黃恒星 漆偉征 張艷 龍德安

[摘要] 目的 對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析研究。 方法 將高脂血癥性胰腺炎患者32 例作為觀察組，非高脂血癥胰腺炎患者38例作為對(duì)照組，對(duì)其臨床特征、生化指標(biāo)等方面的差異進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 觀察組在發(fā)病年齡方面低于對(duì)照組，病程長于對(duì)照組，BMI水平高于對(duì)照組，糖尿病及過量酒精攝入患者所占比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)室檢查方面明顯高于對(duì)照組，而血清淀粉酶（AMS）明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高脂血癥性急性胰腺炎嚴(yán)重性與高脂血癥有相關(guān)性，且發(fā)病不典型，治療上降脂及改善代謝紊亂尤其重要。

[關(guān)鍵詞] 高脂血癥；胰腺炎；甘油三酯；總膽固醇；淀粉酶

[中圖分類號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）09-0037-03

[Abstract] Objective To analyze and study the clinical characteristics of hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods 32 patients with HLAP were selected as the observation group， and another 38 patients without HLAP were selected as the control group. Retrospective analysis and study were performed on the differences of clinical characteristics， biochemical indices and other aspects. Results The disease onset age in the observation group was lower than that in the control group， the course of the disease was longer than the control group， BMI level was higher than the control group， the rates of patients with diabetes and excessive alcohol intake proportion were higher than the control group， the difference was statistical significance （P<0.05）， and the laboratory examination indicators in the observation group， such as TG， TC， AST and CRP， were significantly higher than those in the control group， but AMS was significantly lower than that in the control group. There were significant differences compared between the two groups（P<0.05）. Conclusion The severity of HLAP is positive correlated to hyperlipidemia， and its onset is atypical. Therefore， it is especially important to reduce blood lipid and improve metabolic disorder in the treatment.

[Key words] Hyperlipidemia； Pancreatitis； Glycerol； Total cholesterol； Amylase

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上尤其是消化內(nèi)科及普通外科常見的急腹癥之一，病因常見于膽道疾病、長期飲酒或者嗜灑、暴飲暴食、手術(shù)及應(yīng)激狀態(tài)、高鈣血癥、藥物等，但隨著人們的生活水平的顯著提高，飲食結(jié)構(gòu)的較大改變特別是高脂肪高蛋白飲食的大量攝入，加上生活節(jié)奏明顯加快、工作生活壓力的增大，體育鍛煉的不足，高脂血癥（hyperlipernia，HL）誘發(fā)的急性胰腺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。該病由于其特殊的臨床特點(diǎn)如早期表現(xiàn)不典型、發(fā)展較快、易合并及并發(fā)多種病癥、較高的死亡率，引起了臨床醫(yī)生的高度重視，為患者迅速實(shí)施積極有效的診療措施顯得非常的緊迫和必要[1]。本研究通過回顧性分析2014 年1月～2015年12月本院及協(xié)作醫(yī)院收治的32例高脂血癥性胰腺炎（HLAP）患者的臨床病例資料，分析研究高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)。現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院及協(xié)作醫(yī)院2014年1月～2015年12月收治的32例HLAP患者作為觀察組，同期收治38例非高脂血癥胰腺炎患者作為對(duì)照組，觀察組中男20例，女12例，年齡22～40歲，平均（32.6±4.7）歲；病程（15±4）d。對(duì)照組中男26 例，女12例，年齡24～52歲，平均（37.4±4.9）歲；病程（13±3）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)制定的《中國急性胰腺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。觀察組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除胰腺炎其他病因者；（2）符合以上指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）血TG≥ 11.3 mmol/L；或血TG 介于（5.65～11.3）mmol/L，血清呈乳狀。

1.3 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療如：禁食、胃腸減壓、液體療法、生長抑素抑制胰液分泌、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、防治感染、改善微循環(huán)、芒硝腹部局部外敷、維持水電平衡及對(duì)癥營養(yǎng)支持治療，另外收集患者入院后經(jīng)靜脈血測得各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血脂（TG、TC）[酶法（一步終點(diǎn)比色法）、化學(xué)抽提法——ALBK法]、血淀粉酶（AMS）（酶偶聯(lián)法）、白細(xì)胞（WBC）（流式細(xì)胞儀）、血糖（GLU）[氧化酶法（GOD-POD）法]、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（速率法）、C反應(yīng)蛋白（CRP）（乳膠凝集比濁法）等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有臨床數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床特征比較

從表1可以看出，觀察組發(fā)病年齡低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組病程明顯長于對(duì)照組，BMI水平高于對(duì)照組，糖尿病及過量酒精攝入患者所占比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較

從表2可以看出，觀察組甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）明顯高于對(duì)照組；而觀察組的血清淀粉酶（AMS）明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明高脂血癥性急性胰腺炎與非高脂血癥的胰腺炎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有不同的差異。

3 討論

急性胰腺炎的病因以妊娠、肥胖、高脂飲食、飲酒和遺傳等誘因較為常見。但是近年來高脂血癥，特別是高甘油三酯血癥誘發(fā)急性胰腺炎，由于其病情兇險(xiǎn)，致死率高，引起了臨床上的廣泛重視。國內(nèi)外多項(xiàng)研究亦表明，AP病因中，高脂血癥占1.3%～12.3%[3-6]。HL是導(dǎo)致AP 的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，且TG 的水平高低與胰腺炎的嚴(yán)重程度甚至預(yù)后有著密切關(guān)聯(lián)[7]。

本資料研究結(jié)果顯示，相對(duì)于非高脂血癥胰腺炎，HLAP患者發(fā)病年齡較輕，范嬋娟等研究認(rèn)為HLAP患者以中、青年多見[8]，可能與這類人群有家庭性遺傳因素有關(guān)，如代謝綜合征：體型超重、腹型肥胖、脂肪肝、糖耐量異常或糖尿病等，另外與長期不良飲食習(xí)慣：如暴飲暴食及大量飲酒等有關(guān)。

另外，病程方面，相對(duì)于非高脂血癥胰腺炎，HLAP患者病程也較長，可能與早期淀粉酶正?；蛏卟幻黠@，易漏診或誤診，待癥狀典型或者出現(xiàn)并發(fā)癥，行上腹部影像學(xué)如CT或MRCP等而確診，因此對(duì)臨床上出現(xiàn)可疑急性胰腺炎的患者，應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等，盡快確診，及時(shí)正確診療，可減少誤診漏診率，降低死亡率及住院天數(shù)，改善患者預(yù)后，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

HLAP患者的臨床表現(xiàn)多樣，癥狀一般不典型，就診時(shí)首發(fā)癥狀大多數(shù)僅表現(xiàn)為上腹痛，不向兩側(cè)腰脅部放射，且不伴明顯惡心、嘔吐及腹脹等。

從本資料中分析結(jié)果：可以看出HLAP 有如下特點(diǎn)：（1）有代謝綜合征如超重或肥胖、高血糖、過量飲酒的中青年人群易發(fā)，故以上人群為HLAP的高危發(fā)病人群，臨床上須引起重視。（2）其發(fā)病及嚴(yán)重程度與血TG密切相關(guān)：本資料中觀察組中17例血清呈乳糜狀外觀，13例TG>11.3 mmol/L，2例重癥病例TG>22 mmol/L，TG 水平越高，易發(fā)生AP并迅速發(fā)展成重癥胰腺炎，此研究結(jié)果符合國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[9]。高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①高水平的甘油三酯分解代謝成大量游離脂肪酸，形成酸中毒，引起血液黏稠度增加，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，形成微血栓及毛細(xì)血管膜損害，最終誘發(fā)瀑布式級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，損傷胰腺實(shí)質(zhì)甚至累及其他器官如肝、肺、腎、腦等，目前被認(rèn)為是HLAP的主要發(fā)病機(jī)制；②甘油三酯降低機(jī)體內(nèi)源性自由基清除系統(tǒng)如胰腺內(nèi)超氧化物歧化酶和谷胱甘肽氧化酶等的活性，使酶穩(wěn)定性下降，從而激活磷脂酶A，進(jìn)一步破壞胰腺結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致胰酶釋放；③胰周組織大量脂質(zhì)沉著促進(jìn)了胰腺水腫壞死，加重胰腺炎的損害[10-13]。

觀察組AST水平明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因可能是TG大量分解成游離脂肪酸，釋放各種炎性介質(zhì)引起多臟器損害包括肝臟等，從而引起肝酶學(xué)甚至黃疸指數(shù)升高。觀察組CRP均值明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CRP反映急性時(shí)相炎癥，其水平高低反映胰腺組織的壞死程度，是目前臨床上評(píng)估AP 嚴(yán)重程度最常用及最敏感的檢測手段。本研究發(fā)現(xiàn)，HLAP組患者血糖水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HLAP患者因脂質(zhì)代謝紊亂以及應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素增加和機(jī)體細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗作用等因素致使高血糖。

觀察組患者血AMS正常或升高不明顯（未達(dá)到正常值的3倍），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因是由于TG的明顯升高干擾AMS 的活性，且可能血漿中存在某種非脂類因子[14]，能抑制血AMS 活性從而使血AMS呈不明顯升高甚至正常，因此，在對(duì)具有高脂血癥的患者判斷胰腺炎及其嚴(yán)重程度時(shí)，不能單純依靠血淀粉酶升高檢查。

治療上除按AP的常規(guī)治療外，病因治療為首要措施：積極降脂治療。本研究中觀察組采用低分子肝素和強(qiáng)化胰島素聯(lián)合應(yīng)用，方便、便宜、安全可靠，可及時(shí)阻斷全身炎癥反應(yīng)，刺激LPL活化，加速乳糜降解，降低血TG水平，待患者恢復(fù)飲食后可口服貝特類降脂藥。對(duì)改善癥狀及預(yù)后，降低病死率尤其關(guān)鍵。另外研究顯示，持續(xù)空腹血糖高于10 mmol/L反映了胰腺壞死和預(yù)后不良[15]。故調(diào)控血糖尤其將血糖控制在（7～11）mmol/L 范圍內(nèi)，對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎治療及預(yù)后尤為重要，觀察組根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果給予胰島素皮下注射或小劑量持續(xù)滴入強(qiáng)化胰島素治療，其不但具有降低血糖的作用，而且不易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，且相對(duì)安全，另外可減少酮癥酸中毒及高滲性脫水等并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素強(qiáng)化治療還能改善胰腺及其他臟器的微循環(huán)并迅速降低血脂，抑制血脂的高分解狀態(tài)，防止中性粒細(xì)胞激活和及時(shí)中止炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)控制HLAP的癥狀及病因皆有明顯的療效。

總之，臨床上遇到具有高危因素的人群如糖尿病、脂肪肝，如突然出現(xiàn)上腹痛、惡心嘔吐等癥狀，不能只依賴血淀粉酶檢查來診斷急性胰腺炎，須高度警惕HLAP可能[16]，盡早的確診、病因治療，嚴(yán)格限酒，糾正血糖、血脂等代謝異常、控制體重對(duì)防治HLAP及其并發(fā)癥、降低死亡率、改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。

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（收稿日期：2016-01-28）