焦偉偉孫　琳肖　婧李潔瓊申　晨申阿東

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國家結(jié)核病規(guī)劃指南
——兒童結(jié)核病管理(第2版)

焦偉偉1，2孫琳1，2肖婧1，2李潔瓊1申晨1申阿東1

作者單位1首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院北京，100045; 2共同第一作者

編者按國家結(jié)核病規(guī)劃指南——兒童結(jié)核病管理(第2版)為WHO制定的循證指南，共分為9個部分，本文主要翻譯了其中的5個部分(方法學，兒童結(jié)核病的診斷，兒童結(jié)核病的預防，兒童結(jié)核病的治療和國家結(jié)核病防治規(guī)劃的實施)，方法學部分做了歸納性的翻譯，在完全體現(xiàn)指南建議的基礎(chǔ)上，對其他4個部分根據(jù)中國大陸的實際情況做了部分節(jié)譯。該指南不是以問題為導向的循證指南，而是對結(jié)核病管理的系統(tǒng)論述，其中穿插了指南制定小組認為非常重要的28條推薦意見。由于文章篇幅較長，讀者重點閱讀時可選擇用另色標注的建議。

1　方法學

依照WHO循證指南的編寫程序編制，以GRADE作為證據(jù)評估、分級和推薦的方法。

指南指導小組基于2006版指南(第1版)的框架，回顧了WHO所有有關(guān)兒童結(jié)核病的建議，包括了最近出版在WHO政策文件和指南中的建議。

確定了如下優(yōu)先選題，①Xpert結(jié)核分枝桿菌/耐藥性檢測(Xpert MTB/RIF)等新的檢測方法應用于兒童結(jié)核病診斷，②γ-干擾素釋放試驗(IGRAs)用于診斷兒童結(jié)核病和潛伏結(jié)核病，③改進兒童的用藥劑量和現(xiàn)有的兒童抗結(jié)核藥物使用規(guī)劃的臨時指南，④HIV流行地區(qū)卡介苗(BCG)的使用，⑤對有HIV接觸史兒童的調(diào)查和異煙肼預防性治療(IPT)建議，⑥兒童耐多藥結(jié)核病的治療。

國家結(jié)核病規(guī)劃指南——兒童結(jié)核病管理(第2版)涉及到的一些建議將來自于16個文件［1～16］，其中有許多是成人結(jié)核病和結(jié)核病/艾滋病的控制方法，并不都明確涉及到兒童。

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫。檢索限定在WHO區(qū)域內(nèi)的低等和中等收入國家的研究文獻。檢索截止至2012年7月。

檢索關(guān)鍵詞:結(jié)核、兒童、兒科學、診斷、IGRA、Xpert;分子診斷技術(shù)、預防、治療、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、疫苗、BCG、HIV、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒、篩選、耐藥性。

在指南指導小組的監(jiān)管下，委派2名專業(yè)人員進行文獻閱讀。

文獻質(zhì)量評估工具:診斷準確性研究采用QUADAS量表，病例對照研究和隊列研究采用NOS量表。對納入證據(jù)進行詳細描述。

指南專家組成員以書面形式說明了利益沖突。以GRADE方法依據(jù)證據(jù)的質(zhì)量做出推薦意見。根據(jù)明顯利大于弊行強烈推薦，根據(jù)利大于弊或利弊權(quán)衡不確定行有條件性推薦。利弊權(quán)衡不確定的原因包括:缺乏高質(zhì)量的證據(jù)、有利因素有限、經(jīng)濟效益比不對等和對有利因素不能精確評估。

邀請來自世界各地的專家(具有區(qū)域代表性和性別平衡)審閱指南草稿，提出的反饋意見盡可能被納入修訂后的指南。

2　兒童結(jié)核病的診斷

2.1兒童結(jié)核病診斷現(xiàn)狀目前，關(guān)于兒童結(jié)核病診斷方法多見于專家意見，相關(guān)研究文獻較少［17～20］。兒童結(jié)核病的診斷方法:①詳細的詢問病史，包括活動性結(jié)核病密切接觸史和疑似癥狀等;②臨床檢查，包括生長評估等;③結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD) ;④條件允許下行X線胸片檢查;⑤盡可能獲得病原學確診的證據(jù);⑥輔助檢查，提示可能存在肺結(jié)核或者肺外結(jié)核病;⑦HIV檢測。

兒童結(jié)核病以肺結(jié)核為主。盡管兒童結(jié)核病難以獲得病原學證據(jù)，但仍應根據(jù)臨床表現(xiàn)，采集呼吸道或非呼吸道標本進行鏡檢、培養(yǎng)，或者采用WHO推薦的分子生物學方法(如Xpert MTB/RIF)進行檢測。不推薦將試驗性抗結(jié)核藥物治療是否有效作為兒童結(jié)核病的診斷方法。

兒童結(jié)核病的主要危險因素［12］:①密切接觸史，即在家庭或其他環(huán)境中與肺結(jié)核患者(尤其是與痰抗酸染色陽性或細菌培養(yǎng)陽性)密切接觸者;②年齡＜5歲;③HIV感染;④嚴重營養(yǎng)不良。

現(xiàn)有的兒童結(jié)核病診斷方法仍存在一定的局限性。所有的診斷方法，包括細菌培養(yǎng)和PPD在內(nèi)，均易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

2.2實驗室診斷方法的新進展2006年以后，一些結(jié)核病診斷的新方法被相繼開發(fā)和評估，包括結(jié)核菌快速培養(yǎng)技術(shù)和分子生物學技術(shù)等。例如，WHO推薦的商品化液體培養(yǎng)系統(tǒng)和分子探針試驗，雖然成本較高且操作復雜，限制了其在資源匱乏地區(qū)的推廣和使用，但上述方法均有助于耐多藥結(jié)核病的快速診斷［21，22］。

2.2.1Xpert MTB/RIF通過全自動化的實時定量PCR方法檢測DNA，可在2 h內(nèi)同時檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥情況，是目前受到較多關(guān)注的診斷方法。鑒于其在成人結(jié)核病臨床評估中具有很好的應用價值，WHO于2011年出版了Xpert MTB/RIF試驗的使用指南，但在兒童結(jié)核病診斷中的研究數(shù)據(jù)太少。

兒童痰液標本的檢測中，Xpert MTB/RIF試驗的敏感度和特異度遠高于抗酸染色試驗［23～26］，但是敏感度仍然顯著低于細菌培養(yǎng)或臨床診斷。

Xpert MTB/RIF試驗主要被推薦用于急需快速診斷的重癥疾病患兒。需要指出的是，其陰性結(jié)果無法除外活動性結(jié)核病存在，仍需要根據(jù)臨床資料進行綜合診斷。

建議1在疑似耐多藥結(jié)核病或HIV感染的結(jié)核病患兒中優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF試驗進行初篩，不推薦使用抗酸染色法或細菌培養(yǎng)法［16］。(強烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)

建議2在疑似結(jié)核病兒童中優(yōu)先采用Xpert MTB/ RIF試驗進行初篩，不推薦使用抗酸染色法或細菌培養(yǎng)法［16］。(根據(jù)經(jīng)濟情況進行選擇，研究數(shù)據(jù)較少)

建議3對疑似肺外結(jié)核病兒童的非呼吸道標本(淋巴和其他組織)進行檢測時，Xpert MTB/RIF試驗可以替代傳統(tǒng)的抗酸染色、細菌培養(yǎng)和或組織病理學等常規(guī)診斷方法［16］。(條件性推薦，研究數(shù)據(jù)較少)

建議4對疑似結(jié)核性腦膜炎兒童的腦脊液進行檢測時，優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF試驗進行初篩，而非抗酸染色和細菌培養(yǎng)［16］。(在急需快速診斷結(jié)果的情況下強烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)

Xpert MTB/RIF試驗對處理過或未處理的痰標本均適用;也適用于洗胃后或抽取的胃液標本。單次Xpert MTB/ RIF試驗結(jié)果陰性的疑似結(jié)核病或疑似肺外結(jié)核病兒童應采用其他診斷方法進一步確診;臨床高度懷疑罹患肺結(jié)核或肺外結(jié)核病的兒童，即使Xpert MTB/RIF試驗陰性或者無法進行Xpert MTB/RIF試驗時，也應該進行抗結(jié)核治療。當急需快速診斷結(jié)果時，在腦脊液送檢量較少或者無法再抽取腦脊液的情況下，應優(yōu)先采用Xpert MTB/RIF試驗進行初篩，而非細菌培養(yǎng);如果腦脊液送檢量足夠，應采用離心法提高檢出率。無論采用何種診斷方法，胸腔積液都是結(jié)核性胸膜炎病原學確診的次選標本，胸膜活檢組織為首選標本。Xpert MTB/RIF試驗在胸腔積液標本中的敏感度很低。胸腔積液Xpert MTB/RIF試驗陽性，就要進行結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核治療;如果陰性結(jié)果，應采用其他診斷方法進一步確診。由于目前尚無Xpert MTB/RIF試驗在糞、尿和血液標本中診斷的數(shù)據(jù)，因此不適用于上述標本的檢測。

2.2.2血液相關(guān)診斷試驗IGRAs的原理為通過體外試驗，檢測機體對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的免疫應答。由于IGRAs不受BCG接種的影響，因此與PPD相比，特異度更高。IGRAs在結(jié)核病高發(fā)國家的兒童中的診斷研究數(shù)據(jù)較少、質(zhì)量較低且結(jié)論不一，缺乏嬰幼兒和小年齡兒童的研究數(shù)據(jù)。

同PPD一樣，IGRAs陽性結(jié)果僅能提示結(jié)核感染的存在，而無法明確診斷活動性結(jié)核病。IGRAs陰性結(jié)果也無法除外活動性結(jié)核病的存在。在資源匱乏的地區(qū)，IGRAs成本較高且操作復雜，在年幼兒童中的不確定率較高。

建議5在中低收入國家，對兒童潛伏結(jié)核感染診斷時或?qū)σ伤平Y(jié)核病兒童進行診斷性檢查時，不建議用IGRAs替代PPD［11］。(強烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)

在某些國家，一些商品化的血清學診斷方法也被用于結(jié)核病的診斷。無論在成人還是兒童中，該方法也不能用于結(jié)核病的診斷。2011年WHO出版的指南中，出臺相關(guān)政策反對或阻止將商品化的血清學診斷方法用于中低收入國家，以及兒童群體中［8，11］。

建議6無論是否感染HIV病毒，商品化的血清學診斷方法都不適用于疑似肺結(jié)核或肺外結(jié)核病患兒的診斷［8］。(強烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)

2.2.3HIV檢測明確HIV感染對于結(jié)核病以及艾滋病的控制具有非常重要的作用，除外HIV共感染的可能同樣有助于活動性結(jié)核病的快速臨床診斷。

建議7考慮結(jié)核病或者已診斷結(jié)核病的所有患者(包括兒童)應常規(guī)檢測HIV［13］。(強烈推薦，研究數(shù)據(jù)較少)

HIV檢測應常規(guī)用于考慮活動性結(jié)核病的兒童或者艾滋病高發(fā)地區(qū)中具有HIV感染高風險的結(jié)核病兒童［27，28］。

2.3兒童結(jié)核病診斷推薦方法

2.3.1詳細的病史包括活動性結(jié)核病接觸史和結(jié)核病癥狀。

2.3.1.1接觸史具有與活動性結(jié)核病患者共同生活或?qū)W習的密切接觸史。痰涂片陽性的結(jié)核病患者的傳染性明顯高于痰涂片陰性者。＜5歲活動性結(jié)核病患兒的主要暴露源即家庭內(nèi)與其密切接觸的成員。嬰幼兒在家庭環(huán)境中暴露于結(jié)核病的風險更高。兒童通常在暴露和感染后的1年內(nèi)發(fā)病，因此兒童結(jié)核病通常為近期接觸［12］。

以下幾點對于活動性結(jié)核病兒童的診斷具有重要意義［12］:①如果存在結(jié)核病的密切接觸史，無論是否有臨床癥狀的0～4歲兒童和存在臨床癥狀的≥5歲兒童均應考慮是否存在結(jié)核病。②具有密切接觸史的HIV感染兒童均應考慮是否存在結(jié)核病。③對于明確診斷的結(jié)核病患兒，應立即對其家庭中的傳染源或尚未明確診斷的活動性結(jié)核病患者進行篩查和管理。④對于傳染性結(jié)核病患兒，應對其接觸過的兒童進行篩查。痰涂片陽性的肺結(jié)核患兒或者X線胸片提示的空洞型肺結(jié)核患兒(多見于年長兒或者青少年)均具有傳染性。

2.3.1.2癥狀在多數(shù)情況下，結(jié)核病患兒表現(xiàn)為慢性、持續(xù)性癥狀，例如對肺炎進行抗生素治療、對發(fā)熱進行抗瘧疾藥物治療和對營養(yǎng)不良的支持治療時，癥狀持續(xù)≥2周無明顯改善或仍未治愈。最常見癥狀包括:咳嗽、發(fā)熱、納差、體重減輕或營養(yǎng)不良、乏力和活動減少。

除了要詢問是否存在體重減輕或營養(yǎng)不良外，如有可能，查看兒童的生長曲線表非常重要。不同類型的肺外結(jié)核病根據(jù)其不同的發(fā)病部位，往往還存在其他癥狀，例如腫大的淋巴結(jié)、背部腫脹和抽搐。

結(jié)核病癥狀診斷的特異度，取決于對該癥狀定義的精確程度。目前尚無用于診斷的癥狀臨界值，如癥狀持續(xù)時間等。在重癥結(jié)核病和預后較差的高危人群，如嬰幼兒、HIV感染兒童和重癥營養(yǎng)不良兒童［17］中，以特定癥狀為標準時診斷的敏感度和特異度均較低。

2.3.2臨床檢查在臨床檢查(包括生長評估)中，尚無特異癥狀和體征可以準確提示肺結(jié)核存在。某些體征雖然不常見，但仍高度提示肺外結(jié)核病的存在。某些癥狀雖然缺乏特異度，但在結(jié)核病診斷中仍具有一定的輔助價值。

高度提示肺外結(jié)核病的生理指標:①駝背，尤其是近期發(fā)生的，可能為脊柱結(jié)核所致;②無痛性的頸部腫大淋巴結(jié)，伴或不伴有瘺管。

提示需要進一步檢查以排除肺外結(jié)核病的生理指標:①抗生素治療無效的腦膜炎，伴有亞急性發(fā)作和或顱內(nèi)壓升高;②胸腔積液;③心包積液;④腹腔積液導致的腹部膨隆;⑤無痛性的腫大淋巴結(jié)，不伴有瘺管;⑥無痛性的腫大關(guān)節(jié)。

如患兒接受營養(yǎng)治療或補充營養(yǎng)后體重仍未增加，或者體重繼續(xù)降低，應考慮是否存在慢性病，如結(jié)核病。

2.3.3PPD PPD陽性提示現(xiàn)在或過去感染了結(jié)核分枝桿菌，并不一定意味著活動性結(jié)核病的存在。PPD主要檢測機體的免疫應答，而不是病原體的存在與否。在疑似結(jié)核病兒童中，尤其是在無結(jié)核病密切接觸史的情況下可作為有效的診斷方法。PPD與其他診斷方法相結(jié)合，可用于具有活動性結(jié)核病癥狀和體征兒童的輔助診斷。

PPD的方法較多，推薦使用結(jié)核菌素皮內(nèi)注射法。采用5個結(jié)核菌單位(TU)的結(jié)核菌純化蛋白衍生物(PPD-S)或2個TU的結(jié)核菌PPD RT23，兩者在結(jié)核分枝桿菌感染兒童中的反應相似。

以下結(jié)果可判斷為陽性:免疫抑制兒童(包括HIV陽性和嚴重營養(yǎng)不良，即臨床存在消瘦或惡性營養(yǎng)不良病)硬結(jié)直徑＞5 mm; BCG接種或未接種的其他兒童硬結(jié)直徑＞10mm。

PPD陰性不能除外結(jié)核分枝桿菌感染或者排除結(jié)核病診斷。

2.3.4盡可能進行病原學確診從疑似病變部位取得的任何合格標本均應進行鏡檢和細菌培養(yǎng)(在肺外結(jié)核病患者中應盡可能行組織病理學檢查)。合格的臨床標本包括痰(咳痰或誘導痰)、胃部抽出物和根據(jù)病變部位所取的標本(如淋巴結(jié)活檢組織)。

由于結(jié)核病兒童細菌載量低，因此相較于抗酸染色法，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率更高。細菌培養(yǎng)可區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌，并可進行藥物敏感性檢測。病原學診斷在以下兒童中具有重要意義:①疑似耐藥結(jié)核病患兒;②HIV感染患兒;③復雜或重癥結(jié)核病患兒;④診斷不明的患兒;⑤具有抗結(jié)核治療史的患兒。

值得注意的是，年長兒童和青少年的結(jié)核病類型與成人相似，且細菌載量較高，痰標本容易獲取且抗酸染色陽性率高。

2.3.5HIV檢測考慮結(jié)核病或已診斷結(jié)核病的所有患者(包括兒童)均應常規(guī)檢測HIV［13］。

2.3.6疑似肺結(jié)核和肺外結(jié)核病的相關(guān)檢查

2.3.6.1疑似肺結(jié)核X線胸片(正側(cè)位圖)在兒童結(jié)核病診斷中具有一定的價值。大多數(shù)情況下，肺結(jié)核患兒可出現(xiàn)結(jié)核病相應的胸部影像學改變;其中最常見的影像學改變?yōu)榉尾砍掷m(xù)性陰影以及腫大的肺門或隆突下淋巴結(jié)。HIV陰性兒童中出現(xiàn)肺部粟粒性陰影高度提示結(jié)核病存在。青少年結(jié)核病患者的影像學改變與成人類似，最常見的表現(xiàn)為大量胸腔積液和肺尖段的空洞形成。疑似結(jié)核病兒童的X線胸片解讀指南見文獻［29］。

2.3.6.2疑似肺外結(jié)核病表1顯示，以下方法可用于常見類型肺外結(jié)核病的診斷，確診需要根據(jù)組織學或其他特定檢查。

表1　兒童肺外結(jié)核病的常見類型

2.3.6.3其他檢查方法不建議將胸部CT和支氣管鏡用于兒童結(jié)核病的常規(guī)檢查。

有的國家將評分系統(tǒng)用于兒童結(jié)核病的診斷，但是極少文獻采用“金標準”對其進行評估和確認，而評價的結(jié)果也顯示其診斷價值不大且結(jié)論不一。在最常見的疑似肺結(jié)核患兒和HIV陽性兒童中，評分系統(tǒng)的診斷價值較低。不能就其在結(jié)核病診斷中的應用給出建議［20］。

3　兒童結(jié)核病的治療

3.1兒童結(jié)核病的治療原則①治愈結(jié)核病;②防止結(jié)核病患者死亡及遲發(fā)不良反應;③控制結(jié)核病復發(fā);④防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生和傳播;⑤降低結(jié)核病患者傳他性;⑥最大程度減少藥物毒性。

所有接受結(jié)核病治療的兒童都應該在國家結(jié)核控制規(guī)劃(NTP)進行登記。

3.2給藥劑量

建議8一線抗結(jié)核藥物。異煙肼(H) : 10(7～15) mg·kg－1，最大劑量300 mg·d－1;利福平(R) : 15(10～20) mg·kg－1，最大劑量600 mg·d－1;吡嗪酰胺(Z) : 35 (30～40) mg·kg－1;乙胺丁醇(E) : 20(15～25) mg· kg－1［6］。(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

對＜5歲患兒按照體重給藥時，其血藥濃度可能與大年齡兒童和成人不同。因此，＜5歲患兒可以考慮提高每公斤體重的給藥劑量以達到有效的抗菌濃度［30］。藥代動力學研究結(jié)果顯示，建議8的給藥劑量可提高小年齡兒童的血藥濃度，包括2歲以下的兒童［30～32］。系統(tǒng)性回顧研究也表明，建議8的給藥劑量安全性高，并且不增加藥物毒性作用，異煙肼或吡嗪酰胺導致的藥物性肝損傷和乙胺丁醇導致的視神經(jīng)炎的風險均未增加［33，34］。對于小年齡患兒予建議8推薦劑量的上限［30］。有證據(jù)顯示，異煙肼給藥劑量低至7 mg·kg－1時，不同年齡段包括＜2歲和(或)異煙肼快代謝型的兒童均能達到有效的血藥濃度。

3.3治療方案

建議9對生活在HIV低流行或異煙肼低耐藥地區(qū)，且HIV陰性的可疑或確診的肺結(jié)核或結(jié)核性淋巴結(jié)炎患兒，按照＇建議8＇推薦的劑量使用三聯(lián)藥物(HRZ)治療2個月后，隨后用二聯(lián)藥物(HR)治療4個月［6］。(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

新發(fā)患者的治療方案應包含6個月利福平治療;淘汰包含乙胺丁醇(6HE)的后續(xù)治療方案;在可行的情況下，對新發(fā)患兒的最佳給藥頻率應為整個治療過程中每日給藥。

建議10對生活在HIV感染率高和(或)異煙肼耐藥率高的地區(qū)，可疑(確診)肺結(jié)核或結(jié)核性淋巴結(jié)炎、廣泛性肺疾病的兒童，按照建議8推薦的劑量使用四聯(lián)方案(HRZE)治療2個月后，隨后用二聯(lián)方案(HR)治療4個月［6］。(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

對成人的推薦方案顯示，有必要在強化治療期采用四聯(lián)方案，尤其是在HIV感染率高或異煙肼耐藥率高的地區(qū)［7］，有利于減少耐多藥結(jié)核病的發(fā)展和傳播風險［6］。

建議11對于疑似(確診)肺結(jié)核或結(jié)核性周圍淋巴結(jié)炎的0～3月齡兒童，應及時采用建議9或10方案進行治療。治療中可根據(jù)年齡和可能發(fā)生的毒性作用進行劑量調(diào)整。劑量調(diào)整應由有兒童結(jié)核病臨床經(jīng)驗的醫(yī)生來決定［6］。(強烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低)

關(guān)于新生兒抗結(jié)核藥物劑量的數(shù)據(jù)非常有限。新生兒尤其是在1周以內(nèi)的新生兒藥物代謝動力學數(shù)據(jù)匱乏。應該由有兒童結(jié)核病臨床經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)年齡和可能的毒性作用進行劑量調(diào)整。如果不具備相關(guān)的臨床經(jīng)驗，對確診或是強烈懷疑結(jié)核病新生兒，可以采用標準治療方案進行治療。

建議12在鞏固治療階段，對HIV陰性且生活在有規(guī)范治療條件地區(qū)的患兒予以每周3次治療［6］。(條件性建議，特殊條件下兒童間歇性治療，非常低質(zhì)量的證據(jù))

間歇性的每周3次的治療可作為非HIV流行區(qū)域的備選方案，前提是每次服藥應在有效監(jiān)督下完成，不宜用于HIV高流行地區(qū)的兒童或確診的HIV感染兒童，或廣泛肺結(jié)核，或播散性結(jié)核病(粟粒型結(jié)核病)［6，7］。

建議13鏈霉素不應作為一線治療方案的藥物用于兒童肺結(jié)核或周圍淋巴節(jié)結(jié)核［6］。(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

建議14對疑似(確診)的結(jié)核性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病兒童，應用四聯(lián)方案(HRZE)治療2個月，而后應用二聯(lián)方案(HR)治療10個月，總療程為12個月。對結(jié)核性腦膜炎的推薦治療劑量與肺結(jié)核相同［6］。(強烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低)

表2顯示了當前推薦的所有治療方案。

表2　新發(fā)結(jié)核病患兒的推薦治療方案

3.4實施注意事項

3.4.1劑量和治療方案現(xiàn)有的固定藥物劑量組合與修正后增高的劑量不匹配。如異煙肼和利福平比例為2∶3，異煙肼10 mg·kg－1對應利福平15mg·kg－1，當異煙肼劑量達15 mg·kg－1［6］時，利福平(20 mg·kg－1)和吡嗪酰胺(40 mg·kg－1)的劑量就容易超出用藥劑量上限，從而導致肝毒性的發(fā)生。

此外，異煙肼的推薦劑量范圍調(diào)整為7～15 mg·kg－1，擴大劑量范圍便于臨時使用現(xiàn)有的固定藥物劑量組合，而不需要額外口服異煙肼片，也可確保達到足夠的血藥濃度，特別是在容易出現(xiàn)低水平血藥濃度的年幼兒童或異煙肼快乙?；x者中。

3.4.2療效和隨訪兒童結(jié)核病如果治療及時并能堅持完成治療，其治療效果總體是好的。采用推薦方案治療兒童發(fā)生嚴重不良反應事件的風險［34，35］非常低。嚴重的播散性結(jié)核病(如結(jié)核性腦膜炎)的致殘率高，且幸存者中發(fā)病率高。理想情況下，治療開始2周后、強化治療結(jié)束時，以及每2個月直到完成治療時都應進行治療評估。評估至少應包括癥狀、治療依從性、不良事件的詢問和體重測量。給藥劑量應根據(jù)體重增長情況進行調(diào)整。根據(jù)治療卡片信息評價依從性。對于痰涂片陽性的結(jié)核病兒童，在開始治療后2個月進行隨訪，取其痰標本進行涂片鏡檢。對于治療有好轉(zhuǎn)的兒童并不需要常規(guī)隨訪X線胸片，兒童結(jié)核病治療后影像學改變相對緩慢?？菇Y(jié)核治療無效的兒童，應進一步的評估，可能為耐藥結(jié)核病、少見的肺結(jié)核并發(fā)癥、其他原因?qū)е碌姆尾考膊』蛘呤侵委熞缽男圆睢?/p>

3.4.3治療依從性兒童、父母及其照顧者應了解結(jié)核病和完成治療的重要性。盡可能使用固定藥物劑量組合來簡化用藥管理和依從性。推薦采用患兒治療卡記錄治療依從性。堅持全程治療往往有難度，特別是當臨床癥狀快速得到改善后。大部分結(jié)核病患兒在抗結(jié)核治療2～4周后就會出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的跡象。

接受抗結(jié)核治療2個月后進行評估時，癥狀沒有緩解或進一步加重、體重持續(xù)下降和痰涂片陽性提示可能治療失敗。

依從性差是治療失敗的常見原因。治療失敗提示可能出現(xiàn)了耐多藥結(jié)核病，需要進行仔細評估，這種情況在HIV感染的兒童中更為常見。

3.4.4青少年結(jié)核病的治療青少年結(jié)核病的治療遵循原則與成人相同［7］。在給藥劑量、耐多藥結(jié)核病的發(fā)生風險、藥物耐受性等方面，青少年與成人更為相似。因此，建議青少年和年齡較大的兒童(體重＞25 kg)采用成人劑量進行治療。青少年尤其容易出現(xiàn)治療依從性差。

3.4.5其他

糖皮質(zhì)激素可用于結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核淋巴腺阻塞氣道的并發(fā)癥和心包結(jié)核。糖皮質(zhì)激素已被證明可以提高生存率和降低晚期結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生率，因此建議在所有的結(jié)核性腦膜炎病例中使用［36］。潑尼松最常用，每日2 mg·kg－1，在嚴重情況下可增加至每日4 mg·kg－1，最大劑量為60 mg·d－1，為期4周，在之后的1～2周劑量應逐漸減少直至停止。

異煙肼可引起維生素B6缺乏癥，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)病變，特別是在嚴重營養(yǎng)不良的兒童和接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的HIV陽性兒童中，推薦補充維生素B65～10 mg·d－1［37］。

嚴重的營養(yǎng)不良可增加結(jié)核病患者的病死率，因此在抗結(jié)核治療過程中應定期評估兒童的營養(yǎng)狀況。所有診斷為結(jié)核病的患兒均需進行營養(yǎng)支持，包括幼兒早期繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(在可能的情況下至少持續(xù)至24月齡)，額外的能量供給在強化治療期尤為重要。對發(fā)生營養(yǎng)不良或生長遲緩的6月齡以內(nèi)的兒童，應給予治療性喂養(yǎng)，或幫助哺乳期的母親優(yōu)化母乳喂養(yǎng)。6月齡以內(nèi)的兒童不能直接進行營養(yǎng)補充，但可對哺乳期的母親進行營養(yǎng)補充［2，38～43］。

3.4.6不良事件的管理兒童抗結(jié)核治療所致不良反應不如成人常見［35］。最重要的不良反應是由異煙肼、利福平和吡嗪酰胺所導致的肝損傷。血清肝酶水平不需要常規(guī)監(jiān)測，無癥狀的血清肝酶輕度升高(＜5倍正常值)并不是停止治療的指標。當出現(xiàn)肝區(qū)壓痛、肝腫大或黃疸等時，應立即檢測血清肝酶水平，并及時停止所有可能導致肝毒性的藥物。尋找可能導致肝炎的原因，在肝功能恢復正常前不再嘗試使用這些抗結(jié)核藥物。乙胺丁醇毒性的早期識別，在大年齡患兒中可采用紅綠色辨認，還可以在適當?shù)臅r候進行視神經(jīng)炎的早期監(jiān)測。

4　兒童結(jié)核病的預防

4.1BCG接種BCG是來源于分枝桿菌的一種減毒活疫苗，保護效果差異較大［44］。

建議15在結(jié)核病高發(fā)區(qū)或結(jié)核病暴露度較高的地區(qū)，所有新生兒均需進行BCG接種［45］。(推薦強度和證據(jù)質(zhì)量未分等級)

新生兒BCG接種可以有效預防重癥結(jié)核病，如粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎［46］。暫無證據(jù)表明BCG二次接種可加強疫苗保護作用，不推薦BCG二次接種［47］。

建議16已感染HIV的兒童，不推薦進行BCG接種［45］。(推薦強度和證據(jù)質(zhì)量未分等級)

建議17 HIV感染情況尚不明確、母親為HIV陽性以及暫無HIV感染癥狀的高風險嬰兒，需酌情考慮實際情況后進行BCG接種［45］。(推薦強度和證據(jù)質(zhì)量未分等級)

HIV陽性的兒童不應進行BCG接種［48，49］，接種可能會導致疾病加重或者引發(fā)致死性的BCG播散［45，50］。

BCG引起的相關(guān)疾病較難診斷，治療也有一定的特殊性:牛分枝桿菌對吡嗪酰胺耐藥，治療需要使用大劑量的其他抗結(jié)核一線藥物。例如，專家推薦治療BCG接種引起的疾病需要用20 mg·kg－1(最大劑量300 mg)的異煙肼和20 mg·kg－1(最大劑量300 mg)的利福平，連續(xù)服用9個月，并對藥物毒性和治療反應及時監(jiān)測［51］。對于HIV陽性并且有BCG相關(guān)疾病的兒童，需要進行專家咨詢及管理。

在HIV陽性并且早期已有ART的嬰兒，大量報道顯示BCG接種可引發(fā)免疫重建炎性綜合征。相對于BCG播散性疾病的低病死率而言，該綜合征病死率較高。

在結(jié)核病高發(fā)區(qū)，BCG通常在新生兒時期便進行常規(guī)免疫，因此在疫苗接種前就對HIV感染狀況進行全面評估存在一定的難度。本指南的建議應根據(jù)實際情況進行調(diào)整［52］。

通常HIV感染在出生時確診有困難，暴露于HIV但尚未感染的嬰兒，如不及時接種BCG，則罹患結(jié)核病的概率會明顯提高。在結(jié)核病和HIV雙重高發(fā)地區(qū)，母親為HIV陽性而無臨床癥狀的嬰兒，同樣需要接種BCG。

下列因素是評估接種風險的方法［52，53］: HIV的母嬰傳播控制項目的覆蓋率和成功率;對于HIV高感染風險的嬰兒，在不明確是否已感染HIV之前，應盡量推遲BCG接種的時間;實現(xiàn)新生兒HIV感染的早期診斷;明確ART的HIV陽性嬰兒。

一般來說，HIV高發(fā)人群感染結(jié)核病的風險也較高，因此，HIV陰性的兒童需進行BCG接種。母親HIV感染情況尚不確定的嬰兒，BCG接種的益處大于風險，應建議進行BCG接種。HIV感染情況尚不確定、無HIV感染癥狀但母親HIV陽性的嬰兒，BCG接種的益處大于風險，通過綜合評估應進行BCG接種。已明確有HIV感染，無論有無癥狀的嬰兒，BCG接種的風險均大于益處，不建議進行BCG接種。HIV感染情況尚不明確，但已有疑似HIV感染癥狀的嬰兒且其母親為HIV陽性，不建議進行BCG接種。由于HIV感染的臨床表現(xiàn)通常在出生后3個月才有表現(xiàn)，因此上述原則只適用于出生幾周尚未進行BCG接種的嬰兒。對于早期通過病毒性檢測方法排除HIV感染情況的嬰兒，應按計劃接種BCG［45］。

4.2接觸者篩查與管理篩選與管理的目的主要有兩方面:①了解各年齡段人群與結(jié)核病可疑患者的接觸情況;②對近期有結(jié)核分枝桿菌感染尚未發(fā)展為結(jié)核病的人進行預防性用藥。如5歲以下兒童和HIV陽性的各個年齡段兒童更值得關(guān)注。

建議18和活動性結(jié)核病有密切接觸史的人群或家庭，應進行臨床評估，評價其感染結(jié)核病并發(fā)展為活動性結(jié)核病的潛在后果。需要密切關(guān)注的人群包括:有結(jié)核病感染癥狀的兒童; 5歲以下兒童;已知或可能存在免疫缺陷病的兒童;與耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病患者接觸的兒童［12］。(強烈推薦，證據(jù)不足)

接觸者篩查是發(fā)現(xiàn)活動性和重癥結(jié)核病病例的一種方法［12，54，55］。接觸者的早期鑒別不但有利于避免重癥結(jié)核病的發(fā)生，同時對減少后續(xù)傳播也具有重要意義。如果可疑病例為兒童，則應盡可能排除所有接觸過的感染來源。

密切接觸痰涂片陽性結(jié)核病患者的兒童，具有較高的結(jié)核病感染率。接觸越密切，接觸時間越長，感染概率越高。通常嬰兒和5歲以下兒童感染結(jié)核分枝桿菌之后更容易發(fā)展為結(jié)核病［56］，且病情發(fā)展在嬰兒和兒童中速度更快，比如成人中疾病發(fā)展需1年，而兒童僅需要幾周。任何年齡段的兒童接觸耐多藥結(jié)核病后，感染耐多藥結(jié)核桿菌的概率也明顯升高［51］。

建議19與具有以下特點患者有密切接觸史的人或其家庭成員，建議應進行嚴密篩查:痰涂片陽性肺結(jié)核病;耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病(證實或懷疑) ;合并感染了HIV的結(jié)核病或5歲以下結(jié)核病兒童［12］。(強烈推薦，證據(jù)不足)

建議20除了推薦19提到的內(nèi)容外，對密切接觸過其他類型結(jié)核病患者的人也應進行接觸者篩查［12］。(強烈推薦，證據(jù)不足)

痰涂片陽性病例應進行密切隨訪。一般情況下，可通過PPD篩選有結(jié)核分枝桿菌感染的兒童，通過X線胸片篩選有結(jié)核病的兒童。不具備PPD和X線胸片條件時，臨床評估足以判定。

圖1　兒童接觸者癥狀為基礎(chǔ)的篩查管理注　1)診斷為結(jié)核病應及時治療并向國家結(jié)核控制規(guī)劃報告; 2)如果疑似結(jié)核病，參考本文第2部分兒童結(jié)核病的診斷; 3)異煙肼10 mg·kg－1·d－1(7～15 mg·kg－1)持續(xù)使用6個月; 4)如果HIV陽性，任何年齡均服用異煙肼6個月; 5)確診為結(jié)核病，開始進行抗結(jié)核治療并登記于國家結(jié)核控制規(guī)劃;如排除結(jié)核病，需要考慮異煙肼預防性治療

建議21 5歲以下兒童有結(jié)核病密切接觸史，但經(jīng)過評估未感染結(jié)核病者，應給予6個月的異煙肼預防性治療［10(7～15) mg·kg－1·d－1，最大劑量300 mg·d－1］［12］。(強烈推薦，證據(jù)不足)

預防性治療主要用于無結(jié)核病癥狀或者已排除了結(jié)核病的＜5歲兒童或HIV高感染者人群。兒童時期的預防性治療可以明顯降低潛伏結(jié)核病發(fā)展為活動性結(jié)核病的可能性［58］。

預防性治療，即潛伏結(jié)核病的治療。推薦異煙肼10 (7～15) mg·kg－1·d－1，療程為6個月，又稱為IPT。［59］。

治療結(jié)束后2個月應進行隨診，IPT不會導致潛伏結(jié)核病感染患者，甚至漏診的活動性結(jié)核病患者發(fā)生耐藥［60～62］。

隨著HIV的大范圍流行，結(jié)核病接觸者篩查為了解結(jié)核病和HIV共同感染提供了機會。HIV感染風險較高的兒童，結(jié)核病的感染風險也比較高。

建議22 HIV高發(fā)地區(qū)，所有與結(jié)核病患者有密切接觸者，都應該進行HIV篩查［12］。(強烈推薦，證據(jù)不足)

建議23 HIV低發(fā)地區(qū)，所有與結(jié)核病患者有密切接觸者，并且有疑似結(jié)核病癥狀的人，都應該進行HIV篩查。(條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量較低)

建議24與艾滋病患者接觸的人群，應建議進行HIV篩查［12］。(強烈推薦，證據(jù)不足)

建議25經(jīng)癥狀篩查可能不存在活動性結(jié)核病、無結(jié)核病接觸史的HIV感染的＞1歲兒童，若在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，必須將6個月的異煙肼預防治療［10(7～15) mg· kg－1·d－1，最大劑量300 mg·d－1］作為HIV預防和護理綜合方案的一部分(強烈推薦，研究數(shù)據(jù)少) ;若在結(jié)核病較低或中等發(fā)病率地區(qū)，可根據(jù)需要選擇是否增加該異煙肼預防治療方案。

建議26在HIV高發(fā)地區(qū)或確診HIV感染的、疑似或確診肺結(jié)核或結(jié)核性淋巴結(jié)炎兒童不應該采用間斷性治療方案(即每周2或3次用藥)。(強烈推薦，低至中等質(zhì)量證據(jù))

5　耐藥結(jié)核病的管理

5.1與耐藥結(jié)核病患者接觸兒童的預防目前并不推薦對耐藥結(jié)核患者的接觸者進行預防治療，僅有觀察性研究結(jié)果報告。

耐藥結(jié)核病患者的密切接觸者若發(fā)展為結(jié)核病，一般為耐藥結(jié)核病。

接觸傳染性結(jié)核病患者的所有兒童均需要進行結(jié)核病相關(guān)篩查，尤其是HIV陽性兒童和家庭耐藥結(jié)核病患者接觸者［51］。建議對無癥狀的兒童進行密切隨訪(最初的半年中每2～3個月隨訪1次，隨后的至少2年內(nèi)每半年隨訪1次)。如果發(fā)展為結(jié)核病，則應根據(jù)傳染源的藥敏試驗結(jié)果制定相應的耐藥結(jié)核病治療方案。

年齡越小的兒童發(fā)展為結(jié)核病的風險越高。

5.2耐藥結(jié)核病治療兒童耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病的治療原則與成人相同，均使用二線藥物，但適宜的療程尚不明確。與敏感結(jié)核病相比，兒童耐多藥結(jié)核病一般治療效果較差，病死率較高［63，64］。

5.2.1單耐藥結(jié)核病的治療如果治療前已知或懷疑對異煙肼單耐藥，或患兒所在地區(qū)異煙肼耐藥率較高，建議強化治療階段在異煙肼、利福平和吡嗪酰胺治療的基礎(chǔ)上添加乙胺丁醇。如果病變范圍比較廣泛，建議加用一種氟喹諾酮類藥物，同時延長治療時間至9個月以上。對利福平單耐藥者建議給予異煙肼、乙胺丁醇和一種氟喹諾酮類藥物治療12～18個月，并且至少在治療起始的2個月加用吡嗪酰胺［65］。

5.2.2多耐藥結(jié)核病的治療多耐藥指的是對2種或更多的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但并不同時對異煙肼和利福平耐藥?？梢圆捎孟鄳耐扑]治療方案［65］。

5.2.3耐多藥結(jié)核病的治療兒童耐多藥結(jié)核病的治療與成人相似［10］。最大的差異在于兒童結(jié)核病沒有藥敏結(jié)果，對懷疑為耐多藥結(jié)核病的兒童進行經(jīng)驗性治療?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示兒童的治療效果并不比成人差［65，66］。

可遵循以下原則:①避免在無效的治療方案中加入單一藥物，這樣很容易產(chǎn)生耐藥性;②建議每天的治療在醫(yī)生直接督導下進行;③沒有藥敏試驗結(jié)果，則按照其可能傳染源菌株的藥敏結(jié)果制定治療方案;④對所有耐多藥結(jié)核病患兒進行二線抗結(jié)核藥物的敏感性檢測，排除對氟喹諾酮類和(或)二線注射類藥物的耐藥性，因為此種情況下需要在治療早期加入其他藥物;⑤對單純性疾病或敏感結(jié)核病患兒給予至少3種，最好是4種藥物治療;⑥每次隨訪時，耐心解答看護人在不良反應、治療時間和治療依從性的重要性方面的問題;⑦要對患兒進行癥狀和治療依從性評估;詢問不良反應并行體重測量。需根據(jù)體重的增加調(diào)整藥物劑量。

治療過程中需監(jiān)測臨床表現(xiàn)、影像學和培養(yǎng)結(jié)果的變化。每月進行1次涂片鏡檢和培養(yǎng)，直至連續(xù)3次結(jié)果均為陰性，以后每2～3個月進行1次培養(yǎng)檢測。

每次隨訪時需對所有藥物的不良反應進行監(jiān)測。

表3中列出了可能用于兒童耐多藥結(jié)核病治療的藥物，但目前僅有氟喹諾酮類藥物在兒童中的安全性數(shù)據(jù)。

建議27在一個良好的耐多藥結(jié)核病控制項目和合理的耐多藥結(jié)核病治療方案的背景下，對于確診或懷疑耐多藥結(jié)核分枝桿菌所引起的肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患兒，可以采用氟喹諾酮類藥物治療。相關(guān)的治療策略應由具有兒童結(jié)核病治療經(jīng)驗的臨床醫(yī)生來決定［6］。(強烈推薦，低至中等質(zhì)量證據(jù))

5.2.4制定耐多藥結(jié)核病的治療方案兒童耐多藥結(jié)核病的治療方案遵循的原則與成人相同［10，67］。廣泛性肺結(jié)核或播散性肺外結(jié)核病患者應根據(jù)藥敏結(jié)果，在治療方案中至少包含4～6種抗結(jié)核藥物［65］:①使用任何可能有效或基本有效的第一組一線口服藥物，并在整個治療期間持續(xù)使用(表3)。②根據(jù)藥敏結(jié)果和治療反應，加入1種第二組注射類藥物。至少使用6個月，且在培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)使用4個月。優(yōu)先使用氨基糖苷類藥物，如阿米卡星。除非第二組的其他藥物均不可用時，不使用鏈霉素，一方面因為耐藥菌株對鏈霉素的耐藥率較高，另一方面易致耳毒性。③根據(jù)藥敏結(jié)果和治療反應，在治療過程中加入1種第三組的氟喹諾酮類藥物。左氧氟沙星和莫西沙星要優(yōu)于氧氟沙星。④應在治療過程中加入第四組的二線口服藥物，除非治療方案中已包含至少4種可能敏感的藥物。第四組的藥物應根據(jù)治療反應、不良反應和經(jīng)濟成本進行選取。第四組藥物的藥敏試驗目前尚未進行標準化。⑤如從上述1～4組藥物中未能選取出4種有效藥物來制定治療方案，建議在征求耐多藥結(jié)核病專家的建議后，考慮加入至少2種第五組的三線藥物。

注　1)除了乙胺丁醇外，其他所有藥物(包括氟喹諾酮類)在兒童中的使用劑量接近推薦劑量的上限。乙胺丁醇的使用劑量為15 mg·kg－1，明顯低于成人，因為兒童視神經(jīng)炎的監(jiān)測是非常困難的; 2)乙胺丁醇和吡嗪酰胺的藥敏試驗結(jié)果可信度不高，因此未做藥敏試驗或結(jié)果敏感，均可考慮加用其他藥物; 3)選取1種藥物。兒童中阿米卡星優(yōu)于卡那霉素。肌肉注射阿米卡星時疼痛明顯，建議進行靜脈注射; 4)選取1種或多種藥物組成4聯(lián)方案; 5)對氨基水楊酸(包括對氨基水楊酸鈉)在酸性介質(zhì)(如酸奶或橙汁)中可促進吸收; 6)如果其他組藥物不足以制定滿意的治療方案，可以考慮使用本組藥物，本組中的2種藥物可作為1種添加的藥物; 7)成人中大劑量異煙肼:每天16～20mg·kg－1; 8)利奈唑胺用于治療結(jié)核病的劑量不確定，但較低劑量(成人300 mg，bid或300 mg，qd)的不良反應較少，且具有一定療效; 9)氨硫脲不能用于HIV患者的治療，因為可能引起危及生命的嚴重不良反應

二線藥物很少有兒童劑型，藥物動力學研究比較匱乏，因此二線藥物的最佳使用劑量是不明確的，由于藥片必須被切分，可能會導致劑量和血藥濃度的不準確，或達不到治療濃度或引起毒性。藥物的味感不好可引起嘔吐和腹瀉，會影響藥物的吸收。每日的藥物總量分次服用可以提高耐受性，但會導致漏服。藥物可以和不同的食物或飲料進行混合，個別情況下，也可以采用鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺進行喂養(yǎng)。

專家建議結(jié)核病早期，如縱膈或肺門淋巴結(jié)腫大(伴或不伴有局部的肺部浸潤)可以采用較少的藥物和較短的療程［68，69］。伴或不伴空洞廣泛性肺結(jié)核和播散性肺外結(jié)核病應采用4種或更多的藥物進行治療［67］。

5.2.5耐藥結(jié)核病治療持續(xù)時間兒童耐多藥結(jié)核病治療的相關(guān)證據(jù)很少，一般采用成人的治療方案［10，65］。治療時間取決于疾病的嚴重程度，強化期持續(xù)至少8個月，整個療程持續(xù)10個月以上［10］，且防止漏服。兒童的結(jié)核病早期、非廣泛性結(jié)核病治療時間比成人短，但仍需進一步的研究證實［66～69］。

5.2.6耐藥結(jié)核病治療不良反應兒童耐藥結(jié)核病治療不良反應的發(fā)生率低于成人［67，70］。應當告知監(jiān)護人藥物可能的不良反應，一旦發(fā)生不良反應要及時報告。任何二線抗結(jié)核藥物都可用于兒童，接受耐藥結(jié)核病治療的兒童都對二線藥物具有較好的耐受性。定期監(jiān)測體重并調(diào)整劑量。如治療方案中包含第二組注射類藥物，尤其是氨基糖苷類藥物使用時間較長的情況下，需進行基礎(chǔ)聽力測試，同時每個月必須進行聽力檢測［65，67］，在高風險的患兒中(如糖尿病、HIV感染或腎功能不全)尤其重要［65］。

5.2.7耐藥結(jié)核病治療中的其他問題①HIV陽性的耐藥結(jié)核病兒童也應給予以下治療:維生素B6(每天5～10 mg·kg－1) ;復方磺胺甲唑預防治療;盡早開始ART。②對敏感結(jié)核病和免疫重建炎癥綜合征患兒使用糖皮質(zhì)激素。③營養(yǎng)支持很重要。④采取合理的感染控制措施避免耐藥結(jié)核病的傳播。⑤依從性對于防止進一步產(chǎn)生耐藥性是至關(guān)重要的。

5.2.8依從性抗結(jié)核和ART方案中一些藥物口感非常不好，可引起惡心、嘔吐，且口服藥物的數(shù)量較多。建議每天到當?shù)氐脑\所進行注射治療，甚至住院至注射類藥物療程結(jié)束也是有必要的。將每日藥物總劑量分次或從低劑量開始，在1～2周內(nèi)漸增至常規(guī)劑量，可以降低硫代酰胺和對氨基水楊酸的胃腸道不良反應;嘔吐停止后，應當重新制定每日的單一劑量［67］。

6　國家結(jié)核病防治規(guī)劃的實施和管理

建議28所有接受結(jié)核病治療的兒童應該按照2個年齡段(0至4歲以及5至14歲)分別由國家結(jié)核控制規(guī)劃進行記錄和匯報［15，37］。(這個建議不是分級的，并且需要基于良好的臨床實踐)

向國家結(jié)核控制規(guī)劃匯報所有已確診的結(jié)核病患兒，并且登記治療情況和臨床結(jié)局非常重要。開始接受治療的結(jié)核病患兒必須納入醫(yī)療機構(gòu)的記錄中，并應完善以下信息:年齡，結(jié)核病類型，HIV感染情況，HIV陽性時復方磺胺甲唑預防性治療和ART的療效。

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(本文編輯:張崇凡)

·病案報告·

(收稿日期:2015-03-30修回日期: 2016-01-26)

通訊作者申阿東，E-mail: shenad16@ hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2016.01.016