仲景方在郁證中的運用

高升 張志鵬 任存霞

關(guān)鍵詞：經(jīng)方；郁證

中圖分類號：R277.794 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0119-03

在中醫(yī)學(xué)中，郁證是指由于精神情志異常變動而引起的以氣機阻滯為核心病機的一類病證，有廣義和狹義之分[1]。廣義的郁證泛指六淫外感、七情內(nèi)傷引起的臟腑功能失調(diào)，包括氣、血、火、痰、濕等病邪壅塞氣機所致病證；狹義則特指情志不舒、七情所傷而致氣機郁滯的病證。關(guān)于治療，《素問·六元正紀大論篇》提出“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》強調(diào)“若五臟元真通暢，人即安和”，并載有屬郁證的百合病、臟躁等病證。

1 廣義郁證

1.1 柴胡類方疏肝利膽治療氣郁

《傷寒論》六經(jīng)辨證中，少陽主樞[2]，與肝膽正常疏泄密切相關(guān)。若邪犯少陽，樞機不利，肝膽郁結(jié)，即可出現(xiàn)氣郁表現(xiàn)?！秱摗け嫣柌∶}證并治》：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾扔泻徒馍訇枴⑼ㄟ_表里之功，治療邪在少陽證；又可疏利肝膽、開郁調(diào)氣，以利氣機升降出入，治療氣郁證。方中柴胡、黃芩清少陽經(jīng)、腑邪熱，又疏利肝膽；半夏、生姜和胃止嘔、開郁散結(jié)；人參、炙甘草、大棗補脾胃，以利中焦氣機穩(wěn)定。小柴胡湯善開肝膽氣郁，故能推動臟腑氣機升降出入，使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血沖和，故氣郁可愈。《傷寒論》以柴胡為名的方劑共有6個，稱為柴胡類方，均可治療氣郁證。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳或悸……四逆散主之?！彼哪嫔⒂惺鏁硽鈾C、透達郁陽之功，同樣可以治療氣郁。方中柴胡解郁行氣、和暢氣機，枳實行氣消滯、泄熱降濁，芍藥柔肝益陰，炙甘草和中緩急。四藥相合，具有行氣開郁、推陳致新、條達氣機之功，為后世疏肝解郁之祖方。

1.2 旋覆代赭湯化痰降逆治痰郁

痰作為病理產(chǎn)物，變動不居，易阻滯氣機，在身體不同部位形成不同的痰郁證。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“傷寒發(fā)汗，若吐若下……噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！碧禎嶙铚薪?，脾胃氣機壅滯，形成痰郁中焦的痞證，治用旋覆代赭湯以和胃降逆、化痰消痞。方中旋覆花下氣消痰、降逆止嘔，代赭石甘寒質(zhì)重，平肝降逆，并為主藥；人參、甘草、大棗溫中補氣治其虛，半夏、生姜化痰散其結(jié)，俱為輔藥。合而用之，中氣得充，痰郁自化，胃氣因和，諸癥自愈。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“病如桂枝證，頭不痛……此為胸中有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”當(dāng)痰濁阻滯胸膈，阻塞氣機，且郁遏陽氣，形成痰郁證，仲景稱為“胸中寒”，此“寒”應(yīng)以“痰”解釋，即喻嘉言所謂“寒者痰也”。因有形痰濁閉阻氣機位置偏上，依《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“其高者因而越之”之旨，可用瓜蒂散涌吐痰實。方中瓜蒂味苦性升，為主藥；配以赤小豆固護胃氣，與瓜蒂合成酸苦涌泄之用；淡豆豉輕清宣泄。三藥相伍，共成涌吐熱痰之重劑，使陽氣得復(fù)，上焦得通，病自向愈。

1.3 梔子豉湯清宣郁熱治火郁

當(dāng)陽明之熱邪與胸脘之氣相搏結(jié)時，火不得發(fā)越，形成火郁證，可見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》諸多條文，如“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……心中懊憹，梔子豉湯主之”?；鹩舨±硖攸c是火邪閉郁，使氣機阻塞不利，其病位在胸膈，可兼見胸中窒、心中結(jié)痛、心煩腹?jié)M等氣血郁滯不利的病證。取“熱者寒之，郁者發(fā)之”之義，治用清火開郁、宣透泄熱的梔子豉湯。梔子苦寒，可清透郁熱、解郁除煩、導(dǎo)火下行；豆豉氣味具輕，可透表宣熱、辛散解郁、和降胃氣。二藥相伍，降中有宣，宣中有降，為清宣胸膈郁熱、治療火郁證的良方。

1.4 苓桂劑溫陽行水治水郁

心脾陽虛，無力溫運水飲，水飲郁而不化，阻滯氣機，陽氣郁結(jié)，形成水郁證，可見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》諸多條文，如“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。水郁氣結(jié)，阻遏太陽經(jīng)腑之氣，可出現(xiàn)似太陽中風(fēng)之癥，但“小便不利”一癥，可資鑒別，并從中可看出水液代謝障礙，內(nèi)有水結(jié)。葉天士《溫?zé)嵴摗酚小巴柌辉跍?，而在利小便”，故用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯健脾利尿化飲治水郁。方中茯苓、白術(shù)健脾利尿行水；芍藥酸寒柔肝助疏泄而利小便；生姜、大棗、甘草和中健脾，協(xié)助苓、術(shù)除水飲。諸藥相合，健脾行水化飲，使陽氣得舒，水郁得散。已故著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟稱此方為“苓芍劑”[3]，與“苓桂劑”的苓桂術(shù)甘湯同為治療水郁的有效方劑。

2 狹義郁證

2.1 百合地黃湯滋陰安神治百合病

百合病，臨床以神志恍惚不定，語言、行動、飲食、感覺異常、口苦、小便赤等癥為特征。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》云：“論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……”百合病由心肺陰虛內(nèi)熱，百脈失和所致，見于熱病之后，亦可以由情志不遂引起，治用百合地黃湯。方中百合潤養(yǎng)心肺而安神明，生地黃汁滋陰復(fù)液而清血熱。二藥相合，成涼血清熱、養(yǎng)心潤肺之劑。陰復(fù)熱退，百脈調(diào)和，病自可愈。

2.2 甘麥大棗湯養(yǎng)心補脾治臟躁證

臟躁證，臨床表現(xiàn)為情志不寧、無故悲傷欲哭、情緒易于波動、頻作欠伸、身疲乏力等，見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。本病多由情志不舒或思慮過多，肝郁化火，傷陰耗液，心脾兩虛所致，婦女產(chǎn)后、絕經(jīng)期多見。《素問·藏氣法時論篇》有“肝苦急，急食甘以緩之”，肝性急迫，多克脾土，甘藥可補中而御肝風(fēng)，故《難經(jīng)·十四難》提出“損其肝者，緩其中”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》也有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。緩肝常用藥物有大棗、浮小麥、白芍、飴糖等，方如甘麥大棗湯、小建中湯等，治療臟躁證可用甘麥大棗湯。方中用小麥配大棗以養(yǎng)心潤燥安神，甘草合大棗以補中而緩急。諸藥相伍，使臟不躁，肝不急，則悲傷嘆息等自愈。

2.3 半夏厚樸湯化痰開結(jié)治梅核氣

婦人自覺咽中如有異物，咯之不出，吞之不下，但于飲食無礙，后世俗稱“梅核氣”，見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。本病多由七情郁結(jié)，氣機不暢，津聚為痰，與氣搏結(jié)，上逆咽喉所致，臨床表現(xiàn)為咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸脘滿悶，善太息等，方用半夏厚樸湯治療。方中半夏化痰開結(jié)、下氣降逆，為主藥；厚樸、生姜、紫蘇葉相伍，辛開苦降，理氣暢中，消痰下氣，為輔藥；茯苓甘淡滲濕以化痰飲，為佐藥。全方合用，利氣降逆、化痰散結(jié)，則諸癥可除。

3 典型病例

案例1：患者，女，41歲，2014年9月23日初診。患者半年前在某醫(yī)院肛腸科行痔瘡術(shù)后，每日驚悸不寧，心煩不安，檢查未見異常，曾在內(nèi)蒙古精神病院診為輕度抑郁癥，治療無效?，F(xiàn)伴胸腹?jié)M悶、心悸、失眠，每日心情苦悶，悲傷欲哭，納呆，小便不利，手足發(fā)涼，畏寒，舌尖偏紅，苔微黃，脈弦。證屬心膽郁熱，兼夾痰、水飲，治宜疏泄肝膽、清宣郁火、化痰利水。擬方：柴胡12 g，黃芩9 g，法半夏24 g，黨參25 g，龍骨（打碎，先煎）20 g，牡蠣（打碎，先煎）12 g，桂枝15 g，炙甘草12 g，茯苓30 g，全瓜蔞20 g，黃連5 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉9 g，枳殼9 g，梔子6 g，淡豆豉12 g，大黃（后下）1 g，炒干姜6 g。5劑，水煎服，每日1劑。

2014年9月29日二診：睡眠、胸悶、心悸均好轉(zhuǎn)，悲觀仍時有復(fù)發(fā)，小便利，舌淡紅，苔微黃，脈弦。守方改茯苓為20 g，改龍骨、牡蠣各30 g，繼服15劑。

2014年10月16日三診：睡眠佳，精神大好，體力增強，脈緩，舌淡紅，苔薄潤，守方繼服15劑調(diào)治而愈。

按：本案乃心膽郁熱兼夾痰、水飲之證，故以柴胡龍骨牡蠣湯合梔子豉湯、小陷胸湯，疏泄肝膽、清宣郁火、化痰利水，前后共服30余劑而愈。

案例2：患者，女，44歲，2013年3月28日初診?；颊甙肽昵耙驙幊扯霈F(xiàn)胃脘脹悶、呃逆等癥，經(jīng)中西醫(yī)治療未果?？淘\：胃脘脹悶，呃逆，生氣加重，納可，大便每日1次，偶有頭暈、頭痛，舌紫黯，苔白，脈弦滑，證屬肝氣上逆、濕阻中焦，治宜平肝降逆、化痰行濕。擬方：柴胡10 g，黃芩15 g，法半夏10 g，黨參10 g，蒼術(shù)15 g，青皮、陳皮各10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g，木香10 g，炒雞內(nèi)金10 g，紫蘇梗10 g，香櫞10 g，佛手10 g，焦三仙各10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2013年4月6日二診：胃脘舒暢，偶有呃逆，舌黯，苔白，脈沉緩。守方去香櫞、佛手，加旋覆花以在脈管中正常運行。營血虧虛，血少不運，則脈道滯澀不通，可見胸部隱隱刺痛、心悸怔忡等。

1.3 常用治法

梁師指出，本病乃本虛標實之證，本虛是脾氣虛，痰與瘀是繼發(fā)因素。治療應(yīng)依據(jù)本虛標實的特性，采用扶正祛邪，攻補兼施。強調(diào)健脾益氣法基本貫穿整個治療過程中。脾胃健運，則濕不聚、痰難成，可為除痰打下基礎(chǔ)；脾胃健旺，氣血運行順暢，瘀血難滯，可為活血化瘀打下基礎(chǔ)，具體治法如下。

1.3.1 健脾益氣、活血化瘀法 用于脾虛心血瘀阻型冠心病。證見心前區(qū)疼痛，胸悶，憋氣，心悸，耳鳴，氣短，乏力，舌淡黯、邊有瘀點，苔白，脈沉細澀或結(jié)代。藥用太子參、黨參、黃芪、茯苓、山藥、丹參、山楂、三七、紅花、白芍、甘草等。

1.3.2 健脾益氣、化痰通絡(luò)法 用于脾虛痰濁內(nèi)蘊型冠心病。證見胸悶，惡心欲吐，眩暈，四肢困重，納呆便溏，舌淡胖，苔白膩，脈滑細。藥用太子參、山藥、黃芪、川貝母、茯苓、陳皮、萆薢、甘草、膽南星、紫蘇子、萊菔子等。

1.3.3 溫補脾陽、利水消腫法 適用于陽虛水泛型冠心病。證見心慌心悸，神疲肢冷，水腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，納差便溏，舌質(zhì)淡，苔白或滑，脈沉緩。藥用茯苓、豬苓、桂枝、白術(shù)、厚樸、大腹皮、木瓜、澤瀉、甘草等。

1.3.4 健脾養(yǎng)心、補益氣血法 適用于氣血兩虛型冠心病。證見心悸健忘，倦怠乏力，面色無華，失眠多夢，舌淡，苔白，脈細弱。藥用太子參、茯苓、甘草、龍眼肉、酸棗仁、浮小麥、當(dāng)歸、遠志、熟地黃等。

梁師指出，本病乃慢性病，除辨證論治外，因其發(fā)病與高血脂、高血糖、高血壓，以及體質(zhì)量、年齡、吸煙、酗酒等有密切關(guān)系，故飲食調(diào)養(yǎng)與生活指導(dǎo)也很重要，日常飲食宜低鹽、低膽固醇，保持心情舒暢，勞逸適度，適當(dāng)運動。

2 典型病例

患者，女，79歲，2009年3月28日就診。患者10年來反復(fù)胸悶，2008年12月31日于本院心血管內(nèi)科行冠脈造影術(shù)提示“①左冠狀動脈主干見鈣化斑塊，局部管腔中度狹窄；左冠狀動脈前降支近端見多發(fā)鈣化斑塊及纖維軟斑塊，重度狹窄；回旋支近段見鈣化斑塊及纖維軟斑塊，局部管腔重度狹窄。②右冠狀動脈見多發(fā)鈣化斑塊及纖維斑塊，管腔輕到中度狹窄。③應(yīng)用鈣化積分評估該患者冠心病的發(fā)生幾率約為80%”，被診為“冠心病”，2周前胸悶加重?？淘\：神疲乏力，胸悶隱隱，容易氣促，無胸悶痛及冷汗出，納眠欠佳，小便略頻，大便溏，未見陣發(fā)性夜間呼吸困難及下肢水腫，舌黯淡，苔白厚，脈滑細。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬脾氣虛夾痰瘀）。治以健脾益氣，輔佐以活血化瘀、化痰通絡(luò)。處方：黃芪25 g，山藥20 g，黨參15 g，紅花9 g，三七6 g，丹參15 g，茯苓18 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g。每日1劑，水煎服。服5劑藥后，患者神疲乏力、胸悶隱隱較前減輕，食欲增進，但口干，舌黯紅，苔白，脈細。上方去茯苓，加郁金10 g，繼服5劑藥后，患者胸悶隱隱明顯減輕，守方加減治療3個月。2009年7月7日本院復(fù)查冠狀動脈造影術(shù)示“①左冠脈主干未見異常；②前降支硬化，近段中度狹窄；③左旋支硬化，近段輕中度狹窄，中遠段未顯示；④右側(cè)冠脈硬化，中段輕度狹窄”。繼續(xù)中藥治療以鞏固療效。