吳品飛，陳汝岱，李偉剛，顧勇勁

(常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟215500)

?

肝膽手術(shù)后膽漏的治療①

吳品飛，陳汝岱，李偉剛，顧勇勁

(常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟215500)

摘要:目的:分析肝膽手術(shù)后膽漏現(xiàn)象發(fā)生的具體情況，對(duì)膽漏的防治進(jìn)行探討，以確?；颊卟∏榈挠行е斡?。方法:選取我院收治的24例行肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的患者作為研究對(duì)象，采取保守療法對(duì)病情較輕的患者進(jìn)行治療，采取手術(shù)療法對(duì)病情嚴(yán)重及保守療法治療未見(jiàn)效的患者進(jìn)行治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果:本組24例患者死亡1例，治愈率為95.8%;其中保守治療的治愈率66.7%高于手術(shù)療法的29.2%，保守療法的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，手術(shù)療法的病死率為4.2%。結(jié)論:肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因較多，手術(shù)過(guò)程中需要加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的有效控制來(lái)預(yù)防膽漏的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于膽漏應(yīng)依據(jù)患者病情的具體情況選擇保守療法或手術(shù)療法進(jìn)行治療，以促使患者病情的治愈。

關(guān)鍵詞:肝膽手術(shù);膽漏;保守療法;手術(shù)療法

肝膽手術(shù)是常見(jiàn)的外科手術(shù)，術(shù)后膽漏的發(fā)生率雖然相對(duì)較低。但后果嚴(yán)重。有時(shí)膽漏的發(fā)生是一個(gè)緩慢隱蔽的過(guò)程，使得診斷處理相當(dāng)困難，嚴(yán)重情況下會(huì)危及患者的生命［1］。對(duì)此，提高肝膽手術(shù)的成功率，有效預(yù)防膽漏的發(fā)生，并正確選擇保守療法或手術(shù)療法對(duì)膽漏進(jìn)行治療，是確?；颊卟∏橹斡年P(guān)鍵所在。本文選取我院2006－06～2014－08行肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽漏的24例患者作為研究對(duì)象，對(duì)膽漏的治療及預(yù)防進(jìn)行了分析，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2006－06～2014－08行肝膽手術(shù)的24例患者作為研究對(duì)象，其中男14例，女10例;年齡20～68歲，平均(42.5±6.6)歲;膽囊結(jié)石13例、膽總管結(jié)石4例、肝損4例、膽管癌2例、膽總管囊腫1例。全部患者均行肝膽手術(shù)進(jìn)行治療，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例、膽總管探查T(mén)管引流術(shù)4例、肝破裂修補(bǔ)術(shù)4例、保留幽門(mén)胰頭十二指腸切除術(shù)2例、膽總管囊腫切除術(shù)1例。本組患者均為腹腔引流管或傷口有異常的膽汁的流出，或經(jīng)B超檢查和CT影像學(xué)檢查確診為膽漏。術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)膽漏17例，術(shù)后兩周內(nèi)出現(xiàn)膽漏7例。

1.2方法

1.2.1保守治療

肝膽手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，根據(jù)膽漏的具體原因、部位、大小和病情輕重對(duì)不同的治療方法進(jìn)行選擇。本組病例于膽漏早期(4～6h內(nèi))而且無(wú)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)的均采取保守治療。全部患者取半坐臥位，予以禁食及胃腸減壓，同時(shí)給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素序貫治療，維持酸堿平衡，保持水、電解質(zhì)平衡。未拔除腹腔引流管的保持腹腔引流管的通暢有效，有T管引流的給予行T管低負(fù)壓持續(xù)吸引引流。4例患者在超聲定位下經(jīng)皮穿刺放置引流管進(jìn)行引流治療。

1.2.2手術(shù)治療

彌漫性腹膜炎或采取上述保守治療24h病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)的患者即刻采取手術(shù)治療。患者手術(shù)治療以膽總管T管引流、膽管漏口修補(bǔ)同時(shí)均給予腹腔引流術(shù)，同時(shí)必須保持腹腔引流的通暢，本組病例中1例行肝總管完全外引流術(shù)，2例行膽總管漏口修補(bǔ)T管引流術(shù)，2例行膽囊管殘端結(jié)扎術(shù)，3例行膽管漏口結(jié)扎術(shù)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者癥狀緩解及病情好轉(zhuǎn)程度對(duì)采取保守治療和手術(shù)治療的兩組療效進(jìn)行判定［2］。痊愈:體征及癥狀全部消失，患者生活能力恢復(fù)。有效:體征、癥狀及生活能力有效改善，存在輕微癥狀。無(wú)效:體征及癥狀未改善且有加重趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活及生存。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)組間差異，P＜0.05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組病例中，一開(kāi)始采取保守治療患者為20例，治愈患者16例，治愈率為66.7%，有4例并發(fā)腹膜炎，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，經(jīng)中轉(zhuǎn)予以手術(shù)治療后1例病情好轉(zhuǎn)。1例死亡，原因?yàn)槟懧└腥緦?dǎo)致多器官功能衰竭;保守治療治愈患者16例，治愈率為66.7%，另有1例為死亡患者，死亡率為4.2%。本組患者治愈人數(shù)為23例，其中1例無(wú)效死亡，治愈率為95.8%。

表1　兩組臨床療效的比較(%)

3　討論

膽漏是膽道外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)其進(jìn)行處理比較困難，發(fā)生原因主要是在病理因素的影響下，肝外膽管解剖學(xué)及膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)紊亂發(fā)生變異，手術(shù)失誤、手術(shù)并發(fā)癥均會(huì)造成對(duì)膽道的損傷。膽漏的發(fā)生伴隨近期膽道手術(shù)等相關(guān)病史，其癥狀取決于膽漏流量、持續(xù)時(shí)間以及是否留置腹腔引流等。

3.1發(fā)生的膽漏原因

人體內(nèi)含膽汁的液體經(jīng)異常途徑流出的現(xiàn)象即膽漏。一般而言，患者進(jìn)行膽道手術(shù)的過(guò)程中，均會(huì)進(jìn)行切開(kāi)、縫合及引流等手術(shù)操作，術(shù)中對(duì)病變部位解剖的認(rèn)識(shí)不足或造成手術(shù)損傷，就會(huì)導(dǎo)致膽漏現(xiàn)象的發(fā)生，出現(xiàn)膽道愈合不良、膽汁滲漏等癥狀。相關(guān)研究表明［3］，肝膽手術(shù)造成的膽管損傷是導(dǎo)致膽漏現(xiàn)象發(fā)生的重要因素，一般包括有以下幾個(gè)方面。①肝外傷手術(shù)創(chuàng)面斷裂，膽管的結(jié)扎處理不當(dāng)，出現(xiàn)松脫問(wèn)題;②T管引流后竇道不完整;③切除肝葉后出現(xiàn)膽漏情況;④手術(shù)造成膽管損傷;⑤膽囊切除術(shù)時(shí)膽囊管夾閉不可靠，迷走膽管或副肝管的損傷。

3.2預(yù)防處理

膽漏重在預(yù)防。膽漏的預(yù)防必須嚴(yán)格控制在整個(gè)手術(shù)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，予以正確的操作及處理。術(shù)前對(duì)患者肝膽系統(tǒng)的解剖情況進(jìn)行全面了解，能夠?qū)alot三角結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效辨識(shí)，掌握患者膽道解剖變異和疾病病情的具體狀況，選擇正確的手術(shù)方法進(jìn)行治療［4］。術(shù)中要始終保持足夠的專(zhuān)注度，一定要牢記膽道手術(shù)隨時(shí)都會(huì)有“惡魔”出現(xiàn)，即膽道的損傷。具體手術(shù)操作時(shí)候一定要輕柔、仔細(xì)，采用無(wú)損傷針線(xiàn)進(jìn)行切口的縫合，縫合力度適中，不宜過(guò)緊或過(guò)松，確保膽管血運(yùn)良好［5］。完成手術(shù)后，放置引流管并確保通暢引流。

3.3治療方法

膽漏的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，一般根據(jù)膽漏的狀況及病情程度對(duì)治療方法進(jìn)行選擇。保守治療:保守治療膽漏的效果良好，具有微創(chuàng)等特點(diǎn)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，是治療膽漏的首選方式。但保守治療只適用于膽漏量小、引流通暢、病情相對(duì)比較穩(wěn)定的患者。本組16例患者經(jīng)保守治療，均良好痊愈。經(jīng)皮穿刺持續(xù)引流能夠有效避免彌漫性腹膜炎的發(fā)生［6］。引流不暢或腹膜炎癥狀較輕造成的膽漏問(wèn)題，需要在超聲定位下進(jìn)行腹腔穿刺，并重新放置引流管，本組4例患者經(jīng)過(guò)此法治療后順利治愈。同時(shí)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持并采用生長(zhǎng)抑素進(jìn)行藥物治療，生長(zhǎng)抑素可以對(duì)膽汁的分泌進(jìn)行抑制，有利于合成代謝，促進(jìn)局部組織的愈合。通過(guò)生長(zhǎng)抑素序貫療法進(jìn)行治療，可有效減少膽漏量，促使病情的治愈及健康的恢復(fù)。手術(shù)治療:膽漏病情嚴(yán)重或經(jīng)保守治療病情未有好轉(zhuǎn)并加重的患者一般需要采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，才能促使病情的治愈及健康的恢復(fù)［7］。手術(shù)方式的選擇根據(jù)膽漏的部位、時(shí)間、漏口的大小及漏口周?chē)慕M織情況而采取不同手術(shù)方式。本組1例因腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)肝總管電灼傷較重，無(wú)條件完成一次性的確定性手術(shù)，故而行單純的肝總管完全外引流術(shù)。2例因腹腔鏡膽囊切除時(shí)損傷膽管漏口較小的給予漏口修補(bǔ)加T管引流術(shù)，T管另作切口引出。2例因腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)膽囊管夾閉不全的予以膽囊管殘端重新結(jié)扎，對(duì)此類(lèi)患者作者的體會(huì)是行膽囊切除時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗的或腫脹明顯的先給予絲線(xiàn)結(jié)扎一道后再行可吸收夾夾閉較為可考慮。3例膽管漏口結(jié)扎術(shù)，其中2例為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊床迷走膽管漏，給予漏口結(jié)扎。其中另一例為肝破裂患者創(chuàng)面膽管斷裂后漏扎，予以重新結(jié)扎。但本患者術(shù)后并發(fā)膽漏感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭，治療無(wú)效后死亡。因此，控制感染對(duì)膽漏疾病的治療十分關(guān)鍵。本組研究結(jié)果顯示，保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，手術(shù)治療無(wú)任何并發(fā)癥的發(fā)生;保守治療的無(wú)一例病死，手術(shù)治療死亡1例，死亡率為4.2%;保守治療的治愈率為66.7%，手術(shù)治療的治愈率為29.2%。全組患者的治愈率為95.8%，說(shuō)明應(yīng)根據(jù)患者病情的具體情況，采取適宜的治療方式對(duì)膽漏患者進(jìn)行治療，才有利于患者病情的治愈。

綜上所述，保守療法與手術(shù)療法都是治療膽漏的有效方式，應(yīng)根據(jù)患者病情的具體情況選擇適宜的手段和方式進(jìn)行治療。值得注意的是，肝膽手術(shù)后膽漏的預(yù)防才是控制病情最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，術(shù)前術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝膽手術(shù)的并發(fā)癥情況，并采取合理的措施對(duì)其進(jìn)行處理。對(duì)此，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積累經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握手術(shù)技巧，并嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，從而避免膽漏的發(fā)生。

參考文獻(xiàn):

［1］陳孝平，陳漢.肝膽外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 308

［2］李東，嚴(yán)衛(wèi)忠，吳萍山，等.膽道手術(shù)后膽漏的原因及治療體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2010，21(1) : 70－72

［3］陳恕忠，劉俊超，劉曉陽(yáng)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及處理［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2008，36(5) : 692

［4］李建明，劉學(xué)強(qiáng)，陳海生，等.肝膽手術(shù)后膽漏的臨床分析［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，12(6) : 426－427

［5］王小梅，劉維惠，秦雙征，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏原因分析及處理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，38(12) : 1504－1505

［6］梁志勇，李弼鵬，成亞農(nóng)，等.膽道術(shù)后膽漏的原因分析和防治［J］.中華肝膽外科雜志，2010，05(8) : 174－176

［7］李清漢，甄作均.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁性腹膜炎的原因及處理［J］.肝膽外科雜志，2011，17(6) : 441－442

(收稿日期:2015－09－20)

作者簡(jiǎn)介:①吳品飛(1974～)男，江蘇常熟人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:肝膽外科。

中圖分類(lèi)號(hào):R657.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

文章編號(hào):1008－0104(2016) 02－0067－02