改良直視下尿道擴張術(shù)治療尿道狹窄20例

楊宇，黃航，鄧哲憲，謝輝，張巖（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江　溫州　3505，.泌尿外科；.移植科）

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改良直視下尿道擴張術(shù)治療尿道狹窄20例

楊宇1，黃航1，鄧哲憲1，謝輝1，張巖2
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325015，1.泌尿外科；2.移植科）

[摘 要]目的：探索膀胱鏡下應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管治療尿道狹窄的方法，評價該方法的療效。方法：回顧分析2010年9月-2012年9月我院收治的20例尿道狹窄患者的臨床資料。其中11例有下腹部開放手術(shù)病史，均因急性尿潴留就診且留置導(dǎo)尿管及尿道擴張失敗。所有患者在19.5 F膀胱鏡直視下，應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管擴張后利用鏡體進一步擴張，術(shù)后留置16 F或18 F導(dǎo)尿管1～2周，后常規(guī)定期尿道擴張。結(jié)果：20例均手術(shù)成功留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管后均能順利進行常規(guī)的盲視下尿道擴張術(shù)并排尿順暢，術(shù)后隨訪3個月至2年，5例排尿順暢不再治療，其余患者均能順利進行定期常規(guī)尿道擴張。結(jié)論：在尿道狹窄治療中，膀胱鏡下輸尿管導(dǎo)管擴張術(shù)具有較滿意的療效，相對常規(guī)盲視尿道擴張而言，能夠避免尿道假道形成，尤其對于有下腹部開放手術(shù)病史的急性尿潴留患者，可避免膀胱穿刺造瘺所致的腸穿孔風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]尿道狹窄；膀胱鏡；輸尿管導(dǎo)管

尿道擴張是治療尿道狹窄的常規(guī)方法，一般在“盲視”下由術(shù)者憑手感進行，容易形成假道，其造成的二次損傷會給后繼治療帶來更大困難[1]。已有學(xué)者嘗試直視下尿道擴張，文獻報道多先采用輸尿管硬鏡強行擴張，后再用膀胱鏡鏡鞘進一步擴張。這種直視下尿道擴張較“盲視”下尿道擴張具有操作簡單和創(chuàng)傷小的優(yōu)點，尤其對小兒病例更是如此[2]。2010年9月至2012年9月，我院對該方法進行改良，單純在膀胱鏡下利用輸尿管導(dǎo)管進行直視下尿道擴張取得滿意效果。

1　資料和方法

1.1一般資料 2010年9月-2010年9月我院收治尿道狹窄患者20例，均為男性，年齡45～78歲，平均（58±7.2）歲。排尿困難7個月～5年，平均（24± 8.2）個月，均因急性尿潴留就診，急診留置導(dǎo)尿管及“盲視”下尿道擴張均失敗。其中7例曾行恥骨上前列腺切除術(shù)，4例曾行膀胱切開取石術(shù)，3例曾行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。狹窄部位：膀胱頸4例，膜部10例，球部4例，陰莖前尿道部2例。狹窄面直徑1～2 mm，狹窄段長2～7 mm。

1.2手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，用利多卡因膠漿進行尿道黏膜表面麻醉，用19.5 F膀胱鏡在尿道口直視下插至梗阻部位，觀察尿道狹窄的部位、程度，根據(jù)狹窄確認有無假道及光滑的有正常尿道黏膜的正道，見圖1。向狹窄的尿道內(nèi)腔插入4 F號輸尿管導(dǎo)管，見圖2，見尿后順著輸尿管導(dǎo)管繼續(xù)插入4～5根4 F輸尿管導(dǎo)管，見圖3。撤走輸尿管導(dǎo)管，僅留1～2根4 F號輸尿管導(dǎo)管，用19.5 F膀胱鏡沿導(dǎo)管通過狹窄部位進入膀胱，見圖4；退鏡至狹窄段搖擺鏡體擴張狹窄段，撤鏡留置16 F或18 F導(dǎo)尿管，1～2周后拔除導(dǎo)尿管。

圖1　膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)后尿道膜部幾乎完全閉鎖，隱約可見細小通道

圖2　膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管探明狹窄的后尿道開口

圖3　膀胱鏡下在狹窄尿道開口內(nèi)置入4～5根輸尿管導(dǎo)管，擴張狹窄段

圖4　拔除輸尿管導(dǎo)管，留置1～2根，順著輸尿管導(dǎo)管通過狹窄段

2　結(jié)果

20例患者均只行1次19.5 F膀胱鏡下輸尿管導(dǎo)管擴張術(shù)。手術(shù)時間15～25 min，手術(shù)中無假道形成，術(shù)后能順利留置導(dǎo)尿。隨訪3個月～2年，5例排尿順暢不再治療，其余患者均能順利進行定期常規(guī)尿道擴張。

3　討論

尿道狹窄分為先天性尿道狹窄和后天性尿道狹窄。男性的尿道狹窄對于泌尿外科醫(yī)師來說，仍是一項較常見、有時具有一定挑戰(zhàn)性的疾病[3]。盲視下使用尿道探子行尿道擴張手術(shù)因為其操作簡單效果顯著，目前已成為泌尿外科醫(yī)師首選及常規(guī)的治療方案。然而，盲視下尿道擴張術(shù)具有一定的缺陷，比如：成功率低，術(shù)中易形成假道，術(shù)后40%～80%的高復(fù)發(fā)率等[4]。Steenkamp等[5]報道尿道狹窄術(shù)后6個月最容易發(fā)生再狹窄，而1年后復(fù)發(fā)的可能性明顯下降。目前國內(nèi)文獻報道較多的是內(nèi)鏡的治療，如：直視下直接擴張，直視下尿道狹窄冷刀切開、電刀切開、激光切開，尿道內(nèi)放置支架及各種開放性手術(shù)如狹窄段切除端端吻合術(shù)、尿道成形術(shù)等[6]，但各有其優(yōu)缺點。

近年來隨著直視下尿道擴張的不斷開展，減少了假道的形成，并且可以明確狹窄的部位及長度，識別真、假道，還可以發(fā)現(xiàn)尿道及膀胱的其他病變。部分專家認為微創(chuàng)的腔內(nèi)治療以其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其對性功能的影響較小，且隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)成功率明顯提高，應(yīng)該成為臨床治療尿道狹窄的首選。周鳳昌等[7]總結(jié)128例內(nèi)窺鏡直視下直接擴張治療尿道狹窄病例，采用輸尿管鏡硬性擴張取得明顯效果，從尿流動力學(xué)方面證實了內(nèi)鏡直視下治療尿道狹窄的有效性。尿道狹窄選擇何種術(shù)式，主要根據(jù)尿道狹窄的長度、部位、并發(fā)癥、患者全身狀況及醫(yī)療設(shè)備而定，任何一種方法不能完全代替另一種方法。膀胱鏡直視下利用輸尿管導(dǎo)管擴張，其減去了輸尿管鏡的應(yīng)用，方便了基層醫(yī)院的開展。采用輸尿管導(dǎo)管做引導(dǎo)，方便了狹窄段無法直接通過輸尿管鏡鏡體的先期擴張，減少了假道的出現(xiàn)。通過狹窄段時膀胱鏡的鏡體為19.5 F，大于輸尿管鏡的9.5 F，其術(shù)中視野要好于輸尿管鏡，其直接擴張效果也更加明顯。手術(shù)全程在直視下進行，并以輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，便于了解尿道局部狹窄的部位、走向、程度及性質(zhì)， 了解有無假道及其分布情況。由于擴張是在直視下進行的，相對于盲擴而言創(chuàng)傷更小，術(shù)中患者痛苦小。手術(shù)在門診即可進行，并且只用膀胱鏡及輸尿管導(dǎo)管即可，治療費用低。筆者認為此方法對于一些未具備相關(guān)醫(yī)療器械的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院具有一定的優(yōu)越性。

本組20例患者拔出尿管后排尿通暢20例，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管后均能順利進行常規(guī)的盲視下尿道擴張術(shù)并排尿順暢。因此，膀胱鏡下應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管治療尿道狹窄針對于缺少輸尿管鏡等先進醫(yī)療器械的基層醫(yī)院，無疑是一個很好的治療方案。

參考文獻:

[1]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟南:山東科技出版社,20 04:856-857.

[2]韋華玉,梁建波,何大光.窺鏡直視下硬性擴張治療尿道狹窄(附35例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(3):75 -76．

[3]KESSLER T M,SCHREITER F,KRALIDIS G,et al.Longterm results of surgery for urethral stricture:a statistical analysis[J].J Urol,2003,170(3):840-844.

[4]STEENKAMP J W,HEYNS C F,DE KOCK M L.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective,randomized comparison[J].J Urol,1997,157(1):98-101.

[5]STEENKANP J W,HEYNS F,KOCK MLS.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective randomized eomparision[J].J Urol,1997,157(1):98-101.

[6]BENCHEKROUN A,LACHKAR A,SOUMANA A,et a1.Internal urethratomy in the treatmen to furethral stenoses (1ong term results)[J].Ann Urol (Paris),1998,32(2):99-102.

[7]周鳳昌,陳橋志,陳煦,等.內(nèi)窺鏡直視下直接擴張治療尿道狹窄[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(11):693-694.

（本文編輯：吳彬）

·臨 床 經(jīng) 驗·

Modified urethral dilatation under direct vision of endoscope to treat the urethral stricture in 20 cases

YANG Yu1,HUANG Hang1,DENG Zhexian1,XIE Hui1,ZHANG Yan2.1.Departmen of Urology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015; 2.Department of Transplantation,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou.325015

Abstract:Objective:To explore the method of the urethral under cystoscopy to treat the urethrostenosis and to evaluate the curative effect of this method.Methods:The therapeutic data of the urethrostenosis in 20 cases admitted to our hospital from September 2010 to September 2012 were retrospectively analyzed.Of them,11 cases had the history of lower abdominal open operation and all of them were admitted to hospital because of acute urine retention and failure to indwell catheter and urethral dilatation.All patients were further dilated with cystoscopy under direct vision of 19.5 F cystoscopy after the ureteral catheter dilatation.16 F and 18 F catheters were indwelled for 1-2 weeks after operation,then the conventional regular dilatation was performed.Results:Operations were successfully performed and catheter was indwelled in 20 cases.Of them,the conventional urethral dilatation could be smoothly performed under the blindness and urine could swimmingly urinate after catheter was removed postoperatively 1 week.Postoperative follow-up for 3 months-2 years.Five cases of swimmingly urination needn’t treat again,the rest of patients could smoothly undergo regular urethral dilatation.Conclusion:The endoscope dilatation technique for treatment of urethral stricture has better effect,and can avoid urethral false passage,especially for patients with acute urinary retention with lower abdominal open operation history and can avoid risks of bladder puncture fistulation and the intestinal perforation.

Key words:urethrostenosis; cystoscopy; ureter catheter

通信作者：謝輝，主任醫(yī)師，Email：iehuiwenzhou@aliyun.com。

作者簡介：楊宇（1983-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

基金項目：溫州市科技計劃項目（Y20140590）。

收稿日期：2015-06-04

[中圖分類號]R695

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.016