廖軍(龍州縣人民醫(yī)院骨科，廣西崇左　532400)

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橡皮筋持續(xù)牽張結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療皮膚軟組織缺損

廖軍
(龍州縣人民醫(yī)院骨科，廣西崇左532400)

隨著社會(huì)進(jìn)步，生產(chǎn)工具及交通工具的不斷發(fā)展，各種原因?qū)е轮w嚴(yán)重創(chuàng)傷并大面積皮膚軟組織缺損、骨外露，成為當(dāng)今創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)棘手的難題。為了尋求更好的修復(fù)方法，我院從2012年12月至2014年12月采用橡皮筋持續(xù)牽張結(jié)合封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療皮膚軟組織缺損，取得了良好效果。

1資料與方法

1．1病例資料本組12例，男7例，女5例;年齡17～60歲。脛腓骨開(kāi)放性骨折伴皮膚軟組織缺損、脛腓骨外露3 例;小腿骨筋膜間室綜合征行筋膜室切開(kāi)減張術(shù)致皮膚缺損1例;足跟部軟組織缺損1例;足背皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮瓣壞死致皮膚缺損1例;前臂皮膚等軟組織缺損4例;踝部開(kāi)放性骨折并皮膚等軟組織缺損2例。以上損傷創(chuàng)面中，有5例合并有感染，缺損面積:5 cm×6 cm～10 cm×25 cm。

1．2方法a)根據(jù)患者手術(shù)部位選擇相應(yīng)麻醉方法。b)麻

醉滿意后，作常規(guī)消毒鋪巾。c)徹底清理創(chuàng)面壞死失活組織及膿液等，并反復(fù)用雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面。d)在距離皮緣約0．5～1．0 cm處每隔0．5～1．0 cm用一個(gè)“0”華麗康線掛縫合一針備用。再將一次性滅菌醫(yī)用乳膠手套口處卷折部剪成橡皮筋狀，再回旋環(huán)繞于創(chuàng)面邊緣的縫線上，并在保證創(chuàng)面邊緣皮瓣血運(yùn)良好的情況下盡量將橡皮筋收緊(牽張力較大時(shí)，可先將克氏針固定在皮緣的縫線上，再將橡皮筋回旋環(huán)繞在克氏針上，通過(guò)克氏針將張力均勻分布于皮緣縫線上，以免因張力過(guò)分集中在局部某針上導(dǎo)致某針張力過(guò)大而出現(xiàn)皮膚撕裂)。并用VSD泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面。如果創(chuàng)面為感染創(chuàng)面，可將VSD泡沫敷料內(nèi)的沖洗管拉出，置于創(chuàng)面最深部位或置于感染較重的部位，以備術(shù)后抗生素溶液持續(xù)沖洗之用。e)清理創(chuàng)面周圍皮膚，用生物透性黏貼薄膜覆蓋在VSD泡沫敷料外。覆蓋范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣3 cm以上，保持創(chuàng)面的封閉性。f)將VSD泡沫敷料引流管接入負(fù)壓源，并將壓力調(diào)至30～40 kPa。將VSD沖洗管與輸液管相連，并接入慶大霉素或敏感抗生素溶液(500 mL生理鹽水可加16萬(wàn)單位慶大霉素)，打開(kāi)輸液管閥門，將滴速調(diào)至30～40 滴/min，24 h維持沖洗10 d后拆除。g)拆除VSD后，如果創(chuàng)面仍未能直接縫合，可再次同上手術(shù)治療，直到創(chuàng)面縮小至可直接縫合。

2結(jié)　　果

12例病例中，有4例1次手術(shù)能將創(chuàng)面完全閉合，有5 例2次手術(shù)能將創(chuàng)面完全閉合，有3例3次手術(shù)能將創(chuàng)面完全閉合，愈合時(shí)間10～35 d(創(chuàng)面閉合快慢與創(chuàng)面大小及創(chuàng)面周圍皮膚等組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，如足底等部位因有垂直纖維固定，皮膚伸展性差，閉合速度較慢;而大、小腿、前臂等部位無(wú)垂直纖維固定，皮膚彈性及蠕動(dòng)性好，牽張后較容易得到較大面積的額外皮膚，關(guān)閉創(chuàng)面速度較快。無(wú)一例出現(xiàn)皮瓣壞死，術(shù)后不影響患肢原有的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)。隨訪10～12個(gè)月。愈合瘢痕呈線狀，局部無(wú)不適，對(duì)外觀及關(guān)節(jié)功能影響較小。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1　術(shù)前皮膚缺損、骨外露

3討　　論

目前，大面積軟組織缺損、骨外露仍是修復(fù)醫(yī)學(xué)棘手的難題，皮瓣修復(fù)是目前治療大面積軟組織缺損的主要手段，但這種挖東墻補(bǔ)西墻的修復(fù)方法不但對(duì)供皮區(qū)造成嚴(yán)重破壞，術(shù)后還可能出現(xiàn)受區(qū)皮瓣臃腫、感覺(jué)障礙、反復(fù)磨損潰瘍、肢體外觀不良、肢體功能障礙等并發(fā)癥。

圖2　術(shù)中用橡皮筋牽張

圖3　術(shù)中用VSD覆蓋創(chuàng)面

圖4　牽張2次后創(chuàng)面基本關(guān)閉

圖5　牽張3次后創(chuàng)面完全修復(fù)

皮膚牽張技術(shù)是一種不用損傷其他正常組織，而獲得額外皮膚覆蓋修復(fù)創(chuàng)面的好方法。是利用皮膚在一定牽張應(yīng)力作用下皮膚內(nèi)纖維組織結(jié)構(gòu)重新排布，刺激皮膚細(xì)胞增生等一系列機(jī)械、生物反應(yīng)，皮膚面積增大，從而獲得額外皮膚覆蓋、關(guān)閉創(chuàng)面。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)皮膚牽張可動(dòng)員創(chuàng)面邊長(zhǎng)的5～7倍皮膚參與伸展，皮膚的伸展率可達(dá)9%～20%［1］，故可輕易得到較大面積的額外皮膚修復(fù)創(chuàng)面。有學(xué)者在電鏡下觀察到皮膚牽張伸展后，其膠原纖維、纖維間組織液重新分布排列和部分新生組織共同形成，是皮膚面積增加的理論基礎(chǔ)［2］。目前學(xué)者們使用皮膚牽張方法主要是用皮膚牽張帶或自制皮膚牽張器等牽張，均能成功地關(guān)閉各種創(chuàng)面［3-6］。但也遇到了一系列問(wèn)題，如:a)術(shù)后需每天調(diào)緊皮膚牽張帶或皮膚牽張器，以及巨大創(chuàng)面長(zhǎng)期暴露，容易感染或感染不易控制，需每天換藥，術(shù)后護(hù)理較為復(fù)雜，不但增加了醫(yī)護(hù)工作量，也嚴(yán)重影響術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)效果。b)皮膚牽張器雖然使用方便，但每個(gè)牽張器只能實(shí)現(xiàn)對(duì)邊牽張，只適用于邊緣整齊的長(zhǎng)方形創(chuàng)面，不能從多個(gè)方向牽張，對(duì)于邊緣不規(guī)則的創(chuàng)面并不適用。

橡皮筋持續(xù)牽張結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療皮膚軟組織缺損，是將皮膚牽張技術(shù)與VSD技術(shù)有機(jī)結(jié)合，并經(jīng)臨床12例病例實(shí)踐證明效果非常理想。其主要優(yōu)點(diǎn)如下:a)創(chuàng)傷小。不需皮瓣修復(fù)，不對(duì)供區(qū)正常組織造成損壞，術(shù)后患肢無(wú)論外形還是功能都得到最大程度的復(fù)原。b)對(duì)創(chuàng)面條件要求不高。因在牽張同時(shí)使用VSD覆蓋，封閉創(chuàng)面，同時(shí)可用敏感抗生素持續(xù)沖洗創(chuàng)面，不但能保證創(chuàng)面內(nèi)保持高濃度抗生素，而且可及時(shí)把創(chuàng)面內(nèi)產(chǎn)生的分泌物、膿液及細(xì)菌毒素及時(shí)清理，有利于感染控制和新鮮肉芽組織生長(zhǎng)?？馗腥九c創(chuàng)面修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，不需要待創(chuàng)面感染控制后才修復(fù)，不會(huì)因創(chuàng)面感染而耽誤創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，大大縮短創(chuàng)面康復(fù)時(shí)間，不但能減少患者的痛苦，同時(shí)也減輕患得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。c)牽張更有效。本研究主要使用橡皮筋持續(xù)牽張，創(chuàng)面縮小后仍存在一定的彈性張力，使創(chuàng)面在VSD的保護(hù)下持續(xù)縮小，不用每天人工調(diào)整張力，與皮膚牽張帶牽張及皮膚牽張器牽張等牽張方法相比，更能刺激皮膚伸展，關(guān)閉創(chuàng)面速度更快，更方便護(hù)理。d)治療護(hù)理過(guò)程更簡(jiǎn)潔，效果更好。本研究是結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療，術(shù)后不用換藥，不但減少醫(yī)生工作量，術(shù)后護(hù)理更為簡(jiǎn)便，且使創(chuàng)面在一個(gè)密閉、清潔環(huán)境內(nèi)修復(fù)，不與外界相通，大大減少創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)，更有利于創(chuàng)面修復(fù)。e)技術(shù)要求低，更適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更小，更安全。f)術(shù)中我們選用的牽張材料是一次性滅菌醫(yī)用乳膠手套，是一種優(yōu)質(zhì)乳膠材料，此材料彈性非常好，可為皮膚牽張?zhí)峁┳銐蜷L(zhǎng)行程的持續(xù)牽張力，人體對(duì)此材料的反應(yīng)少，臨床上常被用作膠片引流材料。所以用一次性滅菌醫(yī)用乳膠手套作為牽張材料既安全又理想。

注意事項(xiàng):a)在跨關(guān)節(jié)部位，不宜使用該方法，因?yàn)樵跔繌埩Φ淖饔孟?，可能?huì)使關(guān)節(jié)處在畸形狀態(tài)下愈合。b)需要修復(fù)創(chuàng)面周圍剩余的皮膚必須足夠大，因?yàn)槠つw牽張?jiān)缙谥饕强科つw的延展來(lái)得到多余的皮膚覆蓋創(chuàng)面，如果創(chuàng)面周圍剩余的皮膚過(guò)少，可動(dòng)員的皮膚太少，牽張后可得到的多余皮膚面積有限，可能不足以覆蓋創(chuàng)面而使創(chuàng)面無(wú)法完全覆蓋修復(fù)。一般皮膚牽張3～4周內(nèi)主要是通過(guò)皮膚的伸展和蠕動(dòng)得到多余皮膚，此時(shí)期得到多余皮膚速度最快，5周后皮膚伸展速度明顯變慢。為了盡快修復(fù)創(chuàng)面，此時(shí)可用皮瓣或植皮輔助修復(fù)創(chuàng)面。c)肢體腫脹患者牽張應(yīng)慎重，最好待消腫后再牽張，以防骨筋膜室綜合證發(fā)生。

總之，橡皮筋持續(xù)牽張結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療皮膚軟組織缺損是將皮膚的持續(xù)牽張與VSD技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起，充分發(fā)揮其各自優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化了修復(fù)創(chuàng)面的手術(shù)及術(shù)后護(hù)理程序，縮短了創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，創(chuàng)面修復(fù)后外觀與原組織更為接近，對(duì)肢體功能卻影響不大。是一種修復(fù)創(chuàng)面軟組織缺損的好辦法，值得推廣。

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作者簡(jiǎn)介:廖軍(1976－)，男，副主任醫(yī)師，龍州縣人民醫(yī)院骨科，532400。

收稿日期:2015-09-17