劉嬌 程兵 常偉 李祥周 劉保平

450052，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

非高危分化型甲狀腺癌低劑量和高劑量131I清甲療效的分析

劉嬌 程兵 常偉 李祥周 劉保平

450052，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

目的 研究應(yīng)用低劑量（1.11 GBq）和高劑量（3.70 GBq）放射性131I清除非高危分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后殘留甲狀腺組織的療效。方法 回顧性分析行131I清甲治療的63例非高危DTC患者的臨床資料，采用BinaryLogistic回歸分析年齡、首次手術(shù)距清甲的時間間隔、甲狀腺24h攝碘率、血清TSH水平和清甲劑量對清甲療效的影響；27例患者給予低劑量、36例患者給予高劑量的131I清甲治療，采用Pearson χ2檢驗分析低劑量和高劑量131I清甲療效的差異，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 63例非高危DTC患者中，清甲成功者46例（73.02%，46/63）、未成功者17例（26.98%，17/63）；Binary Logistic回歸分析顯示，131I清甲劑量是清甲成功與否的主要影響因素（Wald=6.42，P=0.011）；27例給予低劑量131I清甲患者中有15例清甲成功，36例給予高劑量131I清甲者中31例清甲成功，Pearson χ2檢驗結(jié)果表明，高劑量131I清甲成功率（86.11%，31/ 36）明顯高于低劑量（55.56%，15/27）（χ2=7.311，P=0.007）。結(jié)論 在臨床實踐中，當(dāng)殘余甲狀腺組織較少時，對于非高危DTC患者可考慮采用高劑量131I清甲治療，提高一次清甲成功率。

碘放射性同位素；分化型甲狀腺癌；放射治療劑量；非高危；清甲

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）約占92%，且其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升[1-2]。目前，全切或次全切手術(shù)+術(shù)后選擇性131I治療+TSH抑制治療是國際上公認(rèn)的DTC治療方案[3]，可明顯降低DTC的復(fù)發(fā)率和病死率。131I治療主要包括3個方面：清甲治療、輔助治療和清灶治療，其中，清甲治療是指采用131I清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織。

清甲治療的劑量一般給予131I 1.1～3.7 GBq，而多中心臨床研究顯示，對于非高危DTC患者術(shù)后使用1.11 GBq（30 mCi）和3.70 GBq（100 mCi）進(jìn)行清甲治療，兩者療效并無顯著差異[4-5]，但此結(jié)果仍存爭議。本研究主要探討非高危DTC患者術(shù)后給予131I劑量為1.11 GBq和3.70 GBq清甲治療的療效差異，從而指導(dǎo)臨床非高危DTC患者清甲治療的131I劑量選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年1月4日至2016年7月1日在我院進(jìn)行清甲治療的63例非高危DTC患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性13例、女性50例，平均年齡（45.3±12.7）歲。全部患者均行雙側(cè)甲狀腺全切或次全切術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果證實均為低?；蛑形＃捶歉呶＃〥TC，術(shù)后均行131I清甲治療，劑量為1.11 GBq或3.70 GBq。131I治療4～6個月后，均在TSH刺激狀態(tài)下行血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）及抗Tg抗體測定、全身碘掃描和頸部超聲檢查，所有患者的基本特征詳見表1。所有患者均于治療前簽署了知情同意書。

1.2 治療前準(zhǔn)備

患者131I清甲治療前停服左旋甲狀腺素（levothyrocine，L-T4）3～4周（術(shù)后3～4周不服L-T4直接行131I治療或補(bǔ)充L-T4后再停藥3～4周），期間低碘飲食（＜50 μg/d），避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。

1.3 TSH水平的測定

在停服L-T4后3～4周，患者清晨空腹采集靜脈血，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（Cobase411，德國羅氏）、采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測TSH，所用試劑盒由德國羅氏診斷股份有限公司生產(chǎn)。

1.4 甲狀腺攝碘率的測定

患者清晨空腹口服碘[131I]化鈉溶液74～185 kBq（2～5 μCi），另取等量的碘[131I]化鈉溶液放入頸部模型中作為標(biāo)準(zhǔn)源。于服藥后2、4和24 h分別測量甲狀腺部位、標(biāo)準(zhǔn)源以及本底的計數(shù)率，使用儀器為甲狀腺功能測定儀（SN-6200，上海核所日環(huán)光電儀器有限公司）。正常參考值范圍分別為2 h：7%～15%、4 h：12%～25%、24 h：20%～35%。當(dāng)甲狀腺24 h攝碘率＞30%時，為避免或減輕服碘后的不良反應(yīng)，131I的用量可適量減少[6]。

1.5 治療方法

患者禁食禁水2～6 h后口服碘[131I]化鈉溶液，服用后2 h方可進(jìn)食。本研究納入的63例非高危DTC患者中，27例患者給予1.11 GBq（30 mCi）、36例患者給予3.70 GBq（100 mCi）的131I清甲治療。5～6 d后使用SPECT/CT儀（Symbia T16，德國西門子公司）行后前位、前后位掃描，并且聯(lián)合頸、胸部斷層融合顯像。

1.6 清甲成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)

131I清甲治療后4～6個月停服甲狀腺素藥物，低碘飲食，避免含碘食物及使用造影劑，空腹口服診斷劑量碘[131I]化鈉溶液111～185 MBq（3～5 mCi），48 h后行131I全身顯像+斷層融合顯像。同時采集患者清晨空腹靜脈血，采用電化學(xué)免疫發(fā)光法測定Tg。甲狀腺床無放射性濃聚或刺激性Tg<1 μg/L，且抗Tg抗體陰性，則認(rèn)為清甲成功[7]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1131I清甲效果與相關(guān)因素分析

63例非高危DTC患者中，清甲成功者46例，清甲總成功率為73.02%（46/63）。Binary Logistic回歸分析表明，清甲劑量是影響非高危DTC患者131I清甲成功的最重要因素（Wald=6.42，P=0.011），具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 影響清甲成功率因素的Binary Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 The results of binary logistic regression analysis about the factors for the efficacy of ablation

2.2 低劑量（1.11 GBq）和高劑量（3.70 GBq）131I對清甲成功率的差異性分析

在27例給予低劑量131I清甲治療的患者中，清甲成功者15例（55.56%，15/27）、清甲未成功者12例（44.44%，12/27）；在36例給予高劑量131I清甲治療的患者中，清甲成功者31例（86.11%，31/ 36）、未成功者5例（13.89%，5/36）。高、低兩種不同劑量131I清甲成功率的差異采用Pearson χ2檢驗，χ2=7.311，P=0.007，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

DTC一般被認(rèn)為是預(yù)后相對較好的惡性腫瘤，其10年和15年生存率分別可達(dá)94.7%和87.4%[8]，但DTC術(shù)后有10%～30%的患者會發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[9-10]，使其10年生存率降低25%～40%[11]。手術(shù)是甲狀腺癌最根本的治療方法，但DTC術(shù)后同時選擇性給予放射性131I治療，可以降低復(fù)發(fā)率，并且改善預(yù)后。與手術(shù)+TSH抑制治療模式相比，手術(shù)+選擇性131I清甲治療+TSH抑制治療可以使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低[12]。

131I治療包括清甲治療、輔助治療和清灶治療，歐美國家對于131I清甲治療已有多年的研究，并分別形成了各自的治療指南。盡管如此，在131I清甲劑量的選擇上仍然存在分歧。清甲劑量一般給予131I 1.11～3.70 GBq，為了避免不必要的輻射暴露以及減少不良反應(yīng)，不少學(xué)者主張采用小劑量131I清甲治療。多中心臨床研究顯示，對于非高危甲狀腺癌全切的DTC患者用1.11 GBq（30 mCi）或3.70 GBq（100mCi）131I進(jìn)行清甲治療，兩者療效無明顯差異[4-5]。最新美國甲狀腺協(xié)會2015版甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC診治指南推薦低中?；颊呤褂?.11 GBq的清甲劑量，指南中對于非高危患者也有新的定義，即不滿足以下任何一項條件的為非高危DTC患者：肉眼下可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍組織或器官；腫瘤未能完整切除；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后血清Tg水平高提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；任一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≥3 cm；甲狀腺濾泡癌伴有廣泛血管侵犯（血管侵犯病灶＞4 cm，或有膜外血管侵犯）[13]。

本研究主要收集在我科治療的非高危DTC患者，回顧性分析對于非高危DTC患者低劑量和高劑量131I清甲療效是否有差異。首先對可能影響非高危DTC患者131I清甲成功的因素（患者年齡、首次手術(shù)距清甲的時間間隔、甲狀腺24 h攝碘率、清甲前血清TSH水平、清甲劑量）進(jìn)行Binary Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，清甲劑量是影響非高危DTC患者清甲成功的重要因素。131I清甲效果可以受很多因素影響，有報道認(rèn)為首次手術(shù)距清甲的時間間隔、甲狀腺24 h攝碘率、清甲前血清TSH水平都是影響清甲成功與否的關(guān)鍵因素[14-15]。然而，本研究統(tǒng)計的影響非高危DTC患者清甲的因素中，并未將上訴因素列為關(guān)鍵因素。分析其主要原因可能有兩個方面，一是我院對于DTC的治療嚴(yán)格遵守國際甲狀腺癌治療指南，納入的63例患者基本都在3個月內(nèi)行131I清甲治療，短期間隔對其清甲效果影響不大；二是有學(xué)者認(rèn)為清甲治療前殘余的甲狀腺大小對DTC術(shù)后首次清甲成功率也有影響[16-17]。目前臨床上所使用的頸部超聲和甲狀腺顯像來評估甲狀腺殘余量受到人為和機(jī)器等因素的影響，難以精確計算殘余甲狀腺實際質(zhì)量。而如果使用診斷劑量131I進(jìn)行甲狀腺掃描評估，則可能發(fā)生“頓抑顯像”[18]而影響清甲治療。然而，甲狀腺131I吸收率與殘留甲狀腺組織的多少是相關(guān)的[19]，因此本研究的24 h131I吸收率亦可間接反映殘留甲狀腺組織的多少。本研究所涉及的患者為非高危DTC患者，無甲狀腺周圍組織或器官的侵犯，手術(shù)切除較徹底，同時清甲治療前經(jīng)過嚴(yán)格的禁碘，其甲狀腺攝碘率均較低，無明顯差異。正常的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞表達(dá)鈉/碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，當(dāng)血清TSH＞30 mU/L可明顯增加DTC腫瘤組織對131I的攝取。同時也有研究顯示，當(dāng)血清TSH＞30 mU/L時，清甲療效較好，而血清TSH水平過高，并不能進(jìn)一步提高清甲效果[14]。本研究所有患者清甲治療前均要求TSH水平＞30 mU/L，所以Binary Logistic回歸分析并未將其作為清甲成功的重要因素。綜上原因可見，在臨床實踐中，當(dāng)實施規(guī)范化131I清甲治療時，清甲劑量可能是影響非高危DTC患者清甲效果的主要因素。

有學(xué)者主張使用大劑量131I清甲治療以獲得較高的清甲成功率。相反，有些學(xué)者卻主張小劑量，其目的是減少不必要的輻射，盡量減少因治療而出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。本研究63例非高危DTC患者中，有27例患者給予1.11 GBq131I清甲治療，15例清甲成功，其清甲成功率為55.56%；36例患者給予3.70 GBq131I清甲治療，清甲成功者31例，清甲成功率為86.11%。對于非高危DTC患者術(shù)后行131I清甲治療，高劑量（3.70 GBq）131I的清甲成功率明顯高于低劑量（1.11 GBq）?？赡苁且驗殡S著131I劑量的增加殘余甲狀腺組織單位面積受到的輻射量也增大，所以從本研究得到的結(jié)果來看，主張對非高危DTC患者行高劑量131I清甲治療。不可否認(rèn)，清甲療效受到很多因素的影響，然而，對于本研究所納入的63例非高危DTC患者來說，通過研究發(fā)現(xiàn)清甲劑量是影響其清甲療效的主要因素，且高劑量的清甲成功率明顯大于低劑量。同時也有文獻(xiàn)報道，在部分DTC患者中（尤其是低、中?；颊撸┹^低劑量（如1.11～2.03 GBq）也能完成清甲治療，但單次清甲成功率可能偏低[20-22]，這與本研究的結(jié)果基本一致。然而，對于殘余甲狀腺組織較多的患者，如采用較大劑量的131I清甲治療，可能因為患者頸部受到較大的輻射劑量會導(dǎo)致頸部嚴(yán)重水腫、放射性腮腺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2015版美國甲狀腺協(xié)會指南在碘治療部分進(jìn)行了更新，對于非高危DTC患者，強(qiáng)調(diào)用最小的輻射劑量達(dá)到清甲的目的[13]，相對來說更為保守。但任何指南都有可能受到檢索文獻(xiàn)的范圍、時效性，甚至是區(qū)域醫(yī)療保險制度等多種因素的影響。因此，在臨床實踐中應(yīng)該考慮到我國醫(yī)療制度的特點、各醫(yī)院醫(yī)療水平存在差異等情況，審慎地借鑒和學(xué)習(xí)。從本研究回顧性分析結(jié)果來看，更傾向于主張對非高危DTC患者給予3.70 GBq131I清甲治療，雖然與2015版美國甲狀腺協(xié)會指南[13]的觀點相左，但確是基于我院臨床研究得出的結(jié)論，可以為臨床實踐提供一定的參考價值，當(dāng)然，如能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，則更有意義。同時，關(guān)于高低劑量131I治療對于非高危DTC患者的預(yù)后影響是否有差異，更值得我們進(jìn)一步研究。

綜上，在臨床131I清甲治療中，對于非高危DTC患者，當(dāng)甲狀腺組織殘留較少時應(yīng)考慮采取較大劑量131I清甲治療，爭取一次清甲成功。不可否認(rèn)，由于我院對于非高危DTC患者給予低劑量131I治療剛剛起步，收集的患者病例數(shù)相對較少，對非高危DTC患者清甲劑量的研究有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 劉嬌負(fù)責(zé)研究過程的實施、數(shù)據(jù)的獲取與分析、論文的撰寫；劉保平負(fù)責(zé)研究命題的提出、設(shè)計、論文的審閱；程兵負(fù)責(zé)研究命題的設(shè)計、論文的審閱；常偉負(fù)責(zé)專業(yè)知識問題的解答、論文的修改；李祥周負(fù)責(zé)有關(guān)數(shù)據(jù)的提供、專業(yè)知識的解答。

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Ablation efficacy in non-high-risk differentiated thyroid carcinoma patients with low-dose and high-dose131I

Liu Jiao,Cheng Bing,Chang Wei,Li Xiangzhou,Liu Baoping
Department of Nuclear Medicine,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052, China

Liu Baoping,Email:liubp5000@sina.com

ObjectiveToinvestigatetheefficacy of low-dose（1.11 GBq）and high-dose（3.70GBq）radioactive131I on residual thyroid tissues in patients after a non-high-risk differentiated thyroid carcinoma（DTC）resection.MethodsClinical data of a total of 63 patients with non-high-risk DTC who had experienced131I therapy were analyzed retrospectively.Binary logistic regression was employed to analyze the effects of age,interval from initial resection to initial131I ablation,rate of thyroid iodine uptake for 24 h, serum TSH level,and131I dose on efficacy of thyroid remnant ablation.Out of 63 patients,27 were given low doses while 36 patients were given high doses of131I therapy.Pearson′s chi-square test was used to differentiate the efficacy of low-dose and high-dose131I on residual thyroid tissues.P<0.05 was considered statistically significant.ResultsAmong the 63 non-high-risk DTC patients,46 patients achieved successfulthyroidremnantablation（73.02%,46/63）but17failed（26.98%,17/63）.Binary logistic regression analysis indicated that the ablation dose of131I was the main factor for the efficacy of ablation（Wald=6.42, P=0.011）.Among the 27 patients who had low doses of131I therapy,15 achieved effective thyroid remnant ablation.However,31 patients achieved effective thyroid remnant ablation after high doses of131I therapy among 36 patients.Pearson′s chi-square test revealed that the ablation efficacy in patients with high-dose131I（86.11%,31/36）was higher than those with low-dose131I（55.56%,15/27）（χ2=7.311,P= 0.007）.ConclusionIn clinical practice,high-dose131I on residual thyroid tissues should be considered for patients after non-high-risk DTC resection to improve the efficacy of131I ablation at first dose when the volume of thyroid remnant tissues is low.

Iodine radioisotopes;Differentiated thyroid carcinoma;Radiotherapy dosage;Nonhigh-risk;Thyroid remnant ablation

劉保平，Email：liubp5000@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.06.004

2016-06-29）