo)致環(huán)境之間或社會系統(tǒng)之間產(chǎn)生交叉影響，引發(fā)環(huán)境與社會系統(tǒng)的耦合效應(yīng)，導(dǎo)致災(zāi)難性事件。

事態(tài)發(fā)展的變異性。非常規(guī)突發(fā)事件的發(fā)生、發(fā)展、演化是一個動態(tài)過程，在自然時間上往往是突然爆發(fā)而且引發(fā)的次生事件迅速升級，出乎應(yīng)對人的經(jīng)驗性判斷和預(yù)料。[3]就現(xiàn)實的突發(fā)事件持續(xù)時間特點而言，在應(yīng)急管理四大階段中，屬于“預(yù)防與準(zhǔn)備”和“監(jiān)測與預(yù)警”階段的時間非常少；屬于“處置與救援”“恢復(fù)與重建”階段持續(xù)特別長，而且由于事件反復(fù)升級和加強，兩個階段互相重疊，常常并發(fā)連鎖反應(yīng)，使事態(tài)發(fā)展持續(xù)不斷且可控性很低。

常規(guī)應(yīng)急手段的失效性。針對一般性突發(fā)事件，我國已形成了較為成熟的預(yù)防與準(zhǔn)備、監(jiān)測與預(yù)警、處置與救援、恢復(fù)與重建的有效模式，能夠較好地進行社會動員，組織社會力量參與，基本實現(xiàn)有序應(yīng)急、科學(xué)應(yīng)急。但是當(dāng)面對非典型、非常規(guī)的事件類型時，常規(guī)的應(yīng)急手段則會隨著事態(tài)的發(fā)展陸續(xù)出現(xiàn)部分失效和完全失效的情況，出現(xiàn)Steven Fink所稱的“分析癱瘓”現(xiàn)象[4]25，即出現(xiàn)救援任務(wù)不明、資源調(diào)配不力、行政命令傳遞不暢的問題。這是非常規(guī)突發(fā)事件處置最難應(yīng)對的難點，如果不能夠及時判斷形勢，升級應(yīng)對手段，會使事件向災(zāi)難性方向發(fā)展。

（二）突發(fā)事件案例研究方式的演進

我國當(dāng)前關(guān)于突發(fā)事件案例編寫與研究工作處于多樣化、碎片式的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，而隨著我國突發(fā)事件管理的法制化和專業(yè)化進程，對案例開發(fā)與研究的功能需求與規(guī)范化要求，尤其是對基于案例數(shù)據(jù)挖掘的決策輔助支持的需求愈加明顯。

突發(fā)事件案例開發(fā)方式。當(dāng)前的突發(fā)事件案例研究工作，主要以突發(fā)事件成因與后果的調(diào)查及其報告解讀為核心內(nèi)容，以還原事件的致?lián)p性脈絡(luò)為編寫主線。這種研發(fā)模式，可以通過對一年或幾年的突發(fā)事件案例發(fā)生頻次、時間、性質(zhì)等內(nèi)容進行梳理，發(fā)現(xiàn)和剖析突發(fā)事件的發(fā)生特征，發(fā)現(xiàn)事件之間或事件與環(huán)境之間的相關(guān)關(guān)系和發(fā)展趨勢。這種模式能夠總結(jié)某類突發(fā)事件的規(guī)律性特征，有助于國家或某一地區(qū)對可能發(fā)生的非常規(guī)突發(fā)事件進行有效的總結(jié)，有針對性地開展預(yù)防與準(zhǔn)備工作。

應(yīng)急管理案例培訓(xùn)方式。案例培訓(xùn)是當(dāng)前案例研究的主要應(yīng)用模式，它以不同的專業(yè)知識視角和行業(yè)規(guī)范來解剖案例提出的問題，達(dá)到理論教學(xué)與培訓(xùn)的目的。就目前公共安全領(lǐng)域的應(yīng)急管理案例而言，大多是從法學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)角度對事件進行描述和解釋，側(cè)重“問題-對策”關(guān)系的研究。這種應(yīng)急管理案例教學(xué)，有助于提高實踐決策者、科學(xué)研究者和領(lǐng)域?qū)＜以趹?yīng)對非常規(guī)突發(fā)事件時的問題界定能力、預(yù)判能力和指揮能力。

案例推理方式。在計算機技術(shù)不斷發(fā)展和社會信息化水平不斷提高的基礎(chǔ)上，以人工智能和決策輔助為支持的案例推理技術(shù)獲得迅速發(fā)展。案例推理以大量歷史案例為對象，通過案例檢索（Case Retrieval）、案例重用（Case Reuse）、案例修正（Case Revise）和案例保留（Case Retain）[5]為基本手段，利用歷史相似案例的經(jīng)驗和方法，尋找當(dāng)前事件與問題的解決途徑。特別是基于案例推理的輔助決策支持技術(shù)開始應(yīng)用，彰顯出應(yīng)急管理領(lǐng)域利用現(xiàn)代技術(shù)手段進行輔助決策的優(yōu)勢，有助于針對非常規(guī)突發(fā)事件的事態(tài)進展為現(xiàn)場應(yīng)急指揮人員提供迅速、高效、有價值的對策方案。

基于案例的應(yīng)急演練方式。應(yīng)急演練是檢驗應(yīng)急預(yù)案、完善應(yīng)急準(zhǔn)備、鍛煉專業(yè)應(yīng)急隊伍、磨合應(yīng)急機制以及開展科普宣教的主要手段。[6]由于我國當(dāng)前預(yù)案體系龐大而專業(yè)內(nèi)容復(fù)雜，且諸多預(yù)案可操作性不強的問題日益凸顯，因而需要利用突發(fā)事件的歷史案例去設(shè)計易發(fā)、多發(fā)、可能發(fā)生的事件情景進行有針對性的演練，檢驗各種應(yīng)急預(yù)案的效用，切實提高應(yīng)急參與主體的應(yīng)對能力。顯然，基于歷史案例的應(yīng)急演練方式，有助于提高應(yīng)急管理部門、企業(yè)與個人應(yīng)對突發(fā)事件時的準(zhǔn)備能力和處置效率。

綜上所述，為提高非常規(guī)突發(fā)事件的應(yīng)對能力，需要通過對歷史突發(fā)事件案例的采編、分析、推演，挖掘出有價值的信息和應(yīng)對方案，由此建立并提高危機事件學(xué)習(xí)能力，形成有針對性的應(yīng)對模式。顯然，如何將歷史案例的資料還原為歷史事件的真實過程，即案例的復(fù)盤，成為應(yīng)急管理能力提高的重要基礎(chǔ)與基本方法。

二、案例復(fù)盤模式及其功能

進入21世紀(jì)后，我國經(jīng)濟已進入形態(tài)更高級、分工更復(fù)雜、進程更艱難的階段，經(jīng)濟發(fā)展進入“新常態(tài)”。近年來危害國家安全、社會公共秩序的突發(fā)事件不斷發(fā)生的原因之一就是：我們未能從過去的教訓(xùn)或失誤中真正學(xué)習(xí)和借鑒經(jīng)驗。[7]如何在已經(jīng)發(fā)生的事件中吸取經(jīng)驗和教訓(xùn)，提高突發(fā)事件應(yīng)對的效率和能力，即提高危機學(xué)習(xí)的能力，成為預(yù)防與應(yīng)對危機的關(guān)鍵。[8]危機學(xué)習(xí)的對象是歷史案例，對歷史案例的客觀、準(zhǔn)確、全面的描述是危機學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，從突發(fā)事件孕育到爆發(fā)、持續(xù)到善后處置，直至事件調(diào)查的全過程，需要一個統(tǒng)一規(guī)范的案例還原的方式，有助于從事件中萃取可靠數(shù)據(jù)，挖掘、共享事件信息，形成可深入探討、總結(jié)規(guī)律的學(xué)習(xí)對象。

（一）案例復(fù)盤方式的效用

源于圍棋術(shù)語的復(fù)盤（replay）是在一局圍棋對弈完畢后對本盤的重新演練，它重現(xiàn)各自招法和棋路的優(yōu)劣與得失，給下棋者和觀棋者以啟發(fā)。這種方法不僅要表現(xiàn)棋者當(dāng)時的想法和設(shè)計，還要找出對弈雙方的漏洞和技巧，同時提出可能的最佳方案。復(fù)盤就是通過對類似局面的深度研讀，不斷發(fā)現(xiàn)問題，探討各種可能性，提高對態(tài)勢的感知能力和研判能力。因此，復(fù)盤的精髓是通過反思和探究過去的思維和行為，實現(xiàn)未來能力的有效提升。

復(fù)盤應(yīng)用于社會行動的一個理論基礎(chǔ)是“行動后反思”——AAR（After Action Review），一種知識管理的工具。它起源于美國陸軍的作戰(zhàn)方法，強調(diào)在每次行動后進行及時反思、總結(jié)和改進，找到正確的規(guī)則，提高分析能力和戰(zhàn)略規(guī)劃能力，評價計劃與路線的合理性。復(fù)盤方法已廣泛運用于軍事、教育、體育領(lǐng)域。在我國商業(yè)領(lǐng)域運用復(fù)盤方法獲益的企業(yè)是聯(lián)想集團，其在2001年實施多元化后的三年里，聯(lián)想電腦在中國市場的占有率從27%跌落到24%，行業(yè)領(lǐng)跑者地位開始動搖。[9]企業(yè)開始進行戰(zhàn)略反思，總結(jié)三年來的經(jīng)驗和教訓(xùn)，至2011年聯(lián)想集團將復(fù)盤方法向集團的全球干部推廣，每次遇到重大事情，都會在事后迅速成立復(fù)盤項目小組，梳理數(shù)據(jù)和信息，通過“回顧目標(biāo)、評估結(jié)果、分析原因、總結(jié)規(guī)律” [10]四步驟，對項目的歷史情況、當(dāng)下結(jié)果進行反思和總結(jié)，“并對聯(lián)想歷史上曾經(jīng)做得好與不好的業(yè)務(wù)進行反復(fù)復(fù)盤，逐漸認(rèn)識到做企業(yè)什么是最重要的，做不好的關(guān)鍵原因有哪些”。[11]案例復(fù)盤中的利用式學(xué)習(xí)（exploitative learning）與探索式學(xué)習(xí)（explorative learning），不僅鍛煉了對當(dāng)下事件狀態(tài)的敏感性，同時鍛煉了對未來走向的判斷。特別是通過對多元化和并購的復(fù)盤以及對經(jīng)驗資源的價值利用， 聯(lián)想企業(yè)迅速從多元化戰(zhàn)略失敗中走出來，并探尋到新的國際化發(fā)展方向。[12]“在復(fù)盤中成長”已經(jīng)成為聯(lián)想企業(yè)發(fā)動機文化的基礎(chǔ)。

復(fù)盤對于提高突發(fā)事件應(yīng)對能力的潛在價值重大。首先，復(fù)盤模式可以傳承經(jīng)驗，確保在未來類似情景下可以識別或避免同樣的錯誤，并可以快速形成多種應(yīng)對方法；第二，通過復(fù)盤可以固化成熟的應(yīng)急機制和指揮流程，提高處置效率；第三，復(fù)盤模式可以鍛煉各應(yīng)急主體在不確定性突發(fā)事件應(yīng)對中的目標(biāo)搜索能力，認(rèn)清各自在事件處置中的任務(wù)和角色，客觀認(rèn)識不同應(yīng)對組織的策略偏好；第四，重新發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識決策難題，挖掘問題背后的成因，找到環(huán)境、事件、政策問題的關(guān)聯(lián)，推動應(yīng)急管理能力的提升。

（二）案例復(fù)盤在應(yīng)急管理中的效用預(yù)期

案例復(fù)盤方式在軍事領(lǐng)域、商業(yè)領(lǐng)域、教育領(lǐng)域的應(yīng)用效果，充分說明案例復(fù)盤方式的本質(zhì)是對危機事件的組織學(xué)習(xí)機制，遵循的是彼得·圣吉的學(xué)習(xí)型組織機制和“發(fā)現(xiàn)、糾錯、成長”的學(xué)習(xí)方法。[13]55因此，案例復(fù)盤本身就是危機學(xué)習(xí)的重要方式。

通過案例復(fù)盤，開展“系統(tǒng)思考”。通過對突發(fā)事件歷史案例的“全景回放”，重新回顧事件處置過程中每一項決策的生成，每一個指令的執(zhí)行，每一個結(jié)果的出現(xiàn)過程。以時間為軸來觀察事件發(fā)展變化的形態(tài)及演化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)各應(yīng)對主體在應(yīng)對非常規(guī)突發(fā)事件中的行動特點，打破專注于某些事件片段或某個事件處置階段的學(xué)習(xí)方法，基于事件全貌來分析和理順不斷變化和相互作用的“主要因素”對應(yīng)急處置的影響，發(fā)現(xiàn)事件變化的“杠桿點”，透視現(xiàn)象背后反映的應(yīng)急參與主體在處置行動中的活動結(jié)構(gòu)。

通過案例復(fù)盤，實現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)、糾錯、成長”。通過對歷史案例中“慢動作”的細(xì)致再現(xiàn)，放慢學(xué)習(xí)速度，感知構(gòu)成事件最大威脅的細(xì)微與漸進的過程，發(fā)現(xiàn)影響突發(fā)事件處置效率的“根本因素”，發(fā)現(xiàn)應(yīng)急管理流程中的限制或障礙因素，修復(fù)應(yīng)急管理體制和機制的瑕疵，設(shè)計和實施組織與個人的轉(zhuǎn)化行動。

通過案例復(fù)盤，明晰組織責(zé)任、改善心智。通過對歷史案例中各事件主體“微動作”的呈現(xiàn)，發(fā)覺并審視各應(yīng)急主體在突發(fā)事件應(yīng)對行動中的隱含目標(biāo)與意愿，以開放的心態(tài)容納其他應(yīng)急組織和個人的態(tài)度，正視自己在突發(fā)事件處置中的偏好和力量極限，明晰自己與整個事件應(yīng)對團體的責(zé)權(quán)利關(guān)系，意識到自身行動對于應(yīng)急團體的意義和團體對于自身行動效用的價值。

三、非常規(guī)突發(fā)事件案例復(fù)盤模式

在公共管理領(lǐng)域中，非常規(guī)突發(fā)事件案例學(xué)習(xí)的價值，更多地體現(xiàn)在剖析事件成因及其社會擴散和廣泛的破壞力方面。鑒于突發(fā)事件演化進程同致錯環(huán)境、處置效用的互動關(guān)系，及應(yīng)對中的多救援目標(biāo)、多發(fā)展階段、矛盾沖突聚集的高復(fù)雜性特點，案例復(fù)盤應(yīng)當(dāng)采用三個觀察維度來紀(jì)錄突發(fā)事件的具體進程，即環(huán)境維度、事件維度、管理維度來表述事件狀態(tài)、時空環(huán)境和應(yīng)急管理過程。其中，環(huán)境維度和事件維度是基于事件進程狀態(tài)而進行的客觀描述，管理維度側(cè)重表達(dá)應(yīng)急管理行為對事件進程的干預(yù)過程和影響后果。圖1表達(dá)了公共突發(fā)事件案例的“環(huán)境—事件—管理”內(nèi)容紀(jì)錄框架模式（參見圖1）。

（一）環(huán)境維度

環(huán)境維度主要刻畫突發(fā)事件進程的時空背景因素，描述對事件發(fā)生、發(fā)展起主要作用的客觀因素，側(cè)重表達(dá)事件承災(zāi)體的脆弱性及其承受能力、恢復(fù)能力。它主要由三個屬性構(gòu)成：自然屬性、社會屬性和風(fēng)險屬性。自然屬性刻畫事發(fā)地的地理特征、水文情況、氣象信息等特征，社會屬性刻畫事發(fā)區(qū)域的經(jīng)濟水平、人口狀況、基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)特征等，風(fēng)險屬性刻畫事發(fā)地區(qū)的重點防護目標(biāo)、敏感人群、工業(yè)類與生物類重點危險源等的致?lián)p特征。

（二）事件維度

事件維度主要刻畫突發(fā)事件的演化特質(zhì)，描述事件進程中的次生、衍生、耦合、變異關(guān)系。它主要由三個屬性構(gòu)成：時間屬性、空間屬性和類型屬性。時間屬性以自然時間為基軸來刻畫事件發(fā)展的不同階段；空間屬性以事件損害形態(tài)為基軸來刻畫事件的擴散空間、生命和財產(chǎn)傷害、公眾心理及政治影響等的范圍和強度；類型屬性以國家法規(guī)和應(yīng)急預(yù)案為標(biāo)準(zhǔn)來描述事件的類型及應(yīng)對級別。

（三）管理維度

管理維度主要紀(jì)錄政府應(yīng)對部門對突發(fā)事件的公共決策及行動，它是基于政府處置部門的現(xiàn)場應(yīng)急指揮、資源分配調(diào)度、社會動員等過程的全景紀(jì)錄，從公共管理角度描述政府部門的應(yīng)急行為結(jié)構(gòu)與績效。它主要由三個屬性構(gòu)成：任務(wù)屬性、主體屬性和資源屬性。

突發(fā)事件的應(yīng)對過程是多部門合作的行動過程，隨著不同主體相繼或同時進入事件處置進程，多主體、多任務(wù)的差異將導(dǎo)致參與部門對事件處置的不同理解，因而“任務(wù)”屬性以突發(fā)事件應(yīng)對的總體任務(wù)序列為依據(jù)，紀(jì)錄多個應(yīng)急參與部門在突發(fā)事件中的目標(biāo)特征及部門參與的先后順序；“主體”屬性是以救援“任務(wù)”為導(dǎo)向來紀(jì)錄各個參與部門的部門類型、職能性質(zhì)、組織特性、行動順序和持續(xù)時間，主要描述各主體的不同行動方案、動作特點以及合作協(xié)同；“資源”屬性是以可分配的應(yīng)急資源（人力、財力、物力、信息等）為依據(jù)來紀(jì)錄“任務(wù)”序列下各“主體”如何配置相關(guān)資源的過程，描述不同階段任務(wù)、不同主體行動所對應(yīng)的不同資源配置形態(tài)。總之，管理維度是通過任務(wù)、主體、資源配置三個屬性的過程性紀(jì)錄，描述救援任務(wù)導(dǎo)向下的部門協(xié)同、資源調(diào)配和行動效果。

四、 案例：青島“11·22”輸油管道燃爆事件復(fù)盤分析

2013年11月22日，位于山東省青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的中石化東黃輸油管道發(fā)生泄漏爆炸特別重大事故，造成62人遇難，136人受傷，直接經(jīng)濟損失7.5億元。圍繞該事件的應(yīng)急處置過程[14]6，對其事件進行復(fù)盤以分析問題、總結(jié)經(jīng)驗、提升能力。

（一）環(huán)境維度復(fù)盤分析

環(huán)境維度通過再現(xiàn)事件發(fā)生時的自然屬性、社會屬性和風(fēng)險屬性（見表1），可發(fā)現(xiàn)隨著城鎮(zhèn)化進程的加速，通信、電力、燃?xì)?、排水、熱力、工業(yè)等管道縱橫交錯地分布在城市的地下，無疑埋下了巨大的安全隱患；特別是事故發(fā)生區(qū)域的危險化學(xué)品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學(xué)校等近距離交叉布置。這種城市化工產(chǎn)業(yè)功能和居住功能混雜布局是導(dǎo)致事件發(fā)生及進一步演化的關(guān)鍵環(huán)境因素。

環(huán)境維度

自然屬性地理信息黃島區(qū)輸油管道：全長248.5公里，輸油能力1000萬噸/年。事發(fā)地區(qū)的地下輸油管道東西走向，與城市地下排水暗渠交叉，排水暗渠南北走向（即秦皇島路以南沿齋堂島街、劉公島路，秦皇島路以北延至入?？冢┻B接海域，其周圍街道化程度較高

社會屬性社區(qū)分布齋堂島街東側(cè)有青島益和電器設(shè)備有限公司、開發(fā)區(qū)第二中學(xué)等單位；齋堂島街西側(cè)有青島信泰物流有限公司、華歐北?；▓@、華歐水灣花園等企業(yè)及居民小區(qū)

風(fēng)險屬性風(fēng)險源黃島化工區(qū)有二十余家企業(yè)，其中青島麗東化工有限公司、青島信泰物流有限公司的危化品分布在排水暗渠周圍；秦皇島路橋涵東側(cè)有多家企業(yè)?；穫}庫及地下管線

（二）事件維度分析

事件維度可通過時間屬性、空間屬性、類型屬性來再現(xiàn)“11·22”事件演化與處置的全過程。表2勾畫了事件進程維度的重要紀(jì)錄表。通過表2可知，在空間上，此次事故出現(xiàn)了海上和陸上兩個

空間屬性：傷害領(lǐng)域路面原油污染、海面原油污染62人死亡、163人受傷，管道泄漏火、海面流淌火，受損建筑19.61萬平方米5.5公里排水暗渠沿線城區(qū)與近海的海水污染，危險廢物污染黃島區(qū)的水、電、熱、通訊、交通等公用設(shè)施全部中斷依法追究，涉及中石化公司、青島市，影響至全國

類型屬性企業(yè)原油泄漏事件城市火災(zāi)爆燃事件環(huán)境污染事件城市運行事件行政問責(zé)

救援目標(biāo)，帶來了多救援目標(biāo)的難題；在時間上，由于先期以中石化企業(yè)為主體進行處置時沒有及時疏散群眾導(dǎo)致了后續(xù)爆炸事故的巨大傷害；在事件類型屬性上，隨著事件的發(fā)展和升級，由一般的企業(yè)生產(chǎn)安全事件上升為特別重大事件，又?jǐn)U散升級為城市環(huán)境事件、公共衛(wèi)生事件，后期演化為城市群體性事件。事件的不斷升級和演化給現(xiàn)場處置帶來了巨大難題。

（三）管理維度分析

管理維度通過分析“11·22”事件的處置任務(wù)、多主體應(yīng)對行動和資源配置的過程（見表3），可以發(fā)現(xiàn)事件處置初期，涉事企業(yè)與城市相應(yīng)管理部門缺乏協(xié)調(diào)和溝通，缺乏潛在風(fēng)險預(yù)判的能力；事件處置后期，面對多種衍生事件的交叉并發(fā)，現(xiàn)場指揮部的組織形態(tài)發(fā)生數(shù)次改變，應(yīng)急工作重點亦相應(yīng)改變。

（四）案例復(fù)盤功能分析——以現(xiàn)場應(yīng)急指揮組織效能為例

“11·22”事件處置的現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，隨著事件演化進程而先后出現(xiàn)了四種指揮組織形態(tài)。第一階段是由中石化企業(yè)成立的現(xiàn)場溢油處理指揮部；第二階段早期的應(yīng)急指揮由青島市公安消防部隊建立的消防指揮部進行指揮（見圖2），進入第二階段的后期即2013年11月22日爆炸日的下午，依照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)在事故現(xiàn)場的指示，成立了以山東省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志為總指揮的現(xiàn)場指揮部，由8個職能組實施整體救援行動（見圖3）；至2013年12月10日，該指揮部將原指揮部設(shè)置的8個職能組調(diào)整為5個職能組（見圖4），對事件后期處置進行總體指揮。

1.現(xiàn)場應(yīng)急指揮部組織形式演變的情景回溯

《山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調(diào)查報告》顯示，事發(fā)時中石化濰坊輸油處通知現(xiàn)場人員按照中石化《青島輸油站生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》成立現(xiàn)場指揮部。11月22日下午，王勇國務(wù)委員在聽取工作匯報后，指示成立以省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志為總指揮的現(xiàn)場指揮部。具體情景回溯見表4。

政府指揮部Ⅰ期（2013.11.22—12.10）黃島化工區(qū)有一千萬噸?；反媪?，5.5公里排水渠沿線城區(qū)為居民區(qū)，近海岸溢油燃燒點毗鄰輕質(zhì)油儲罐區(qū)。火災(zāi)、環(huán)境污染、城市運行事件等并存任務(wù)：搶險滅火、搜救人員、防止次生災(zāi)害；海、陸油污清理；現(xiàn)場疏散

主體：公安消防、經(jīng)信委、油區(qū)辦，安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)保、交通、民政、海事等局

政府指揮部Ⅱ期（2013.12.10-2014.1.11）同上城市運行事件（善后、基礎(chǔ)設(shè)施恢復(fù)），群體性事件（黃島區(qū)居民政府門前聚集）任務(wù)：傷員救治、城市運行秩序恢復(fù)、賠償、社會維穩(wěn)；責(zé)任追究

參與主體：衛(wèi)生、民政、市政、安監(jiān)、環(huán)保、海事、公安、經(jīng)信、交通等部門

2.現(xiàn)場應(yīng)急指揮行動的得失探究及效能評估

通過回溯“11·22”事件的現(xiàn)場應(yīng)急指揮活動，可以評估我國事故災(zāi)難類突發(fā)事件的應(yīng)急指揮方式效能及相應(yīng)制度建設(shè)的方向。

應(yīng)急指揮部運行方式及其效率。圖3顯示了“11·22”事件在爆炸時的政府現(xiàn)場應(yīng)急指揮部組織結(jié)構(gòu)，它由山東省、青島市、黃島區(qū)的三級應(yīng)急指揮部疊加而成，其三個指揮部的辦公地址全部集中設(shè)置在一個辦公樓里，即“青島市公安消防支隊特勤大隊三中隊”大樓內(nèi)。其指揮運行沒有采取分布式指揮辦公模式，而是靠前指揮，以前方指揮部為中心吸納三個層級的指揮部的不同功能，進行統(tǒng)一指揮、集中管理，加強了應(yīng)急力量的綜合調(diào)配、統(tǒng)籌管理，提高了信息傳遞、命令傳達(dá)的效率。由此總結(jié)，現(xiàn)場指揮部的集中辦公式指揮運行方式可保證和提升應(yīng)急救援的效率。

指揮部組織形態(tài)的靈活彈性?！?1·22”事件應(yīng)急救援的參與主體眾多、職能關(guān)系縱橫交錯。由于不同次生事件的屬性復(fù)雜并互為因果，其應(yīng)急指揮的組織絕不是單一的事故類應(yīng)急指揮形式就可以滿足多個不同次生事件的處置需求的。經(jīng)回溯發(fā)現(xiàn)，事件初始漏油階段及燃爆初期的事故指揮，主要以消防部隊為主的指揮部進行；爆炸引發(fā)大面積破壞后，依照最高領(lǐng)導(dǎo)指示組建了現(xiàn)場總指揮部，下設(shè)八個工作組，分別承擔(dān)八個單獨的功能性指揮職能；進入事件后期的善后處置與問責(zé)階段，指揮部內(nèi)部組織又變更為五個工作組，每一個工作組橫跨五個以上的職能部門，分別面對一類衍生事件（如市政維護和現(xiàn)場清理組對應(yīng)城市運行事件，保障穩(wěn)控組應(yīng)對事件發(fā)生后的群體性事件，醫(yī)療救治和善后處置組應(yīng)對公共衛(wèi)生事件等），相當(dāng)于五個分類事件的現(xiàn)場指揮部。由此總結(jié)，針對事件不同演化階段的處置任務(wù)變化和工作難點的改變，現(xiàn)場指揮部應(yīng)當(dāng)及時、主動、靈活地實施組織形態(tài)改變，保障應(yīng)急指揮組織的效率。

應(yīng)急指揮的責(zé)權(quán)配置及制度建設(shè)?！?1·22”事件從凌晨2時12分發(fā)現(xiàn)漏油到發(fā)生爆炸的10時25分，前后相隔8個多小時，政府各職能部門和企業(yè)悉數(shù)到達(dá)現(xiàn)事故場后，未能對城區(qū)地下管網(wǎng)布局情況進行充分溝通和風(fēng)險研判，對可能的威脅和傷害沒有采取措施主動疏散和警示公眾。經(jīng)回溯，盡管現(xiàn)場各部門各自啟動了應(yīng)急預(yù)案，但企業(yè)方面認(rèn)為自身沒有現(xiàn)場警戒的權(quán)力，政府方面認(rèn)為沒有專業(yè)知識并未被告知需要警戒，因而各參與方未能統(tǒng)籌研判和監(jiān)測預(yù)警，未能有序進行應(yīng)急聯(lián)動，導(dǎo)致了該事件的升級擴散。這一事實向我們敲響警鐘，必須在制度層面解決多個應(yīng)急主體在現(xiàn)場應(yīng)急指揮中的任務(wù)確定、責(zé)權(quán)轉(zhuǎn)移、行動協(xié)同的問題，清晰建立現(xiàn)場應(yīng)急指揮組織中的責(zé)權(quán)配置機制，以有效規(guī)范和指導(dǎo)多主體協(xié)同合作的應(yīng)急行動。我國有必要借鑒國際上先進的應(yīng)急指揮系統(tǒng)（如美國的ICS），加緊建設(shè)規(guī)范的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，以避免或減緩此類事件造成的重大損失。

五、結(jié) 語

本文基于當(dāng)前非常規(guī)突發(fā)事件應(yīng)對的難點，認(rèn)為公共管理部門亟需在過去的突發(fā)事件案例中進行危機學(xué)習(xí)，提出了“環(huán)境—事件—管理”多維度的案例編寫結(jié)構(gòu)，主張利用案例復(fù)盤方式建立危機學(xué)習(xí)的形式，通過青島“11·22”事件的案例復(fù)盤，認(rèn)證了案例復(fù)盤方法在突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)域的應(yīng)用原則及模式。案例復(fù)盤方法可以還原突發(fā)事件的總體過程和核心特征，能夠剖析、歸納和總結(jié)事件發(fā)展演化中的關(guān)鍵要素和重點問題，為我們提升突發(fā)事件應(yīng)對能力提供科學(xué)的評估方法和有效的分析工具。

參考文獻：

[1] 連玉明.2013社會管理藍(lán)皮書——中國社會管理創(chuàng)新報告NO.2[M].北京：社會科學(xué)文獻出版社，2013.

[2] 國家自然科學(xué)基金委.重大研究計劃“非常規(guī)突發(fā)事件應(yīng)急管理”規(guī)劃書[Z].北京：國家自然科學(xué)基金委， 2009.

[3] 劉奕，劉藝，張輝.非常規(guī)突發(fā)事件應(yīng)急管理關(guān)鍵科學(xué)問題與跨學(xué)科集成方法研究[J].中國應(yīng)急管理，2014（1）：10-15.

[4] Steven Fink. Crisis management planning for the inevitable[M]. New York： Amacom， 1986.

[5] Aamodt A， Plaza E. Case-based reasoning： foundational issues， methodological variations and systems approachs [J].AI Community，1994， 7： 39-59.

[6] 姜傳勝，鄧云峰，賈海江，等.突發(fā)事件應(yīng)急演練的理論思辨與實踐探索[J].中國安全科學(xué)學(xué)報，2011（6）：153-159.

[7] Drupsteen.Critical Steps in Learning from Incidents： Using Learning Potential in the Process from Reporting an Incident to Accident Prevention [J].International Journal of Occupational Safety and Ergonomics， 2013， 19（1）：63-77.

[8] Argyris， C.Schn da. Organizational Learning II； Theory， Method and Practice [M].New Jersey：Addison Wesley，1996.

[9] 張小平.再聯(lián)想[M].北京：機械工業(yè)出版社，2011.

[10] 柳傳志.聯(lián)想的復(fù)盤[J].中國人力資源，2013（6）：67-69.

[11] 孫黎，石維磊，李磊.復(fù)盤：戰(zhàn)略的中國流[J].中歐商業(yè)評論，2012（1）：60-65.

[12] 謝佩洪.基于階段論和復(fù)盤視角的戰(zhàn)略決策模式研究——聯(lián)想集團國際化戰(zhàn)略的能力追趕[J].武漢科技大學(xué)學(xué)報，2013（6）：303-308.

[13] （美）彼得·圣吉.第五項修煉——學(xué)習(xí)型組織的藝術(shù)與務(wù)實[M].郭進隆，譯.上海：上海三聯(lián)出版社，1998.

[14] 國家行政學(xué)院應(yīng)急管理案例研究中心.應(yīng)急管理典型案例研究報告（2015）[M].北京：社會科學(xué)文獻出版社，2015.