全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合

雷義霞

摘要：熟悉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理方法。選取手術(shù)室2014年1月～2015年1月手術(shù)室行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者30例手術(shù)配合及護(hù)理方法。通過認(rèn)真積極的配合恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法，手術(shù)順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)室護(hù)理人員充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)配合，是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的效果。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；手術(shù)室；護(hù)理

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是二十世紀(jì)最成功的骨科手術(shù)之一。全髖關(guān)節(jié)由人工髖臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實踐癥明并發(fā)癥多，現(xiàn)已不用。目前國內(nèi)外均用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強度模量金屬制成的人工股骨頭。人工全髖關(guān)節(jié)的類型和設(shè)計較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設(shè)計。較厚的髖臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼磨擦力小，人工臼穩(wěn)定，局部反應(yīng)小。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥除有人工股骨頭置換的并發(fā)癥外，尚有人工髖臼的松動，脫位及負(fù)重區(qū)的超高分子聚乙烯面磨損后引發(fā)的局部反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者30例，女19例，男11例，年齡65～80歲，平均年齡69歲。其中股骨頸骨折10例。股骨粗隆粉碎性骨折2例，股骨頭無菌性壞死6例。合并高血壓者7例。

1.2方法

1.2.1麻醉方式：全身麻醉；手術(shù)體位：側(cè)臥位。組成3～4人小組，麻醉師站在患者頭部，負(fù)責(zé)觀察患者情況，保護(hù)氣管導(dǎo)管、硬膜外導(dǎo)管，扶托患者頭頸部；其他2～3人分別站在手術(shù)床兩側(cè)，扶托背部、胸腰部及下肢，搬動患者時步調(diào)要一致，將患者脊柱向同一縱軸位轉(zhuǎn)動，避免牽拉或損傷；患者取健側(cè)臥位90°，兩手臂向前伸展放于雙層托手架上，腋下墊一腋墊，距腋窩10cm，約束帶固定雙上肢；頭部下方墊高約20cm后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處；胸背部兩側(cè)各墊一大軟墊，用骨盆固定架固定，防止身體傾斜晃動，兩腿之間墊一軟墊，健側(cè)下肢屈曲60°～70°；胸部手術(shù)患者，胸下墊一軟墊。

1.2.2手術(shù)步驟

1.2.2.1切口與顯露，切口選擇應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑（見髖關(guān)節(jié)顯露途徑）。本文以前外側(cè)切口為例敘述。

1.2.2.2顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。如髖關(guān)節(jié)強直，應(yīng)先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應(yīng)結(jié)合術(shù)前畸形仔細(xì)檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。

1.2.2.3切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。

1.2.2.4清理髖臼，在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經(jīng)，股動、靜脈和股神經(jīng)，為避免損傷，應(yīng)用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當(dāng)切除；如頭臼融合，應(yīng)先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納髖臼后，再適當(dāng)擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應(yīng)注意方向，即外傾40°～50°，閃傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松患者尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應(yīng)用骨水泥充填。

1.2.2.5安放髖臼：術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個強化孔也必須注意充滿。然后把髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調(diào)位器的二臂，根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位；同時，將髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當(dāng)，則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應(yīng)取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。

1.2.2.6股骨頭置換

1.2.2.7縫合：用1∶1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5min后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，關(guān)節(jié)附近放入負(fù)壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。

2 結(jié)果

30例患者安全度過手術(shù)期，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)功能好，對手術(shù)室護(hù)理滿意。

3 討論

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的一般情況及全身狀況，進(jìn)行術(shù)前宣教，了解抗生素的使用情況，囑患者術(shù)前禁食8h，禁水6h，告知患者手術(shù)的方法、適應(yīng)癥、優(yōu)點等。積極耐心的回答患者的疑問，消除患者對手術(shù)的恐懼。手術(shù)前1h器械物品準(zhǔn)備，如電刀、麻醉機、C臂機等。術(shù)前30min將患者接進(jìn)百級手術(shù)間，限制參觀人員，調(diào)節(jié)好溫濕度，盡可能減少術(shù)后感染的機會。

3.2術(shù)中配合

3.2.1巡回護(hù)士配合 術(shù)前30min將患者接進(jìn)百級手術(shù)間，嚴(yán)格三查八對制度，認(rèn)真核對患者的姓名、床號、性別、年齡、住院號、手術(shù)部位、手腕帶等基本情況。建立靜脈通道，保證輸液通暢，嚴(yán)密觀察生命體征，擺放合適體位，協(xié)助麻醉醫(yī)生實施麻醉，調(diào)節(jié)室溫22℃～24℃，注意保暖，預(yù)防低體溫的發(fā)生。麻醉后擺放好手術(shù)體位，采用健側(cè)臥位，身體與手術(shù)床保持90°身體軸線與手術(shù)床平行，以軟墊置于患者胸部下方及兩腿間，使用床側(cè)位架，將患者穩(wěn)固于手術(shù)床上，雙上肢放于托手架上，約束帶固定。連接負(fù)極板、電刀、吸引器等。在術(shù)前、書中、術(shù)后和器械護(hù)士共同清點紗布、縫針等器械。隨時供應(yīng)臺上所需要物品，嚴(yán)密觀察生命體征、出血量、尿量等。監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士無菌操作原則。減少創(chuàng)傷，積極有效應(yīng)對突發(fā)時間的發(fā)生，做好各種記錄。

3.2.2洗手護(hù)士配合 熟悉手術(shù)步驟，熟練配合手術(shù)醫(yī)生，方便及時傳遞手術(shù)器械，嚴(yán)格無菌操作原則，正確使用人工髖關(guān)節(jié)置換器。器械護(hù)士配合要點：①與巡回護(hù)士認(rèn)真清點手術(shù)物品的數(shù)目及器械的完整性.手術(shù)中所用電動工具較多如：電鉆、電鋸、電刀等應(yīng)提前安裝，檢查功能是否完好，并保證術(shù)中使用正常。②協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，切口周圍手術(shù)粘貼巾粘貼好。③遞圓刀22號切開皮膚，依次遞電刀切開、有齒直鉗鉗夾，切除關(guān)節(jié)囊。遞甲狀腺拉鉤、深四爪拉鉤拉開，充分暴露髖關(guān)節(jié)。注意及時傳遞手術(shù)器械及及時擦拭器械上的血液，保持器械的清潔。手術(shù)進(jìn)行到3h，擦拭血跡的器械菌落為8個，不擦拭血跡器械的器械菌落為18個。④準(zhǔn)備臼杯處理髖臼，保持外展45°髖臼角，15°～20°前傾，安裝髓腔擴大器，型號由小到大擴髓腔。⑤高壓脈沖器沖洗血凝塊及碎骨屑，放置假體、屈髖內(nèi)旋和伸直外旋無脫位后再次反復(fù)沖洗并及時吸干?？晌湛p合關(guān)節(jié)囊。置負(fù)壓引流管，清點器械，分層關(guān)閉切口。⑥術(shù)后再次清點用物，協(xié)助醫(yī)生包扎傷口。護(hù)送患者，保持術(shù)肢外展位。

3.3手術(shù)后護(hù)理

3.3.1病情觀察 給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。觀察傷口滲血及負(fù)壓引流是否通暢，引流液的量、性質(zhì)，經(jīng)常擠壓引流管，確保引流的通暢。嚴(yán)格無菌操作，避免引流液逆流，防止引流管脫落，妥善固定。

3.3.2體位的護(hù)理 術(shù)后給予平臥位，患肢保持外展15°～30°中立位，穿“丁”字鞋，防止髖關(guān)節(jié)脫位。準(zhǔn)確的保證患肢外展位，是防止脫位的關(guān)鍵。無論是搬動患者還是護(hù)理操作、協(xié)助排尿排便都要保持外展中立位。

3.3.3疼痛的護(hù)理 手術(shù)后的傷口疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠和休息，從而影響傷口的愈合，同時也可影響功能康復(fù)鍛煉。故應(yīng)積極采取鎮(zhèn)痛措施，如分散患者的注意力，給予止痛泵。

3.3.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 術(shù)后早期并發(fā)癥主要有出血、深靜脈血栓、感染、假體松動、假體脫位。因此，術(shù)后要動態(tài)監(jiān)測患者生命體征的變化及傷口滲血情況，患肢疼痛的性質(zhì)、程度、部位。腫脹程度，傷口局部情況，保持患肢外展中立位，屈髖屈膝不能超過90°，及早向患者宣教預(yù)防并發(fā)癥的重要性，告知具體的注意事項，加強防范意識。

3.4健康宣教

3.4.1術(shù)后6～12h后即可以收縮、舒張的方法鍛煉股四頭肌。

3.4.2可將上身抬高20°～30°，在腘窩下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)保持微屈狀態(tài)。同時可以活動踝關(guān)節(jié)，以防遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)僵硬。

3.4.3 3w內(nèi)忌屈曲、內(nèi)收及外旋，可在兩下肢中間放軟枕，以防止髖關(guān)節(jié)脫位。3w后可下床，適當(dāng)負(fù)重。

3.4.4為預(yù)防肺炎、肺栓塞及血栓性靜脈炎，鼓勵患者利用牽引架上拉手抬起身軀，以促進(jìn)呼吸及血循環(huán)。肺栓塞是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生突然，輕者出現(xiàn)呼吸急促，心律增快，煩躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困難，嚴(yán)重紫紺?；杳?，甚至因呼吸衰竭而突然死亡，因此術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征，意識狀態(tài)和皮膚黏膜情況，必要時早期采取抗凝措施，積極預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞，以免使患者遭受不必要的痛苦和損失。另外注意觀察肢端皮膚顏色，溫度，腫脹情況及有無異常感覺，有無被動牽拉足指痛及時發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象。

3.4.5預(yù)防骶尾部褥瘡，經(jīng)常保持床鋪平整、干燥、清潔、無渣屑。

3.4.6術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位：術(shù)后3w內(nèi)應(yīng)囑告患者不能將兩腿在膝部交叉放置，3個月內(nèi)不能坐小矮凳，不能蹲下，不能爬陡坡。

4 小結(jié)

人工全款關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死，股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)病的有效方法。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的難度較大，與其它手術(shù)相比，有一定的危險性和困難度，手術(shù)過程中要有比較精細(xì)的手術(shù)器械和精湛的手術(shù)技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，血生化監(jiān)測。手術(shù)嚴(yán)格采用無菌操作，器械護(hù)士熟練手術(shù)步驟，主動配合，保證手術(shù)有序進(jìn)行，縮短手術(shù)時間和減少出血量。

通過30例髖關(guān)節(jié)置換患者，手術(shù)室護(hù)士積極做好術(shù)前、書中、術(shù)后的護(hù)理，30例患者順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，且預(yù)后良好，患者滿意度達(dá)100%。

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編輯/趙恒德